2022年急性上消化道出血诊疗指南.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 急性上消化道出血急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管 等病变引起的出血； 依据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类；在全部 引起急性上消化道出血的病因中,十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位；【临床表现】典型的临床表现为呕血、黑便或血便,常伴失血性四周循环衰竭；1、呕血,上消化道出血的特点性症状；（1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用；出血量小,在胃内停留时间较长,呕 吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短,呕吐物呈鲜红或有 血凝块；（2）有呕血者一般都

2、伴有黑便,通常幽门以上大量出血表现为呕血；2、黑便或便血（1）上、下消化道出血均可表现为黑便；（2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响；通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁 经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时,粪便可呈暗红色甚 至鲜红色,类似下消化道出血；（3）有黑便者不肯定伴有呕血；通常幽门以下出血表现为黑便；假如幽门以下出血量大、出血速度快,血液反流至胃,可兼有呕血；反之,假如幽门以上出血量小、出血速度慢,可 不显现呕血仅见黑便；3、失血性四周循环衰竭（1）出血量大、出血速度快时,可显现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识转变；（2

3、）少数患者就诊时仅有低血容量性四周循环衰竭症状,而无显性呕血或黑便,需留意避 免漏诊；4、其他临床表现（1）贫血和血常规变化：急性大量出血后均有失血性贫血,但在出血早期,血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化；上消化道大量出血25 小时,白细胞计数上升,止血后 23天可复原正常；但肝硬化患者犹如时有脾功能亢进,就白细胞计数可不增高；（2）发热：上消化道大量出血后,多数患者在24 小时内显现低热,连续数日至一星期；发热的缘由可能由于血容量削减、贫血、四周循环衰竭、血分解蛋白的吸取等因素导致体温调 节中枢的功能障碍；1 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 4 页精选学

4、习资料 - - - - - - - - - （3）氮质血症：上消化道大量出血后,由于大量血液分解产物被肠道吸取,引起血尿素氮 浓度增高,称为肠源性氮质血症；常于出血后数小时血尿素氮开头上升,2448小时可达高 峰,34 天后降至正常；如活动性出血已停止,且血容量已基本订正而尿量仍少,就应考虑 由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭；【住院指征】1 经积极治疗仍有活动性出血者；2 病因不明者；3 多次反复出血,需要进一步治疗者【急诊诊治过程】分为三个阶段,分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期；一、紧急治疗期：患者入院 648 小时,治疗目标是掌握急性出血、维护患者生命体征平稳 并

5、针对患者病情做出初步诊断及评估,治疗手段以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药 物联合用药）；二、病因诊断期：入院 48 小时内,急性出血得到掌握,患者血液动力学稳固的情形下,行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗；行体会性诊断、评估和治疗；无法行内镜检查的患者, 可依据情形进1. 初步诊断；患者显现呕血、黑便症状及头晕、面色惨白、心率增快、血压降低等四周循 环衰竭征象,急性上消化道出血的初步诊断可基本成立；需要留意的是,应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血,以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑；对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐

6、血试验；2. 紧急处理（1）严密监测出血征象 记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量； 定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等； 观看意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、四周静脉充盈情形、尿量等,意识障碍和排尿困难者需留置尿管；危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定,老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护；（2）备血、建立静脉通道,大出血和老年患者应建立中心静脉通道,便于快速补液输血；（3）快速补液、输血订正休克 通常主见先输液,存在以下情形考虑输血：收缩压低于90mmHg,或较基础收缩压下降超过 30mmHg；血红蛋白低于70g/L ,红细胞压积

7、低于25%；心率增快,超过120 次/ 分； 病情危重、紧急时,输液、输血同时进行；不宜单独输血而不输液,因急性失血后血液2 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 4 页精选学习资料 - - - - - - - - - 浓缩,此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态；输注库存血较多时,每 600ml 血应静脉补充葡萄糖酸钙 10ml；对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者,尽可能采纳新奇血； 对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿；对于急性大量 出血者,应尽可能施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量； 血容量充分的指征：收缩压90120mmHg；脉搏10

8、0 次/ 分；尿量40ml/h 、血 Na +140mmol/L；神智清晰或好转,无明显脱水貌；（4）药物治疗在明确病因诊断前举荐体会性使用PPI生长抑素抗菌药物（血管活性药物）联合用药,以快速掌握不同病因引起的上消化道出血,尽可能降低严峻并发症发生 率及病死率； 抑酸药物；抑酸药物能提高胃内pH值,既可促进血小板集合和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血,又可治疗消化性溃疡；临床常用 PPI 和 H2受体拮抗剂（ H2RA）；在明确病因前,举荐静脉使用PPI 进行体会性治疗；使用方法：奥美拉唑 80mg静脉推注后, 以 8mg/h输注连续 72 小时；常用的 PPI

9、 针剂仍有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等；常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等； 生长抑素及其类似物,能够削减内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等；临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静 脉曲张出血的治疗,可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率,预防早期再出血的发生；同时,可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）上升,从而提高内镜治疗的胜利率；生长抑素半衰期一般为3 分钟左右,静脉注射后1 分钟内起效, 15 分钟内即可达峰浓度,有利于早期快速掌握急性上消化道出血；使用方法：首剂量250 g 快速静脉滴注（或缓慢推注）

10、后,连续进行 250 g/h 静脉滴注（或泵入）,疗程 5 天；对于高危患者 （Child PughB、C 级或红色征阳性等）,高剂量输注（ 500 g/h ）生长抑素,在改善患者内脏血流淌力学、出血掌握率和存活率方面均优于常规剂量；可依据患者病情多次重复 250 g 冲击剂量快速 静脉滴注,最多可达 3 次； 血管活性药物；在补足液体的前提下,如血压仍不稳固,可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注； 抗菌药物；活动性出血经常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿,预防性使用抗菌药物有助 于止血,并可削减早期再出血及感染,提高存活率；【病情评估】主要包括对患者病情严峻程度、有无活

11、动性出血及出血预后的评估；1、病情严峻程度的评估；病情严峻度与失血量呈正相关,因呕吐与黑便混有胃内容物与粪 便,且部分血液潴留在胃肠道内未排出,故难以依据呕血或黑便量精确判定出血量；如依据 3 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 4 页精选学习资料 - - - - - - - - - 血容量削减导致四周循环的转变来判定失血量,休克指数（心率收缩压）是判定失血量的重要指标；2、是否存在活动性出血的评估；临床上显现以下情形考虑有活动性出血：呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血,四周循环衰竭的表现未见明显改善,或虽临时好转而又再恶化,

12、中心静脉压仍有波动,稍稳固又再下降；红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 连续下降,网织红细胞计数连续增高；补液与尿量足够的情形下,血尿素氮连续或再次增高；胃管抽出物有较多新奇血；【急诊内镜检查】内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查,应尽量在出血后24-48 小时进行； 无法行内镜检查明确诊断的患者, 医生可进行体会性诊断评估及治疗；目前举荐的体会性治疗为质子泵抑制剂（ PPI）生长抑素抗菌药物（血管活性药物）联合用药；【病因诊断】 重视病史及体征； 内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后24-48 小时进行； 内镜检查阴性者,可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描；【留观指征】1、患者有活动性出血；2、患者仍有生命体征不稳固；4 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 4 页