保健食品生产企业卫生许可证申请表.doc
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1、受理编号:受理日期: 年 月 日 保健食品生产企业卫生许可证申 请 表产品名称: 申 请 人(加盖公章): 江西省食品药品监督管理局制填表说明1、本申请表可从江西省食品药品监督管理局网站下载使用。网址:http:/2、本表申报内容须用A4纸打印,字体为宋体小4号字。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改,空格处以“无”字填写。4、申请许可项目及所报资料项目请在相应内打“”(R)。5、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报与受理规定;未按申报要求申报的,将不予受理。申请人名称注册地址邮编生产地址邮编营业执照注册号保健食品GMP证书号经济性质国有民营中外合资外资独资公司类型注册资本职工总数法定代表人
2、联系电话手机企业负责人联系电话手机质量负责人联系电话手机生产负责人联系电话手机联 系 人联系电话手机E-mail传真保健食品品种基本信息品名剂型规格批准文号委托加工是 否保证书本申请表中所填报的内容及所附资料均真实、可靠。如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。法定代表人(签字): 申请人(盖章):年 月 日提供的申报资料(请在所提供资料前的内打): 1、保健食品生产企业卫生许可证申请表; 2、申请报告; 3、法定代表人、企业负责人职务证明和身份证复印件; 4、营业执照复印件或工商行政管理部门出具的名称预先核准通知书; 5、拟生产保健食品的批准证明文件(含附件)、质量
3、标准复印件及包装标签说明书样稿; 6、保健食品GMP证书复印件; 7、生产场所的使用证明复印件; 8、拟生产保健食品的配方、工艺流程图及生产工艺说明; 9、主要生产设备及检验仪器清单; 10、企业卫生管理组织和制度资料、质量保证体系及质量控制相关文件; 11、从业人员名单及健康检查和卫生知识培训合格证明; 12、卫生质量检验机构人员名单等资料。 13、具备检验资质的检验机构出具的连续三批试生产产品检验报告; 14、具备检验资质的检验机构出具的洁净区洁净度(洁净度、压差、温湿度等)检测报告; 15、授权委托书及申报人身份证复印件 16、省食品药品监督管理局认为应该补充的其它相关材料。江西省食品药品监督管理局审批意见审核人员意见: 签 名: 年 月 日集体审核意见: 签 名: 年 月 日处领导复审意见: 签 名: 年 月 日局领导审定意见: 签 名: 年 月 日卫生许可证书编号: 有效期限: 年 月 日至 年 月 日
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