上消化道大量出血护理PPT课件.ppt

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1、上消化道大量出血护理上消化道大量出血护理PPTPPT课课件件提提 纲纲1.1.病例导入病例导入2.2.疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍：（病因、临床：（病因、临床表现、辅助检查、诊断及治疗要点）表现、辅助检查、诊断及治疗要点）3.3.护理计划护理计划4.4.提问与讨论提问与讨论 上上消消化化道道出出血血护理病程：护理病程：2013.7.222013.7.22 入科后至入科后至22日患者未见出血现象，今日停病日患者未见出血现象，今日停病重通知，并停心电监护仪使用。重通知，并停心电监护仪使用。护理病程护理病程6护理病程：护理病程：2013.7.24 患者晚间解黑便量约患者晚间解黑便量约300ml，

2、报告医生，仍给，报告医生，仍给予生理盐水予生理盐水48ml内加施他宁内加施他宁1支以支以8ml/h缓慢泵入，缓慢泵入，另一路给予生理盐水另一路给予生理盐水48ml内加特利加压内加特利加压1mg以以8ml/h缓慢泵入，并指导患者禁食、禁水，绝对卧缓慢泵入，并指导患者禁食、禁水，绝对卧床休息，考虑病情较重，遵医嘱下达病重通知，床休息，考虑病情较重，遵医嘱下达病重通知，晚间血压波动于晚间血压波动于116-123/67-72mmHg之间。之间。护理病程护理病程7护理病程：护理病程：2013.7.252013.7.25 患者夜间于患者夜间于3：00解暗红色血便约解暗红色血便约200ml。仍给予生理。仍给

3、予生理盐水盐水48ml内加施他宁内加施他宁1支以支以8ml/h缓慢泵入，另一路给予生缓慢泵入，另一路给予生理盐水理盐水48ml内加特利加压内加特利加压1mg以以8ml/h缓慢泵入，仍给予缓慢泵入，仍给予中心吸氧，心电监护，夜间血压波动于中心吸氧，心电监护，夜间血压波动于118-140/76-90mmHg之间。之间。2013.7.262013.7.26 患者晚间解多次黄绿色大便，每次量约为患者晚间解多次黄绿色大便，每次量约为20ml。家属。家属代述：患者乏力。报告医生，仍遵医嘱仍给予止血、抑酸代述：患者乏力。报告医生，仍遵医嘱仍给予止血、抑酸等治疗。指导其注意肛周清洁、绝对卧床休息。心电监护等治

4、疗。指导其注意肛周清洁、绝对卧床休息。心电监护示：晚间血压波动于示：晚间血压波动于121-143/70-84mmHg之间。之间。护理病程护理病程8护理病程：护理病程：2013.7.292013.7.29 26 26日至今未见出血现象日至今未见出血现象,停病重通知停病重通知,续遵嘱予续遵嘱予止血、补液、制酸、保肝止血、补液、制酸、保肝等治疗，密切观察病情变等治疗，密切观察病情变化。化。一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程9二、疾病相关知识介绍二、疾病相关知识介绍10上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起

5、的出血，食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。11上消化道大量出血上消化道大量出血是指在数小时内失血量是指在数小时内失血量超出超出1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%，其临床主要表，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达达8-13.7%8-13.7%

6、。12（一）病因：（一）病因：1 1、胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡 2 2、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎 3 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4 4、胃癌、胃癌 5 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。13（二）临床表现：（二）临床表现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3

7、3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表性表现2、均有黑、均有黑粪，但不一定有，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3、呕血多、呕血多为咖啡色或棕褐咖啡色或棕褐色，量大可色，量大可为鲜红色或伴色或伴血凝血凝块4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相他原因引起的黑便相鉴别别14呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁胃酸胃酸肠内硫化物肠内硫化物 注意：出血后常有便意，注

8、意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。（二）临床表现：（二）临床表现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的要的临床表床表现2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3、表、表现：头晕、心悸、乏、心悸、乏力、出汗、口渴、力、出汗、口渴、晕厥、厥、脉搏脉搏细速、血速、血压下降，收下降，收缩压在在80mmHg以下，以下，严重者呈休克状重者呈休克状态4、老年人死亡率高、老年人死亡率高17（二）临床表现：（二）临床表现：1 1、呕血

9、、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1、可分、可分肠源性、源性、肾前性、前性、肾性氮性氮质血症血症2、出血后数小、出血后数小时血尿素氮血尿素氮开始上升，开始上升，2448小小时达达高峰，高峰，34天后恢复正常。天后恢复正常。3、在、在补足血容量的情况下，足血容量的情况下，如血尿素氮持如血尿素氮持续升高，升高，提提示有示有继续出血或出血未停出血或出血未停止。止。18（二）临床表现：（二）临床表现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热

10、发热 5 5、血象血象1、大量出血后，、大量出血后，24小小时内内常出常出现低低热，一般不超，一般不超过38，可持，可持续35天；天；2、机制：循、机制：循环血量减少、血量减少、周周围循循环衰竭，致体温衰竭，致体温调节中枢功能障碍；中枢功能障碍；贫血、血、基基础代代谢增高；增高；3、若、若发热超超过39，持，持续7天以上，天以上，应考考虑有并有并发症症存在。存在。19（二）临床表现：（二）临床表现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1、失血性、失血性贫血；血；2、出血、出血34小小时以上才出以

11、上才出现贫血；血；3、出血、出血24小小时内网内网织红细胞即升高，如持胞即升高，如持续升高，升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4、出血后、出血后25小小时，白，白细胞可达胞可达1020109/L，血止后血止后23天恢复正常；天恢复正常；20（三）辅助检查（三）辅助检查1、实验室检查、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。观察有无活动性出血，判断治疗效果。2、内镜检查、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜内进行急诊

12、内镜检查。检查。3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。数天后进行为宜。21诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?（四）诊断要点：（四）诊断要点：22上消化道出血的上消化道出血的确立诊断：确立诊断：1、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现；2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。4、咯血与呕血的鉴别诊断；5、排除进食引起的黑粪动

13、物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等。23失血量估计24失血量估计25出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止26出血的病因诊断1、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查推荐急

14、诊胃镜检查(24-(24-48hr)48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查27n黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；n反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；n剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症n厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌n寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 出血的病因诊断28 （五）治疗要点：（五）治疗要点：1 1、一般急救措施、一般急救措施2 2、补充血容量、补充血容量3 3、止、止 血血4 4、治疗并发症、治疗并发症5

15、5、治疗原发病、治疗原发病291、一般急救措施、一般急救措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5 5、严密监测：、严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。30立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP9

16、0 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）（3 3）Hb70g/LHb70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。2 2、补充血容量、补充血容量放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。311 1）药物治物治疗2 2）内）内镜直直视下治下治疗3 3）手）手术及介入治及介入治疗4 4）三腔气囊管）三腔气囊管压迫止血迫止血3、止血、止血 32止血药物一、常规止血药一、常规止血药1 1、维生素、维生素K K1 1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质2 2、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注

17、入。3 3、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4 4、止血敏、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5 5、止血芳酸、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；33止血药物二、抑酸药二、抑酸药1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2 2、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑34止血药物三、三、降门脉压药1 1、血管收缩药、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2 2、血管扩张药、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3

18、3、生长抑素、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4 4、心得安、心得安（心率减慢25）35三腔二囊管的应用36内镜治疗内镜治疗硬化剂注射硬化剂注射皮圈套扎皮圈套扎硬化剂注射硬化剂注射+皮圈套皮圈套扎扎优点优点:止血确实止血确实可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定37外科治疗外科治疗外科手术外科手术o适应症适应症:内科治疗无效内科治疗无效o应尽量避免应尽量避免38三、

19、护理计划三、护理计划39主要护理诊断：主要护理诊断：n体液不足体液不足 与消化道大出血有关。与消化道大出血有关。n活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。与失血性周围循环衰竭有关。n有受伤的危险有受伤的危险 与与误误吸吸、窒窒息息、创创伤伤与与血血液液反反流流入入气管或三腔气囊管压迫气道有关。气管或三腔气囊管压迫气道有关。n组织灌注量改变组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关与出血导致血容量减少有关n心输出量减少心输出量减少 同上同上n知识缺乏知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识。缺乏有关病因和防治的知识。n恐惧恐惧 与健康受到威胁有关。与健康受到威胁有关。40体液不足体液不足 与上消化

20、道出血有关与上消化道出血有关目标目标n病人生命体征正常，没有脱水征。病人生命体征正常，没有脱水征。n 无继续出血的征象。无继续出血的征象。41护理措施护理措施n休息和体位休息和体位n治疗护理治疗护理n心理护理心理护理n密切观察病情变化密切观察病情变化n三（四）腔气囊管护理三（四）腔气囊管护理n饮食护理饮食护理42休息与体位休息与体位n大大出出血血时时病病人人绝绝对对卧卧床床休休息息，平平卧卧位位，将将下下肢肢略略抬抬高高，以以保保证证脑脑部部供供血血。保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅；呕呕血血时时头头偏偏向向一一侧侧，避避免免误吸。必要时给予吸氧。误吸。必要时给予吸氧。43治疗护理治疗护理 n建建

21、立立静静脉脉通通道道，立立即即配配血血。配配合合医医生生及及时时补补充充血容量及各种止血治疗。血容量及各种止血治疗。n输输液液开开始始宜宜快快，必必要要时时测测定定中中心心静静脉脉压压避避免免因因输输液液、输输血血过过多多、过过快快而而引引起起急急性性肺肺水水肿肿，对对老年患者尤应注意。老年患者尤应注意。n血血管管加加压压素素可可引引起起高高血血压压、心心律律失失常常或或心心肌肌缺缺血，故滴注速度宜缓慢。血，故滴注速度宜缓慢。n对对肝肝病病患患者者忌忌用用吗吗啡啡、巴巴比比妥妥类类药药物物。观观察察治治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。44心理护理

22、心理护理n抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。n解释各项检查、治疗措施。解释各项检查、治疗措施。n经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。n关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。n说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。以减轻他们的疑虑。45密切观察病情变化密切观察病情变化n根根据据病病情情一一般般每每30 min至至1h测测量量生生命命体体征征一一次次，准准确确记记录录出出入入量量，应应

23、保保持持每每小小时时尿尿量量30m1。定定期期复复查查血血象象，监监测测血血尿尿素素氮氮及及血血清清电电解解质质的的变变化化，以以了了解解出出血血是是否否停停止。必要时进行心电监护。止。必要时进行心电监护。46饮食护理饮食护理n食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血、急急性性大大出出血血伴伴恶恶心、呕吐者应禁食。心、呕吐者应禁食。n少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。n出出血血停停止止后后渐渐改改为为营营养养丰丰富富、易易消消化化、无无刺刺激激性性半半流流质质、软软食食，开开始始少少量量多多餐餐，后后改改为为正正常常饮食。饮食。n食食管管胃胃底

24、底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血的的患患者者，止止血血后后1-2天天渐渐进进高高热热量量、高高维维生生素素流流质质。限限钠钠和和蛋蛋白白质质摄摄入入，避避免免粗粗糙糙、坚坚硬硬、刺刺激激性性食食物物，应应细细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。47活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关目标目标 n病病人人能能叙叙述述获获得得足足够够休休息息，及及保保证证安安全全的要点。的要点。n逐渐增加活动耐力。逐渐增加活动耐力。48护理措施护理措施n休息休息n安全安全n生活护理生活护理49休息休息n 精精神神上上的的安安静静和和减减少少身

25、身体体活活动动有有利利于于减减少少出出血血。少少量量出出血血者者应应卧卧床床休休息息，大大出出血血者者绝对卧床休息。绝对卧床休息。50安全安全n轻轻症症患患者者可可起起身身稍稍活活动动，可可上上厕厕所所大大小小便便；但应注意活动性出血。但应注意活动性出血。n患患者者常常在在排排便便时时或或便便后后起起立立时时晕晕厥厥。故故应应嘱嘱患患者者：坐坐起起、站站起起时时动动作作缓缓慢慢；出出现现头头晕晕、心心慌慌、出出汗汗时时立立即即卧卧床床休休息息并并告告知知护护士士；必必要要时时由由护护士士陪陪同同入入厕厕或或暂暂时时改改为为在在床上排泄。床上排泄。n重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。重症患者应

26、多巡视，并用床栏加以保护。51生活护理生活护理n限限制制活活动动期期间间，协协助助患患者者完完成成个个人人日日常常生生活活活活动动，如如进进食食、口口腔腔清清洁洁、皮皮肤肤清清洁洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。排泄，勿使患者用力而引致再次出血。n呕吐后应及时漱口。呕吐后应及时漱口。n卧卧床床者者特特别别是是老老年年人人和和重重症症患患者者注注意意预预防防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。52有受伤的危险有受伤的危险 误吸、窒息、创伤与呕出血液反流误吸、窒息、创伤与呕出血液反流入气管或三入气管或三(四四)腔气囊管压迫气管、食管胃腔气囊管压迫气管、食管胃

27、底部受压过久有关底部受压过久有关 目标目标 n 保持病人呼吸道通畅。保持病人呼吸道通畅。n无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤。无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤。53护理措施护理措施n呕呕吐吐时时 协协助助患患者者将将头头侧侧向向一一边边，防防止止窒窒息息或或误吸。误吸。n留置三留置三(四）腔气囊管期间四）腔气囊管期间 I.定定时时测测量量气气囊囊内内压压力力，12-24小小时时放放松松牵牵引引，放放气数分钟。气数分钟。II.定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防误吸。定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防误吸。III.密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。IV.防止烦躁或神志不清的患者

28、试图拔管。防止烦躁或神志不清的患者试图拔管。V.床旁置备用品，以便紧急换管。床旁置备用品，以便紧急换管。54健健 康康 教教 育育n帮帮助助病病人人和和家家属属掌掌握握有有关关疾疾病病的的病病因因和和诱诱因因、预预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。防、治疗知识，以减少再度出血的危险。n 饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。n 注注意意生生活活起起居居要要有有规规律律；劳劳逸逸结结合合，保保持持乐乐观观情情绪绪，保保证证身身心心休休息息。应应戒戒烟烟、戒戒酒酒，应应在在医医生生指指导导下下用用药药，勿勿自自我我处处方方；避避免免长长期期精精神神紧紧张张，过过度劳累。度劳累。n 患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。55四、讨论与提问一、上消化道大量出血的急救护理措施？一、上消化道大量出血的急救护理措施？二、如何观察和预防再出血？二、如何观察和预防再出血？互互动空空间结束！结束！