2022年心脏疾病的外科治疗课件.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 心脏疾病的外科治疗课件心脏疾病的外科治疗心脏疾病的外科治疗简史简史 1944年 10 月.动脉导管未闭结扎术 吴英恺等 1944年10 月.动脉导管未闭结扎术 吴英恺等 1947年.缩窄性心包炎手术 吴英恺等 1947年.缩窄性心包炎手术 吴英恺等 1954年.二尖瓣闭式分别术 兰锡纯 1954 年.二尖瓣闭式分别术 兰锡纯 1957年.肺动脉瓣狭窄切开 低温、梁其琛 1957年.肺动脉瓣狭窄切开 低温、梁其琛 1958 年.室间膈缺损修补术 体外、苏鸿熙 1958年.室间膈缺损修补术 体外、苏鸿熙 1963年.人工二尖瓣置换术 蔡用之等 19

2、63 年.人工二尖瓣置换术 蔡用之等 至今, 心脏外科技术已全面成孰 , 外科治疗从 至今 , 心脏外科技术已全面成孰 , 外科治疗从心外、心表到心内 , 已涵盖了心脏疾病的大部分心外、心表到心内 , 已涵盖了心脏疾病的大部分领域；领域；心内手术基础心内手术基础.低温低温每降低体温 1, 组织耗氧下降5%;通每降低体温1, 组织耗氧下降 5%;通名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 16 页精选学习资料 - - - - - - - - - 过体表或血液降温 , 以达到削减重要器官 过体表或血液降温 , 以达到削减重要器官 氧耗的目的 , 从而供应阻断心脏血循环 , 氧耗的目的

3、 , 从而供应阻断心脏血循环 , 进行心内手术的机会；进行心内手术的机会；体表降温 . 麻醉以后进行皮肤降温体表降温 . 麻醉以后进行皮肤降温 房缺+结核性毁损肺 房缺+结核性毁损肺 心内手术基本措施 心内手术基本措施 .体外循环体外循环用人工的方法在术中替代心、肺工作, 用人工的方法在术中替代心、肺工作 , 能供应较长时间的心内操作的机会 , 其基 能供应较长时间的心内操作的机会 , 其基 本组成有 : 本组成有 : 1 ；血泵 体外循环机 .滚压式、离心式 1 ；血泵 体 外循环机 .滚压式、离心式 2 ；氧和器 人工肺 .鼓泡式、膜式 2 ；氧和器 人工肺 .鼓泡式、膜式 3；变温器 3

4、 ；变温器 4 ；过滤器 4 ；过滤器体外循环基本组成 体外循环基本组成体外循环一般采纳胸骨正中切口体外循环一般采纳胸骨正中切口右腋下切口, 不动胸骨；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 16 页精选学习资料 - - - - - - - - - 右腋下切口 , 不动胸骨；右前腋下切口 右前腋下切口 二尖瓣置换术 图片经患者书面同意用于教学 二尖瓣置换术 图片经患者书面同意用于教学心内手术基本措 施心内手术基本措施体外循环后的生理变化: 体外循环后的生理变化: 1；代谢性酸中毒 .组织灌注不良、低温 ; 1；代谢性酸中毒 .组织 灌注不良、低温 ; 2 ；低钾血症 .利尿、预

5、充液稀释 ; 2 ；低钾血症 . 利尿、预充液稀释 ; 3；血液破坏 .红细胞破旧、纤维蛋白原和血小板 3；血液破坏 .红细胞破旧、纤维蛋白原和血小板 耗竭、血清蛋白丢失 ; 耗竭、血清蛋白丢失 ; 4；肾功能不全 .肾小管拴塞、低流量灌注等; 4 ；肾功能不全 .肾小管拴塞、低流量灌注等; 5 5 ； ；肺不张、肺水肿肺不张、肺水肿 . . 液体平稳紊乱、肺泡表面活液体平稳紊乱、肺泡表面活性物质耗损；性物质耗损；心内手术的基本措施心内手术的基本措施.体外循环中的常用药物 : 体外循环中的常用药物: 1 ；肝素 .抗凝 .爱护血细胞、预防纤维蛋 1 ；肝素 .抗凝.爱护血细胞、预防纤维蛋 白原

6、耗竭 ; 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 16 页精选学习资料 - - - - - - - - - 白原耗竭 ; 2 ；鱼精蛋白 .中和肝素； 2 ；鱼精蛋白 .中和肝素；心内手术基本措施 心内手术基本措施 .心肌爱护 : 在阻断心脏循环后 , 采纳药物 心肌爱护 : 在阻断心脏循环后 , 采纳药物灌注、低温等方法 , 使心 脏“ 寂静停跳”灌注、低温等方法 , 使心脏“ 寂静停跳”以达到削减心肌代谢、削减耗氧和减轻再 以达到削减心肌代谢、削减耗氧和减轻再 灌注损耗的目的；灌注损耗的目的；.停跳液的组成 : 停跳液的组成 :1 ；钾、镁、利多卡因 心脏麻痹剂 ; 1；钾

7、、镁、利多卡因 心脏麻痹剂 ; 2；略高于正常的渗透压 ; 2；略高于正常的 渗透压 ; 3 ；阴离子清除剂 .甘露醇等 ; 3 ；阴离子清除剂 .甘露醇等 ; ；近年来越来越多地采纳；近年来越来越多地采纳 “ 不停跳 不 停跳” ” 的方法进行心内手术；的方法进行心内手术；先天性心脏 病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗通过手术, 实现心脏畸形的解剖或功能上的矫正通过手术 , 实现心脏畸形的解剖或功能上的矫正 的方法 ; 名师归纳总结 的方法 ; 原就上根治手术的年龄越早对患者越有利; 原就上根治第 4 页,共 16 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - -

8、 手术的年龄越早对患者越有利; 终末期肺动脉高压 Eisenmenger 综合征 提示终末期肺动脉高压 Eisenmenger 综合征 提示肺小动脉硬化、栓塞已不行逆转 , 是先心病的手肺小动脉硬化、栓塞已不行逆转 , 是先心病的手术禁忌证 ; 术禁忌证 ; 在安全的前题下 , 尽可能挑选“ 微创” 的方法 ; 在安全的前题下 , 尽可能挑选“ 微创” 的方法 ; 目前心导管能解决问题的如 :小动脉导管未闭、目前心导管能解决问题的如 小房缺 , 可首选心导管介入治疗；: 小动脉导管未闭、小房缺 , 可首选心导管介入治疗；动脉导管未闭 动脉导管未闭Patent Ductus Arteriosus

9、PDA Patent Ductus ArteriosusPDA 病理生理 : 在降主动脉和左肺动脉起始部的动脉病理生理: 在降主动脉和左肺动脉起始部的动脉 导管诞生 2-3 周后仍未闭合 .左向右分流；导管诞生 2-3 周后仍未闭合 .左向右分流；临床表现 : 大分流的.肺充血、肺高压、左心临床表现 左心: 大分流的 .肺充血、肺高压、衰; 易“ 感冒” 、肺炎；小分流的 .可无症状；衰; 易“ 感冒” 、肺炎；小分流的 .可无症状；胸骨左旁其次肋间 可闻粗糙洪亮的连续性机器样胸骨左旁其次肋间可闻粗糙洪亮的连名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 16 页精选学习资料 - -

10、- - - - - - - 续性机器样杂音；脉压差扩大；四周血管征；杂音；脉压差扩大； 四周血管征； 诊断: 症状、体征、特检 胸片、彩超、心电图 诊断: 症状、体征、特检 胸片、彩超、心电图 鉴别:主动脉窦瘤破裂、室缺并主动脉瓣关闭不鉴别 缺并主动脉瓣关闭不: 主动脉窦瘤破裂、室全、主肺动脉窗 ;PDA是合并症最多的先心病；全、主肺动脉窗 ;PDA是合并症最多的先心病； 动脉导管未闭 PDA 动脉导管未闭 PDA治疗: 治疗: 心导管 .直径小于 0.5cm, 无症状 ,无肺高压 .介入治心导管 .直径小于 治0.5cm, 无症状 , 无肺高压 .介入疗 疗; ; 结扎或切断缝合 .常规方法

11、 ; 结扎或切断缝合 .常规方法 ;应用 应用小切口 小切口或 或胸腔镜 胸腔镜 ; ;. 体外循环下心内直视手术 .年龄大于 16 岁、有严峻肺动脉体外循环下心内直视手术 .年龄大于 16 岁、有严峻肺动脉高压、导管处有钙化、赘生物或假性动脉瘤形成等 , 有可高压、导管处有钙化、赘生物或假性动脉瘤形成等 , 有可能在结扎时破裂或导致栓塞等因素存在时; 能在结扎时破裂或导致栓塞等因素存在时 ; 合并其它心内 合并其它心内畸形需要一并手术时 ; 畸形需要一并手术时 ;PDA合并其它心内畸形一并手术时 , 应先处理 PDA；PDA合并其它心内畸形一并手术时, 应先处理 PDA；动脉导管名师归纳总结

12、 - - - - - - -第 6 页,共 16 页精选学习资料 - - - - - - - - - 未闭 结扎术 动脉导管未闭 结扎术 动 脉 导 管 未 闭 结 扎 术 动 脉 导 管 未 闭 结 扎 术动脉导管未闭动脉导管未闭 在体外循环下直视修补 在体外循环下直视修补 肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄病懂得剖: 肺动脉瓣狭窄、右室漏斗部狭窄、肺病懂得剖 : 肺动脉瓣狭窄、右室漏斗部狭窄、肺 动脉主干狭窄；动脉主干狭窄；病理生理: 右室流出道梗阻 .右心室压力增高 .病理生理 : 右室流出道梗阻 .右心室压力增高 . 肺循环血量削减；肺循环血量削减；临床表现: 胸骨左缘其次肋间喷射样收缩期杂音临

13、床表现 : 胸骨左缘其次肋间喷射样收缩期杂音 伴震颤 来自狭窄部位 ; 严峻时有右心衰 ; 特 伴震颤 来自狭窄部位 ; 严峻时有右心衰 ; 特检可见右室肥厚、肺血削减、彩超可见狭窄程度；检可见右室肥厚、肺血削减、彩超可见狭窄程度；诊断 : 一般无须做心导管 , 凭症状、体征、特检诊断 体征、特检 即可；即可；肺动脉口狭窄 治疗 : 一般无须做心导管 , 凭症状、名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 16 页精选学习资料 - - - - - - - - - 肺动脉口狭窄 治疗 轻症的、只有杂音、没有心脏或肺血的改轻症的、只有杂音、没有心脏或肺血的转变 .观看; 变.观看; 心

14、导管 .单纯的肺动脉瓣膜型狭窄 ; 心导管 .单纯的肺动脉瓣膜型狭窄 口狭窄 , 节约;. 低温下直视切开 .肺动脉瓣低温下直视切开 .肺动脉瓣口狭窄 , 节约费用 , 不宜进行体外循环 的病人 ; 费用 , 不宜进行体外循环的病人 体外循环下直视切开；.肺动脉口狭窄 手术 ; 体外循环下直视切开；肺动脉口狭窄 手术 房间隔缺损房间隔缺损仅指继发孔型缺损, 原发孔型缺损已归类到“ 心仅指继发孔型缺损 , 原发孔型缺损已归类到“ 心 内膜垫缺损” 或“ 房室间隔缺损”；内膜垫缺损” 或“ 房室间隔缺损”；病理生理 : 一般直径较大 , 左向右分流 .肺动脉病理生理 : 一般直径较大 , 左向右分

15、流 .肺动脉 高压 , 右心负荷加重；高压 , 右心负荷加重；临床表现 : 肺充血 ,3 对以前易患肺炎 , 重症 时有临床表现 : 肺充血 ,3 对以前易患肺炎 , 重症时有 右心衰、心律失常 ; 肺动脉瓣区的收缩期杂音轻 右心衰、心律失常 ; 肺动脉瓣区的收缩期杂音轻 柔、无震颤 肺动脉口相对狭窄引起 ,80%病名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 16 页精选学习资料 - - - - - - - - - 柔、无震颤 肺动脉口相对狭窄引起 ,80%病 例心电图有不完全性右束支阻滞 , 彩超见房缺大 例心电图有不完全性右束支阻滞 , 彩超见房缺大 小及右心房、室扩大；小及右

16、心房、室扩大；易合并肺静脉异位, 显现紫绀时应与紫绀型先心易合并肺静脉异位 , 显现紫绀时应与紫绀型先心病鉴别, 困难时可专心导管检查；病鉴别 , 困难时可专心导管检查；房间隔缺损 治疗 房间隔缺损 治疗 .观看: 很小的房缺 卵园孔未闭 , 心脏 观看 : 很小的房缺 卵园孔未闭 , 心脏及肺血无转变；及肺血无转变；.低温直视修补 : 是 50-80 岁月的主要方法；.低温直视修补 : 是 50-80 岁月的主要方法；.体外循环下直视修补是现在的常用方法；.体外循环下直视修补是现在的常用方法；.小切口及胸腔镜帮助；.小切口及胸腔镜帮助；.机器人手术；.机器人手术；.心导管 : 单纯、中心型的

17、小房缺 分型: .心导管 : 单纯、中心型的小房缺 分型: 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 16 页精选学习资料 - - - - - - - - - 中心型、上腔型、下腔型、多孔型 ；中心型、上腔型、下腔型、多孔型 ；房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术房 间 隔 缺 损 修 补房 间 隔 缺 损 修 补室间隔缺损室间隔缺损一般位于室间隔上部；一般位于室间隔上部； 国内外分型方法许多 , 较复杂； 国内外分型方法许多 , 较复杂；. 病理生理 : 左右心室压差较大 , 可形成左向右分病理生理: 左右心室压差较大,可形成左向右分流, 并直接产生杂音和震颤 ; 早期左心室负荷加

18、 流, 并直接产生杂音和震颤 ; 早期左心室负荷加 重、左室大 , 继而肺动脉高压、右室也扩大；重、左室大 , 继而肺动脉高压、右室也扩大；临床表现 : 小分流 可无症状 ; 幼儿期易患肺炎 , 临床表现 : 小分流可无症状 ; 幼儿期易患 肺炎, 大分流显现肺高压较早 大分流显现肺高压较早, 可显现心衰 ; 最终可出 , 可显现心衰 ; 最终可出现 Eisenmenger 综合征；胸骨左缘 2-4 肋间收缩期现 Eisenmenger 综合征；胸骨左缘 杂音 , 多伴有震颤；2-4 肋间收缩期杂音 , 多伴有震颤；诊断 : 留意合并畸形 , 主动脉瓣脱垂、动脉导 管诊断 : 留意合并畸形 ,

19、 主动脉瓣脱垂、动脉导管 未闭、房间隔缺损等；名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 16 页精选学习资料 - - - - - - - - - 未闭、房间隔缺损等；室间隔缺损治疗室间隔缺损治疗.由于有发生心内膜炎的风险 , 主见小分流由于有发生心内膜炎的风险 也手术闭合；, 主见小分流也手术闭合；.反复心衰肺炎应尽早手术；反复心衰肺炎应尽早手术；.体外循环下直视修补；体外循环下直视修补；.大于 10mm的应补片 心包、涤伦片等 ；.大于 10mm的应补片 心包、涤伦片等 ；.矫正合并畸形；.矫正合并畸形；.多数病例可用“ 小切口” 的方法；.多数病例可用“ 小切口” 的方法；

20、室间隔缺损手术 室间隔缺损手术室间隔缺损与传导束 室间隔缺损与传导束主动脉狭窄 主动脉狭窄 Coarctation of Aorta Coarctation of Aorta也称为“ 主动脉弓缩窄”；也称为“ 主动脉弓缩窄” ；一般位于降主动脉起始部的邻近；一般位于降主动脉起始部的邻近；病理生理: 头颈及上肢血压上升 , 降主动脉以远病理生理: 头颈及上肢血压上升 , 降主动脉以远 血压下降、供血不足 ; 严峻时有左心衰、近端高名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 16 页精选学习资料 - - - - - - - - - 血压下降、供血不足 ; 严峻时有左心衰、近端高血压、

21、诱发脑溢血；血压、诱发脑溢血；临床表现 : 血压变化可引起相应的症状 ;左肩胛临床表现 : 血压变化可引起相应的症状 ; 左肩胛旁向下传导的收缩期杂音 旁向下传导的收缩期杂音; 下肢血压低于上肢 ; ; 下肢血压低于上肢 ; 诊断: 一般超声可看到狭窄部位 , 必要时可行心诊断 : 一般超声可看到狭窄部位 , 必要时可行心导管检查；导管检查；主动脉缩窄治疗主动脉缩窄治疗.诊断明确后均应手术治疗；诊断明确后均应手术治疗；.低温或常温下加宽缩窄部位: 低温或常温下加宽缩窄部位: 1 ；契形切除 1 ；契形切除 2 ；切断缝合 2 ；切断缝合 3 ；人工材料补片加宽 牛心包、涤纶片 3 ；人工材料补

22、片加宽 牛心包、涤纶片 4 ；左锁骨下动脉翻转修补 4 ；左锁骨下动脉翻转修补主动脉缩窄手术主动脉缩窄手术主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂Rupture of Aortic Sinus Aneurysm Rupture of Aortic Sinus Aneurysm 弱, 在血流冲击由于主动脉窦部先天性薄名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 16 页精选学习资料 - - - - - - - - - 由于主动脉窦部先天性薄弱, 在血流冲击下向外膨出, 形成瘤样扩张, 以致破裂 ; 下向外膨出 , 形成瘤样扩张 , 以致破裂 ; 多见右冠窦瘤破入右心 室、右心房 , 也有多见右冠

23、窦瘤破入右心室、右心房 , 也有 破向左心房室的 ; 破向左心房室的 ; 半数病人合并室间隔缺损; 半数病人合并室间隔缺损 ; 病例并不少见； 病例并不少见； 病理生理 : 破裂时突然形成主 动脉血向破病理生理 : 破裂时突然形成主动脉血向破 入部位的分流 , 从而产生急性心衰和肺动 入部位的分流 , 从而产生急性心衰和肺动 脉高压；脉高压；主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂临床表现: 临床表现 :1 ；突发心前区痛、气促、快速显现心衰、部分病 1；突发心前区痛、气促、快速显现心衰、部分病例可致死；例可致死； 2；原有室缺者发病过程相对较缓原有室缺者发病过程相对较缓 ; 病情稳固后多数病人仍有右心衰

24、或左心衰 , 并逐步加重；; 病情稳固后多 2；数病人仍有右心衰或左心衰 , 并逐步加重； 3；脉压差扩大 , 舒张压可低到零 ; 杂音类似于动 似于动3；脉压差扩大 , 舒张压可低到零 ; 杂音类名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 16 页精选学习资料 - - - - - - - - - 脉导管未闭 , 但部位略低一点 , 向心尖传导；脉导管未闭 , 但部位略低一点 , 向心尖传导；诊断: 超声可看到窦瘤、破口及分流量 ; 合并的诊断 : 超声可看到窦瘤、破口及分流量 ;合并的室缺不易被看到 , 可在术中探查 ; 室缺不易被看到 , 可在术中探查 ; 主动脉窦瘤破裂治疗

25、主动脉窦瘤破裂治疗窦瘤未破时一般无症状, 不易被发觉；窦瘤未破时一般无症状 , 不易被发觉； . 一旦破裂应在药物治疗的同时积极预备手一旦破裂应在药物治疗的同时积极预备手术 止分流；, 尽快修补窦瘤 , 中术, 尽快修补窦瘤 , 中止分流；在体外循环下修补窦瘤及合并畸形 ,心功在体外循环下修补窦瘤及合并畸形, 心功能可快速得到改善；能可快速得到改善；主动脉窦瘤手术 主动脉窦瘤手术法乐四联症法乐四联症 Tetralogy of Fallot Tetralogy of Fallot是最常见的紫绀型先心病；是最常见的紫绀型先心病；由肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右由肺 动脉口狭窄、室间隔缺损

26、、主动脉骑跨和右 心室肥厚四组畸形组成；名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 16 页精选学习资料 - - - - - - - - - 心室肥厚四组畸形组成；病理生理: 病理生理 : 1；右室流出道狭窄.肺循环血量削减 .右心压力 1 ；右室流出道狭窄 .肺循环血量削减 . 右心压力增高 .静脉淤血；增高 .静脉淤血； 2 ；肺静脉回流削减 .左心室萎缩 .左心功能不 全； 2 ；肺静脉回流削减 .左心室萎缩 .左心功能不全； 3 3 ； ；主动脉骑跨主动脉骑跨 . . 静脉血进入体循环静脉血进入体循环 . .缺氧 缺氧. . 红细 红细胞增多胞增多 . .血液粘滞度加大血

27、液粘滞度加大 . .易形成脑梗； 易形成脑梗；法乐四联症 法乐四联症临床表现 : 临床表现 : 1；缺氧.紫绀.气促.喜蹲踞 减 少回心血量、 1 ；缺氧 .紫绀.气促.喜蹲踞 削减回心血量、削减右向左分流 ; 左心室发育不良 .左心功能 削减右向左分流 ; 左心室发育不良 .左心功能 不全 ; 右室肥厚 .肝大、腹水；不全 ; 右室肥厚 .肝大、腹水； 2 ；杂音是右室流出道狭窄引起的 ,左右心室压力 2 ；杂音是右室流出道狭窄引起的 相等；, 左右心室压力相等； 3 ；血红蛋白 Hb 可达 150-250g/L; 血氧饱和 3 ；血红蛋 白Hb 可达 150-250g/L; 血氧饱和 度下

28、降；度下降； 4 ；肺动脉痉挛时易发生晕阙； 4 ；肺动脉痉挛时易发名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 16 页精选学习资料 - - - - - - - - - 生晕阙；诊断 : 大室缺 +右室流出道狭窄 +紫绀四联症；诊断 : 大室缺 + 右室流出道狭窄 +紫绀四联症； 怀疑合并畸形或不典型时做心导管造 影； 怀疑合并畸形或不典型时做心导管造影；法乐四联症治疗法乐四联症治疗依据医院条件和医生娴熟程度打算手术时机 , 原 依据医院条件和医生娴熟程度打算手术时机 , 原 就上能早做手术应早做；就上能早做手术应早做；手术方法: 手术方法 : 1 ；减状术 : 当病情过于严峻

29、, 估量不能耐受根治 1 ；减状术 : 当病情过于严峻 , 估量不 能耐受根治 术时 , 可先行此手术 ; 将锁骨下动脉与肺动脉进 术时 , 可先行此手术 ; 将锁骨下动脉与肺动脉进 行吻合 , 以增加肺血流量 , 改善氧合；行吻合 , 以增加肺血流量 , 改善氧合； 2 ；根治术 : 在体外循环下 修补大室缺 , 同时将主 2 ；根治术 : 在体外循环下修补大室缺 , 同时将 主 动脉瓣口隔入左心室 ; 疏通右室流出道肥厚肌 动脉瓣口隔入左心室 ; 疏通右室流出道肥厚肌 束; 补片加宽右室流出道和肺动脉；束; 补片加宽右室流出道和肺动脉；名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页,共 16 页