临床机械通气技术1.ppt

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1、临床机械通气技术临床机械通气技术1 1应用指征l （1）肺部疾病：）肺部疾病：COPD、ARDS、支、支气管哮喘、间质性疾病、肺栓塞等。气管哮喘、间质性疾病、肺栓塞等。l （2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭。意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭。l （3）胸部外伤或胸部手术后。）胸部外伤或胸部手术后。l （4）严重的胸部疾患或呼吸肌无力。）严重的胸部疾患或呼吸肌无力。l（5 5）心肺复苏）心肺复苏l2.对呼吸动力学的影响：机械通气的主要目的是克服呼吸机管路和呼吸系统的阻力，把一定潮气量的气源按一定频率送入肺内。l（1）压力指标：吸气

2、峰压、平台压、呼吸末正压。l（2）气道阻力：人工气道使气道阻力增加，大小与人工气道的管径有关。（3）顺应性：正压通气通过减轻肺水肿和增加肺表面活性物质的生成，使肺顺应性改善。气道压过高，肺泡过度扩张和肺表面活性物质的减少，使肺顺应性降低。l3.对肺气流和通气/血流比值（V/Q）的影响l（1）改善低氧和CO2储留，缓解肺血管痉挛，降低死腔通气，V/Q改善。l（2）肺泡压过高，肺血管受压，肺血流减少；胸内压增加使回心血量减少，心输出量降低，进一步使V/Q比例增加，死腔通气增加。l（3）当自主呼吸参入正压通气时，由于自主呼吸时胸内压为负压有利于血液回流及改善血流分布，从而改善V/Q。l4.对弥散功能

3、的影响弥散功能与膜弥散能力、肺血管床容积和气体与血红蛋白的结合速率有关。正压通气通过减轻肺水肿和增加功能残气量使膜弥散能力增加，但回心血量减少，使肺血管床容积下降，弥散降低。（二）对循环系统的影响 （心肺交互作用）l正压通气通过对肺容积、胸内压和呼吸功耗的影响而影响循环系统的功能。l1肺容积变化对循环系统的影响l（1）自主神经系统：肺扩张反射性地引起副交感兴奋，心率和血压下降。l（2）肺血管阻力：肺容积增加一方面使肺泡周围的肺泡血管受压，阻力增加；另一方面，受间质压力影响的肺泡外血管在肺容积增加时，由于间质弹性回缩力增加，间质压降低，其阻力下降。但肺容积增加总的净效应是使肺血管阻力增加。肺容积

4、降低时，由于肺弹性回缩力下降，肺泡外血管阻力增加，同时使终末气道趋于陷闭，产生低氧性肺血管收缩，肺血管阻力进一步增加。在ARDS和肺间质纤维化患者加用PEEP,使功能残气量增加，在一定程度上可降低肺血管阻力。（3）对心包腔的挤压：类似心包填塞，使回心血量减少，心输出量降低。严重时冠脉受压，心肌供血减少，心功能受损。l2胸内压的变化对循环系统的影响l自主呼吸使胸内压更负血液回流右心室（RV）前负荷心输出量；同时，心脏的收缩压受阻左室（LV）后负荷心输出量。后一种效应在一般情况下寻血流动力学影响不明显，但在胸内压显著降低时（如急性气道阻塞），后负荷和前负荷的增加可诱发急性肺水肿。l正压通气使胸内压

5、增加，对循系统的影响与自主呼吸相反。l对于健康心脏，心输出量主要与前负荷有关，对后负荷的变化相对不敏感，因而在正压通气时心输出量下降。在心功能不全者，对前负荷相对不敏感，主要与后负荷有关，故正压通气可在一定程度上使心输出量增加。3呼吸功耗l自主呼吸的呼吸功耗越大，心脏负担越大。在危重病患者，由于缺血、感染等的影响，心功能常受损，在心输出量不足以代偿呼吸功耗的增加是时，往往会发生呼吸肌疲劳和呼吸衰竭。正压通气可完全或部分替代自主呼吸，使呼吸功耗降低，从而减轻心脏的负担。l（三）对其他脏器功能的影响l1消化系统正压通气时胃肠道血液灌注和回流受阻，PH降低，上皮细胞受损，加之正压通气本身也可作为一种

6、应激性刺激使胃肠道功能受损，故上机患者并发上消化道出血（6%-30%）。l正压通气时肝脏血液灌注和回流受阻，肝功能受损，胆汁分泌亦受一定影响。l2肾脏由于正压通气时回心血量和心输出量减少，使肾脏灌注不良，并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），同时抗利尿激素（ADH）分泌增加，从而导致水钠潴留.而缺氧和CO2潴留的改善又有利于肾功能的恢复。l3中枢神经系统PaCO2降低使脑血流减少，颅内压随之降低。但同时也使颅内静脉回流障碍，颅内压升高。l总之，正压通气对机体的影响是双向的和全身性的，在实施正压通气时，既要权衡利弊，把握信矛盾的主要方面，又要着眼全身，注意对各脏器功能进行监测，以随时调

7、整通气模式和有关参数操作方法l一呼吸机与患者的连接l1鼻面罩用于无创通气l2气管插管经口插管经鼻插管l3气管切开适应征（1）长期行机械通气者。（2）已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管分泌物者。（3）头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者。（4）解剖死腔占潮气量比较大的患者，如单侧肺。l二呼吸机参数的调节l（一）潮气量：应略大于自主呼吸的嘲气量，一般按6-15ml/kg体重计。COPD患者通常设在低限，可近按8-10ml/kg体重；ARDS、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12-15ml/kg体重。l（二）吸气/呼气时间：阻塞性通气障碍时吸；呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率。限制性通气障碍时吸

8、：呼为1：1.5，配合较快频率。应用呼吸机时一般呼吸频率为16-20次/分。l（三）通气压力：受肺顺应性和潮气量的影响。肺内轻度病变时需1.47-1.96（15-20cmH20）压力，中、重度病变需1.96-2.45Kpa（20-25cmH20）压力。l（四）给氧浓度：吸入氧浓度可分为低浓度（60%02）适用于CO中毒、心原性休克，ARDS，吸入高浓度氧不应超过2-3天。l（五）同步触发的灵敏度：一般设置于-1-3H2O。l通气方式l（一）辅助通气（AV）：在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制，吸气的深度由呼吸机控制。l（二）控制通气（CV）：患者的呼吸完全由

9、呼吸机控制，患者的自主呼吸被有效抑制。适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。l1容量控制：l2压力控制l（三）辅助控制通气：是将AV与CV的特点结合应用，通气一般靠患者触发，但以CV的预计频率作为备用l（四）呼气末正压通气（PEEP）：呼吸机在吸气时将气体压入肺脏，而在吸气末使其处于预定正压水平。一般呼气末正压要设置为0。490。98Kpa，适用于肺顺应性差的患者，如ARDS、肺水肿等。l（五）持续气道正压通气（CPAP）：此种呼吸方式是在患者自主呼吸的基础上，呼吸机在吸、呼相均给与一定正压，把呼吸基线提高到一定正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，或为撤离呼吸机的过渡措施等。

10、l（六）间歇指令通气（IMV）：同步间歇指令通气（SIMV）：是在自主呼吸的过程中，呼吸机按照指令定时间，间歇的向病人提供预定量的气体，间歇期让病人自由呼吸，称IMV。如指令通气与自主呼吸完全同步称SIMV。呼吸机的频率一般为210次/分。优点是保证通气量，又有利于呼吸机的锻炼，用于撤离呼吸机的过渡措施。l（七）压力支持通气（PSV）：是在患者吸气时，通气机提供一恒定的气道压力，以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏。故又称吸气压力支持（IPS）。是目前最常用的通气模式，也可作为撤机技术应用。缺点是没有自主呼吸就不能触发，呼吸机即不能提供通气支持，故中枢驱动受抑制或不稳定的患者不宜应用PSV。l（八）双

11、水平气道内正压（BIPAP）:其通气原理是病人在不同高低的正压水平自主呼吸，实际上可认为是压力支持加CPAP，同时也可以加上PEEP用做压力控制通气。如果是带有病人自己触发的气道内高正压时，可形成同步的压力控制通气加PEEP。主要适用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。亦可用面罩将病人与BIPAP机连接，对一些只需短时间进行呼吸支持者，既方便又有效。l（九）反比通气（IRV）：正常呼吸周期，吸气时间（Ti）或等于TE，Ti/TE1(通常2：14：1)即称为IRV，目前常用的是压力控制的反比通气（PC-IRV）。其特点是：增加肺的功能残气量，有利于肺内气体交换；Ti延长，使吸气峰压降低，可防止气压伤；T

12、E缩短，气道产生类似于PEEP作用。缺点是：与自主呼吸难以同步，需用麻醉剂或肌肉松弛剂。IRV主要用于ARDS或严重哮喘，气道峰压过高或外加PEEP过高，氧合仍不理想者。使用呼吸机的监护和护理ll（一）密切临床关察：包括神志、呼吸、心率、血压、皮肤色泽、肺部体征。l（二）血气监测：使用呼吸机前及全过程的动态监测。l（三）观察呼吸机运转情况。l（四）通气力学监测：包括潮气量、每分钟通气量、气道峰压、平台压、呼气末压、平均压、气道阻力、吸/呼比值。l（五）呼吸道的湿化及分泌物排出：包括雾化吸入、气管滴入、吸痰、翻身、拍背，以保持气道通畅。l（六）气管插管或气管切开的护理：注意气囊有无漏气，在保证不

13、漏气的前提下，尽可能降低冲气压力，并需每4小时将气囊放气5分钟。l（七）呼吸机及其管道的定时清洁、消毒。病室通风、消毒。l呼吸机的撤离l（一）撤离呼吸机的条件：l1、一般情况好转，神志恢复、呼吸、咳嗽、咳痰能力恢复，肺部感染基本控制。l2、呼吸次数6.6Kpa(50mmhg),PaCO2无明显升高，PH基本正常。l4、肺功能：肺活量达15ml/kg以上，最大吸气压-1.96Kpa(-20cmH2O).l（二）撤离方法：l1、做好思想工作。l2、利用SIMV等装置进行自主呼吸锻炼，逐步停用呼吸机。l3、在没有SIMV等装置时可逐渐减少使用呼吸机的时间，最后完全停用。l使用呼吸机的合并症l（一）气道并发症：气管溃疡、坏死、出血等。l（二）压力损伤：气胸、纵隔气肿、肺间质气肿、皮下气肿等。l（三）通气过度：每分通气量过大可导致呼吸性碱中毒。l（四）心输出量下降与低血压。l（五）支气管、肺感染。l（六）肺不张。l其他尚可引起胃肠充气，肝、肾瘀血等。结束结束