最新如何合理切除胰腺癌教学课件.ppt

《最新如何合理切除胰腺癌教学课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新如何合理切除胰腺癌教学课件.ppt（30页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌D D一一.传统的传统的Whipple术效果不佳术效果不佳D D二二.扩大手术的理论基础扩大手术的理论基础D D三三.根治术的探索根治术的探索D D四四.开展根治性手术而努力开展根治性手术而努力 沿神经束扩散是胰腺癌转移的沿神经束扩散是胰腺癌转移的 一大特点一大特点 神经束膜神经束膜-束间隙束间隙-到膜外到膜外.多见于肠系膜上动脉并行的神经丛多见于肠系膜上动脉并行的神经丛-腹主动脉周围腹主动脉周围-腹膜后浸润腹膜后浸润.廓清后腹膜血管周围神经丛和淋巴廓清后腹膜血管周围神经丛和淋巴结结-是目前的一个热点是目前的一个热点 北京协和医院资料北京协和医院资料 (19

2、85)kk 淋巴结转移淋巴结转移 64例中例中-40例例 (68.7%)其中胰头后占其中胰头后占91%kk 肿瘤残留肿瘤残留 64例中例中-22例例(34%)22中有胰钩部残留中有胰钩部残留17(77%),有胰切面残留有胰切面残留2例例 有肿瘤残留生存期最长有肿瘤残留生存期最长 15个月个月 1993年年Willett 等对切除标本进行仔细等对切除标本进行仔细的复查，发现的复查，发现51的病人标本切缘（包的病人标本切缘（包括括38的胰周软组织）呈阳性。有肿瘤的胰周软组织）呈阳性。有肿瘤残留的术后生存一般不超过残留的术后生存一般不超过1年半。年半。虽然手术时未发现，然隐慝的肿瘤虽然手术时未发现，

3、然隐慝的肿瘤在尸检时可检查到其在尸检时可检查到其发生率很高发生率很高，腹膜，腹膜后可达后可达58，肝内的也很高。因此，主，肝内的也很高。因此，主张扩大切除的范围。张扩大切除的范围。三三,扩大手术切除范围扩大手术切除范围的历史的历史 (探索探索)胰头十二指肠切除胰头十二指肠切除(Whipple)术术 扩大的胰十二指肠切除术扩大的胰十二指肠切除术 全胰切除术全胰切除术(1954 Rose)区域性胰切除术区域性胰切除术(1973 Fortner)经双侧腹膜后入路的根治术经双侧腹膜后入路的根治术 (1977 永川永川)扩大的胰十二指肠切除术扩大的胰十二指肠切除术 在在Whipple术基础上多年逐渐发展

4、起来术基础上多年逐渐发展起来,目的是清除胰周的脂肪目的是清除胰周的脂肪,神经和血管神经和血管.目前基本已发展成与目前基本已发展成与Fortner O型相似型相似.大多数取得较好手术效果的多为这术式大多数取得较好手术效果的多为这术式.现为很多学者认同和现为很多学者认同和较普遍应用较普遍应用.Trede报导他们的报导他们的98例肿瘤例肿瘤未切净未切净或有镜下或有镜下肿瘤残存的病例肿瘤残存的病例,平均存活只有平均存活只有10个月个月,而而153例例外观上肿瘤完全切除外观上肿瘤完全切除的病例其五年生存可达的病例其五年生存可达30%。曾天定报导的对曾天定报导的对30例例2、3期胰头癌行包括部分门期胰头癌

5、行包括部分门静脉切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，静脉切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并且提高了五年生存率。随访的并且提高了五年生存率。随访的27例中，例中，12例死例死亡，平均生存期为亡，平均生存期为18.6个月，存活的个月，存活的15例中已有例中已有3 例生存五年以上。例生存五年以上。全胰切除术全胰切除术 优点优点：较彻底清除肿瘤较彻底清除肿瘤,解决胰切缘解决胰切缘癌残留及多中心灶癌残留及多中心灶,无需行胰空肠吻合无需行胰空肠吻合.缺点缺点：胰内外分泌丧失胰内外分泌丧失,终身终身需用胰需用胰岛索和胰酶岛索和胰酶,脆性糖尿病脆性糖尿病,生活质量差生活质量差.Brooks 1

6、983年年 248例例 手术死亡率手术死亡率-13%一年生存率一年生存率-43%三年生存率三年生存率-20%五年生存率五年生存率-11%近年来美国各大医疗中心的手术死亡率近年来美国各大医疗中心的手术死亡率已明显下降已明显下降-2%,并发症并发症-20%.k适合於适合於、期病例期病例(48例的五年例的五年存活率达到存活率达到21%),对对、期病例期病例无论何种术式生存时间无差异无论何种术式生存时间无差异.kLongmire 利大於弊利大於弊,很好术式很好术式.有效的一种术式有效的一种术式,根据具体情况慎根据具体情况慎重选择积极应用重选择积极应用.区域性胰切除术区域性胰切除术kk“O”型型 1、肝

7、总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结。、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结。2、肝总、肝总A,腹腔腹腔A,肠系膜上肠系膜上A周围软组织及淋巴结。周围软组织及淋巴结。3、切除十二指肠、切除十二指肠,远端远端1/2胃及胃及15cm左右空肠。左右空肠。4、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织。、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织。5、部分后腹膜切除、部分后腹膜切除,包括腹主动脉旁淋巴结。包括腹主动脉旁淋巴结。k “”型型 如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉壁修补，或一段门静脉部切除一部分静脉壁修补，或一段门静脉后复。后复。k “”型型 切除

8、肝总动脉、或腹腔动脉、或肠系膜切除肝总动脉、或腹腔动脉、或肠系膜上动脉后进行血管重建或移植上动脉后进行血管重建或移植。kk1984 Fortner 36Fortner 36例例例例 (29 (29例例例例6cm)6cm)死亡死亡死亡死亡9 9例例例例(26%),(26%),生存期生存期生存期生存期6-536-53月月月月(15),(15),提高提高提高提高 了切除率了切除率了切除率了切除率-32%.-32%.kk1992 宫崎宫崎宫崎宫崎 44 44例存活者例存活者例存活者例存活者 五年累计生存率达五年累计生存率达五年累计生存率达五年累计生存率达23.9%.23.9%.、期有效期有效,、期无效

9、期无效.kk1994 土屋土屋 66例例、期病例期病例 生存率：一年生存率：一年43.3%、二年为、二年为9.0%五年为五年为 4.5%kk40%左右左右的病例门静脉或肠系膜上静的病例门静脉或肠系膜上静脉有肿瘤累及脉有肿瘤累及(北京协和医院资料北京协和医院资料).kk 大血管受侵大血管受侵“”型手术只能提高型手术只能提高1、2年生存率年生存率,5年生存率难以提高年生存率难以提高.kk 但肿瘤小于但肿瘤小于4cm,侵及不超过侵及不超过2cm,或或少於少於1/2血管周径可望提高血管周径可望提高5年生存率年生存率.kk“”型型手术创伤大手术创伤大,技术难技术难.效果差效果差,已已不用不用.区域性胰腺

10、癌根治的腹膜后廓清术区域性胰腺癌根治的腹膜后廓清术k自右侧腹膜进入，将十二指肠、升结肠、自右侧腹膜进入，将十二指肠、升结肠、胰腺翻起；清除界限：上自肾上腺、下胰腺翻起；清除界限：上自肾上腺、下到髂血管分叉处的软组织。到髂血管分叉处的软组织。k向左显露腹主动脉，解剖出左肾血管，向左显露腹主动脉，解剖出左肾血管，分离出肠系膜上动脉干、腹腔动脉干，分离出肠系膜上动脉干、腹腔动脉干，切除部分门静脉、胰腺头钩部，胆囊、切除部分门静脉、胰腺头钩部，胆囊、下段胆总管和远端下段胆总管和远端3/4胃大部一并切除。胃大部一并切除。四四.进行胰头癌根治术进行胰头癌根治术n根治术的要求就是要尽力达到彻底切除肿瘤,按照

11、肿瘤治疗的原则进行.因此应提出胰头癌根治术胰头癌根治术,而不提扩大的胰十二指肠切除术.n根治术的切除范围应达到Fortner加上后一腹膜的清扫术加上后一腹膜的清扫术.e区域性手术及后腹膜软组织清扫在区域性手术及后腹膜软组织清扫在理论上是合理的理论上是合理的.e应当慎重而积极地开展全胰切除术应当慎重而积极地开展全胰切除术.e对晚对晚()期病例区域性手术是徒劳的期病例区域性手术是徒劳的.e对对、病例行区域性手术可以提病例行区域性手术可以提高手术切除率和远期疗效高手术切除率和远期疗效.胰腺癌胰腺癌UICC分期与比率分期与比率分期分期 T N M 百分比百分比 1期期 T1-T2 N0 M0 242期

12、期 T3 N0 M0 60%75 3期期 任何任何T N1 M04期期 任何任何T N0-N1 M1 2540 提高疗效就是要重视对提高疗效就是要重视对2期、期、3期肿期肿瘤的外科治疗瘤的外科治疗。因为早期诊断困难，大。因为早期诊断困难，大多数的病人是属於多数的病人是属於2、3期，只有重视手期，只有重视手术的技术，达到合理的切除范围，才能术的技术，达到合理的切除范围，才能提高手术切除率和疗效。事实上，有一提高手术切除率和疗效。事实上，有一些报道其远期疗效之所以能提高些报道其远期疗效之所以能提高,主要是主要是由于手术彻底而取得的。由于手术彻底而取得的。k为提高外科治疗效果而努力奋为提高外科治疗效

13、果而努力奋斗斗k单依靠手术刀是不能攻克胰腺癌这单依靠手术刀是不能攻克胰腺癌这一顽固堡垒的一顽固堡垒的,要内科,放化疗科.影象科,基础学科等兴因共同努力.k要达到这一手术切除要求,需要年青有志的外科工作者,努力提高技术努力提高技术,不不怕辛苦怕辛苦,不计时间达实的长期工作不计时间达实的长期工作.虽然，我们较早开展了扩大的虽然，我们较早开展了扩大的Whipple手术，手术，但总的效果不够理想，但总的效果不够理想，主要原因是选择的病例较主要原因是选择的病例较 晚及不能坚持进行根治性手术晚及不能坚持进行根治性手术。但积极地开展外。但积极地开展外科治疗毕竟疗效有了些提高。一年的生存率由科治疗毕竟疗效有了些提高。一年的生存率由43提高到提高到75；二年生存率从；二年生存率从21及及7.提高到提高到32,五年生存率没有提高。五年生存率没有提高。而能生存五年以上的都是而能生存五年以上的都是1期的病例。期的病例。