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1、常用药物的合理使用常用药物的合理使用 PPT课课件件目前合理用药水平现状目前合理用药水平现状 我国每年有我国每年有20万人死于药品不良反应万人死于药品不良反应,其中其中 40%死于抗死于抗菌药物滥用菌药物滥用；每年约有每年约有3 3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物造成耳万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物造成耳聋聋,其中其中9595%以上是氨基糖苷类抗生素以上是氨基糖苷类抗生素；1998 1998年一项统计表明年一项统计表明,仅不合理使用第三代头孢菌素仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源一项就使我国每年浪费卫生资源7 7亿元以上亿元以上。1984年中华医学会和中国药学会联合召开首

2、届全年中华医学会和中国药学会联合召开首届全国合理用药专题学术讨论会与会专家普遍认为：国合理用药专题学术讨论会与会专家普遍认为：我国不合理用药现象严重存在！我国不合理用药现象严重存在！2525年后不仅没有改善而且更趋严峻！年后不仅没有改善而且更趋严峻！青霉素类和头孢菌素类使用注意青霉素类和头孢菌素类使用注意 对抗凝药如华法林作用的影响对抗凝药如华法林作用的影响 长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物制剂的抗菌药物 注意一代头孢的肾毒性，特别是和氨基糖苷类合用，注意一代头孢的肾毒性，特别是和氨基糖苷类合用，肾毒性加大。肾毒性加大。用药

3、要足量使用，用药用药要足量使用，用药4872h评估疗效。评估疗效。某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类药物某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类药物合用，可减少青霉素的排泄，增加血药浓度。合用，可减少青霉素的排泄，增加血药浓度。三、氨基糖苷类三、氨基糖苷类品品 名名作用特点作用特点不良反应不良反应庆庆大霉素大霉素 对革兰阴性杆菌作用强；对革对革兰阴性杆菌作用强；对革兰阴性球菌作用差，对链球菌、兰阴性球菌作用差，对链球菌、厌氧菌细菌无效厌氧菌细菌无效庆大霉素口服一般仅用于急性庆大霉素口服一般仅用于急性胃肠炎或尿路感染胃肠炎或尿路感染使用前需了解患者肾功能情况，使用前需了解患者肾功能情况，不

4、宜作为一线用药，儿童和不宜作为一线用药，儿童和65岁以上人群一般不选用岁以上人群一般不选用有耳、肾毒性；有耳、肾毒性；神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞作用作用四、大环内酯类药名作用特点使用注意事项红霉素、琥乙红霉素 抗菌谱与青霉素类似，可作为抗菌谱与青霉素类似，可作为青霉素的替代首选药物，对非青霉素的替代首选药物，对非典型致病菌典型致病菌 如军团菌、支原体、如军团菌、支原体、衣原体有强的抗菌作用衣原体有强的抗菌作用红霉素片是肠溶片，应整片吞红霉素片是肠溶片，应整片吞服，是肝药酶抑制剂，与卡马服，是肝药酶抑制剂，与卡马西平、丙戊酸钠、环孢素、洛西平、丙戊酸钠、环孢素、洛伐他汀、咪达唑仑、三唑仑等伐他汀、

5、咪达唑仑、三唑仑等药合用，可使后者血药浓度升药合用，可使后者血药浓度升高，毒性增强高，毒性增强与华法林合用增加出血的危险与华法林合用增加出血的危险罗红霉素抗菌谱与抗菌作用基本上与红抗菌谱与抗菌作用基本上与红霉素相仿霉素相仿 胃肠道反应小于红霉素胃肠道反应小于红霉素克拉霉素对对HP有效有效与多种药物有相互作用，与氟与多种药物有相互作用，与氟喹诺酮类合用，可能致神经错喹诺酮类合用，可能致神经错乱乱阿奇霉素抗菌谱较红霉素扩大；对流感抗菌谱较红霉素扩大；对流感嗜血杆菌有良好作用；对军团嗜血杆菌有良好作用；对军团菌、支原体、衣原体作用更强；菌、支原体、衣原体作用更强；口服吸收完全，有良好的药代口服吸收完

6、全，有良好的药代动力学特点。动力学特点。一般连服一般连服3-5日停药日停药可与可与-内酰胺类合用治疗呼吸内酰胺类合用治疗呼吸道感染道感染五、喹诺酮类五、喹诺酮类药药 品品作用特点作用特点注意事项诺氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星、环丙沙星、氧氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星（第三代）（第三代）抗菌谱广。对肠杆菌科、铜绿假抗菌谱广。对肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌等及单胞菌、不动杆菌等及MRSA具具抗菌活性，可序贯治疗抗菌活性，可序贯治疗与茶碱、华法与茶碱、华法林、地高辛等林、地高辛等药物合用，会药物合用，会影响后者的血影响后者的血药浓度，药浓度，原则原则上不用于儿童上不用于儿童（18岁以下）

7、岁以下）加替沙星加替沙星（第四代）（第四代）比上述抗菌谱更广、抗菌作用更比上述抗菌谱更广、抗菌作用更强。近年来由此类药物引起精神强。近年来由此类药物引起精神症状的不良反应多见报道，对血症状的不良反应多见报道，对血糖有影响，糖尿病人避免使用。糖有影响，糖尿病人避免使用。六、其他类六、其他类药品药品作用特点作用特点注意事项注意事项林可霉素、林可霉素、克林霉素克林霉素对葡萄球菌、肺炎链球菌等对葡萄球菌、肺炎链球菌等G+菌、厌氧菌等抗菌活性好；菌、厌氧菌等抗菌活性好；骨组织中浓度高骨组织中浓度高有神经肌肉阻滞作用有神经肌肉阻滞作用利福平利福平对军团菌、结核杆菌有效对军团菌、结核杆菌有效肝药酶诱导剂，药

8、物的相互作肝药酶诱导剂，药物的相互作用多，单药使用易产生耐药菌，用多，单药使用易产生耐药菌，有肝损害。有肝损害。复方磺胺甲复方磺胺甲恶唑恶唑SMZ-TMP是治疗肺孢菌病的是治疗肺孢菌病的首选药物；可作为脑膜炎的首选药物；可作为脑膜炎的预防用药预防用药应用时必须密切注意可能发生应用时必须密切注意可能发生的皮疹等过敏反应、血液系统的皮疹等过敏反应、血液系统及肝肾等毒性反应，与口服降及肝肾等毒性反应，与口服降糖药、抗凝药有相互作用糖药、抗凝药有相互作用抗菌药物的联合用药抗菌药物的联合用药-内内酰酰胺胺类类 与与 氨基糖苷氨基糖苷类类 合理合理-内内酰酰胺胺类类与与大大环环内内酯类酯类 不推荐，但不推

9、荐，但 可与阿奇霉素可与阿奇霉素联联和用和用药药治治疗疗CAP 克林霉素克林霉素与与氨基糖苷氨基糖苷类类 不合理不合理 青霉素青霉素类类与与青霉素青霉素类类 不推荐不推荐（阿莫西林可与氟（阿莫西林可与氟氯氯西林西林联联用）用）青霉素青霉素类类与与头孢头孢菌素菌素类类 不推荐不推荐氟氟喹诺酮类喹诺酮类与与青霉素青霉素类类、头孢类头孢类合理合理克林霉素与罗红霉素、阿奇霉素克林霉素与罗红霉素、阿奇霉素不合理不合理 解热、镇痛药解热、镇痛药药理作用药理作用 解热镇痛解热镇痛 ：具有显著的解热镇痛作用：具有显著的解热镇痛作用,能使发热者的体温降能使发热者的体温降低到正常低到正常,而对体温正常者一般无影响

10、而对体温正常者一般无影响.其镇痛作用对轻其镇痛作用对轻,中度中度体表疼痛体表疼痛,尤其是炎症性疼痛有明显疗效尤其是炎症性疼痛有明显疗效.临床常用于感冒发临床常用于感冒发热头痛热头痛,偏头痛偏头痛,牙痛牙痛,神经痛神经痛,关节痛关节痛,肌肉痛和痛经等肌肉痛和痛经等.抗风湿：抗风湿：大剂量使用有明显的抗炎大剂量使用有明显的抗炎,抗风湿作用抗风湿作用,能使急性能使急性风湿热患者在用药后风湿热患者在用药后2448h2448h内临床症状缓解内临床症状缓解,血沉下降血沉下降,因此因此常作诊断性用药和治疗常作诊断性用药和治疗;也能明显减轻风湿性关节炎和类风湿也能明显减轻风湿性关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症

11、和疼痛性关节炎患者的炎症和疼痛.解热、镇痛解热、镇痛不良反应不良反应 胃肠道反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、胃痛，消化性溃疡和消恶心、呕吐、胃痛，消化性溃疡和消 化道出血，饭后服用本药可减轻胃肠道反应化道出血，饭后服用本药可减轻胃肠道反应.过敏反应过敏反应:少数患者可出现为荨麻疹和血管神经性水少数患者可出现为荨麻疹和血管神经性水 肿等皮肤黏膜过敏反应肿等皮肤黏膜过敏反应.罕见过敏性休克和罕见过敏性休克和“aspirin“aspirin哮哮 喘喘”,”,同类药物之间存在有交叉过敏同类药物之间存在有交叉过敏 凝血障碍凝血障碍:本药在一般剂量下长期使用可抑制血小板本药在一般剂量下长期使用可抑制血小板聚

12、集功能聚集功能,使出血时间延长使出血时间延长.大剂量可抑制肝脏合成凝血大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原酶原.水杨酸反应水杨酸反应:为本药过量时出现的中毒反应为本药过量时出现的中毒反应,表现为表现为头痛头痛,头晕头晕,耳鸣耳鸣,视力障碍视力障碍,出汗出汗,精神恍惚精神恍惚,恶心恶心,呕吐呕吐等等,甚至出现惊厥和昏迷甚至出现惊厥和昏迷.应静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液应静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液,加快本药从尿中排出加快本药从尿中排出.其他其他:血液系统、皮肤血液系统、皮肤解热、镇痛解热、镇痛药物间相互作用药物间相互作用要特别注意要特别注意 两种非甾体类药物合用两种非甾体类药物合用 与抗凝血药、溶栓药、其他可引

13、起低凝血酶原与抗凝血药、溶栓药、其他可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集功能降低或胃血症、血小板减少、血小板聚集功能降低或胃肠溃疡出血的药物合用时，有加重凝血障碍或肠溃疡出血的药物合用时，有加重凝血障碍或引起出血、增加出血引起出血、增加出血 与糖皮质激素合用，增加胃溃疡和出血的危险与糖皮质激素合用，增加胃溃疡和出血的危险性性 与胰岛素或口服降糖药合用，增强降糖作用与胰岛素或口服降糖药合用，增强降糖作用解热、镇痛解热、镇痛药物间相互作用药物间相互作用要特别注意要特别注意 与地高辛合用，升高地高辛的血药浓度与地高辛合用，升高地高辛的血药浓度 与维拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、锂盐合用，与维拉

14、帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、锂盐合用，减少排泄，血药浓度升高，毒性增加减少排泄，血药浓度升高，毒性增加 与利尿剂合用，降低利尿和降压作用；与氨苯与利尿剂合用，降低利尿和降压作用；与氨苯蝶呤合用可致肾功能损害。蝶呤合用可致肾功能损害。可引起水钠潴留，影响降压药的作用可引起水钠潴留，影响降压药的作用解热、镇痛解热、镇痛用药注意点用药注意点 同一种药物由于用药的目的不同，用药的剂量和同一种药物由于用药的目的不同，用药的剂量和选择的剂型可能不同，如阿司匹林用于抗凝，应选择的剂型可能不同，如阿司匹林用于抗凝，应选用选用75100mg75100mg肠溶片，退热、镇痛肠溶片，退热、镇痛0.5mg0.5mg。解

15、热选用的剂型可以是速释，宜选普通片、泡腾解热选用的剂型可以是速释，宜选普通片、泡腾片、混悬剂、栓剂，避免选用肠溶和缓释剂型。片、混悬剂、栓剂，避免选用肠溶和缓释剂型。一般有明确诊断的轻中度的钝痛，可小剂量按需一般有明确诊断的轻中度的钝痛，可小剂量按需服用、但两次给药间隔至少要服用、但两次给药间隔至少要4 4小时，选用缓释剂小时，选用缓释剂型，服药时间不宜超过一周；对诊断不明的疼痛，型，服药时间不宜超过一周；对诊断不明的疼痛，不能使用，以防延误和掩盖疾病。不能使用，以防延误和掩盖疾病。解热、镇痛解热、镇痛用药注意点用药注意点 用于骨关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛治用于骨关节炎和类风湿性关

16、节炎患者的炎症和疼痛治疗，一般所需剂量较大（疗，一般所需剂量较大（2323倍），如选基本药物目倍），如选基本药物目录中的药，只宜短时间间歇使用，长期使用还是建议录中的药，只宜短时间间歇使用，长期使用还是建议选择对选择对COX2COX2选择性高的抑制剂类药物和控释制剂药选择性高的抑制剂类药物和控释制剂药 同类药物，在解热、镇痛、抗炎三方面的作用强度不同类药物，在解热、镇痛、抗炎三方面的作用强度不一样，适应的人群不一样，特别要注意对儿童使用的一样，适应的人群不一样，特别要注意对儿童使用的年龄限制，在临床使用中应有侧重地选择年龄限制，在临床使用中应有侧重地选择 如：小儿退热，一般选用布洛芬，而不选用

17、阿司匹林、如：小儿退热，一般选用布洛芬，而不选用阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸等；缓解关节疼痛，可选用双氯吲哚美辛、双氯芬酸等；缓解关节疼痛，可选用双氯芬酸、消炎痛；老年人退热宜小剂量，注意补充水分。芬酸、消炎痛；老年人退热宜小剂量，注意补充水分。解热、镇痛解热、镇痛用药注意点用药注意点 用药前要问清伴随疾病和伴随用药，特别是老年人用用药前要问清伴随疾病和伴随用药，特别是老年人用药，对下列情况禁用：药，对下列情况禁用：1.对非甾体类药物过敏或高过敏体质对非甾体类药物过敏或高过敏体质 2.有活动性消化道溃疡者有活动性消化道溃疡者 3.有失血倾向者、凝血障碍者有失血倾向者、凝血障碍者 4.哮喘患者哮

18、喘患者 5.孕妇和哺乳妇女孕妇和哺乳妇女解热、镇痛解热、镇痛用药注意点用药注意点 服药期间不宜饮酒服药期间不宜饮酒 为了减少对胃的刺激，可餐后服用，食物可减为了减少对胃的刺激，可餐后服用，食物可减慢药品的慢药品的 吸收，但不影响总吸收量吸收，但不影响总吸收量 复方感冒药中常含有对乙酰氨基酚，注意重复复方感冒药中常含有对乙酰氨基酚，注意重复用药用药讨论-阿斯匹林-卡托普利联用？l卡托普利血管紧张素转换酶激肽酶前列腺素促进合成抑制抑制缓激肽增加，血管扩张血管紧张素生成减少，血管扩张前列腺素增加，血管扩张阿司匹林抑制合成抑制讨论讨论-阿斯匹林阿斯匹林-卡托普利联用？卡托普利联用？l为预防心血管病而服

19、小剂量（为预防心血管病而服小剂量（7575150150毫克次毫克次/日）阿日）阿司匹林时，对卡托普利的降压效应影响很小，仍可与卡司匹林时，对卡托普利的降压效应影响很小，仍可与卡托普利合用，但最好分开服，间隔时间两小时以上。而托普利合用，但最好分开服，间隔时间两小时以上。而当服用阿司匹林（常规剂量当服用阿司匹林（常规剂量0.30.3克，每日克，每日2 23 3次）时，次）时，可削弱卡托普利的降压效果可削弱卡托普利的降压效果l其它非甾体抗炎药如布洛芬、奈普生、吲哚美辛、舒其它非甾体抗炎药如布洛芬、奈普生、吲哚美辛、舒林酸等也有可能削弱或完全消除卡托普利的降压作用。林酸等也有可能削弱或完全消除卡托普

20、利的降压作用。l其他血管紧张素转化酶抑制药其他血管紧张素转化酶抑制药(依那普利等依那普利等)、受体阻受体阻断药、利尿药与吲哚美辛有类似相互影响。断药、利尿药与吲哚美辛有类似相互影响。钙拮抗剂钙拮抗剂与与吲哚美辛无类似相互影响。吲哚美辛无类似相互影响。l服卡托普利降压治疗的患者，发热或感冒、头痛时用阿服卡托普利降压治疗的患者，发热或感冒、头痛时用阿司匹林及其他解热镇痛药司匹林及其他解热镇痛药 ，要注意血压的变化，要注意血压的变化讨论讨论-非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药-糖皮质激素联用？糖皮质激素联用？l两药合用可加强对糖皮质激素的致溃疡作用。两药合用可加强对糖皮质激素的致溃疡作用。糖皮质激素能促进

21、蛋白质分解和抑制蛋白质的糖皮质激素能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃与十二指肠粘膜组织对胃酸的抵抗力，阻碍组与十二指肠粘膜组织对胃酸的抵抗力，阻碍组织修复，使溃疡愈合迟缓，对有活动性溃疡病织修复，使溃疡愈合迟缓，对有活动性溃疡病患者忌用。非甾体类抗炎对肠胃道的副作用较患者忌用。非甾体类抗炎对肠胃道的副作用较多，易产生溃疡，还能引起胃出血和穿孔，故多，易产生溃疡，还能引起胃出血和穿孔，故两药合用，对胃的刺激作用相加。两药合用，对胃的刺激作用相加。l如两药必须合用，应加服氢氧化铝凝胶以保护如两药必须合用，应加服氢氧化铝凝胶

22、以保护胃粘膜，可选用选择性胃粘膜，可选用选择性COX-2COX-2抑制剂，糖皮质抑制剂，糖皮质激素早饭后顿服。激素早饭后顿服。讨论讨论-阿斯匹林阿斯匹林+银杏叶制剂联用？银杏叶制剂联用？银杏叶中的类黄酮也像阿斯匹林一样，属环氧酶抑制剂。它能让血流变得稀薄，使它更易流动。类黄酮还是强力血小板激活因子抑制剂，长期服用可抑制血小板的凝聚功能，两药合用也相应提高了脑出血的几率；另外老年人多有脑动脉硬化，血管脆性较大，这就更容易诱发脑出血。所以应避免两药联合应用，以免发生危险。抗高血压药利尿剂：利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶呤、复方阿米洛利、呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶呤、复方阿米洛利、吲

23、达帕胺吲达帕胺-受体阻滞剂受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔CCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）：非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米平、地尔硫卓、维拉帕米ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）：卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利ARB（血管紧张素受体拮抗剂）（血管紧张素受体拮抗剂）：缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦-受体阻滞剂受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明其他：其他：复方降压制剂、北京复方降压制剂、北京0号号抗高血

24、压抗高血压利尿剂利尿剂 噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，是很有价值的降噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，是很有价值的降压药物。压药物。特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:受体受体阻滞剂、阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。、钙拮抗剂。抗高血压抗高血压利尿剂利尿剂不良反应：不良反应：低钾血症、尿酸升高、阳

25、痿、肌肉痉挛。低钾血症、尿酸升高、阳痿、肌肉痉挛。大剂量长期使用时：大剂量长期使用时：胰岛素抵抗，糖、脂质代谢紊胰岛素抵抗，糖、脂质代谢紊乱。乱。吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应抗高血压抗高血压利尿剂利尿剂 注意事项注意事项 伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐酐3mg/dL者慎用。者慎用。剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应 用。用。定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。果，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕妇

26、禁用孕妇禁用抗高血压抗高血压受体阻滞剂受体阻滞剂 阻滞剂仍然是临床上治疗高血压的有效、安全的药物。阻滞剂仍然是临床上治疗高血压的有效、安全的药物。但鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，不推荐但鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，不推荐将其作为降血压治疗的将其作为降血压治疗的首选用药首选用药。对代谢综合征和患糖尿病者，且无心力衰竭、心肌梗对代谢综合征和患糖尿病者，且无心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血压患者，以及死或快速心率失常的高血压患者，以及6060岁以上的老岁以上的老年患者，不推荐年患者，不推荐阻滞剂作为初始治疗的用药选择。阻滞剂作为初始治疗的用药选择。抗高血压抗高血压受体阻滞剂受

27、体阻滞剂受体受体阻滞剂对高血压合并以下情况的患者具有不可替阻滞剂对高血压合并以下情况的患者具有不可替代的地位：代的地位：交感神经活性增高患者交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)；妊娠高血压（怀孕患者）；妊娠高血压（怀孕患者）；禁忌使用或不能耐受禁忌使用或不能耐受ACEIACEI或或ARBARB的年轻高血压患者；的年轻高血压患者；快速性的心律失常（如心房颤动）、冠心病（稳定快速性

28、的心律失常（如心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定不稳定性心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者。性心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者。抗高血压抗高血压受体阻滞剂受体阻滞剂不良反应不良反应常见于非选择性常见于非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂 疲劳、肢体寒冷。疲劳、肢体寒冷。糖代谢、脂质代谢紊乱。糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用少见的副作用:对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、

29、皮疹、阳萎及性功能减退等。浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。抗高血压抗高血压受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项注意事项:用药前心率低于用药前心率低于55次次/分、分、度以上房室传导阻滞时，度以上房室传导阻滞时，不用不用受体阻滞剂。受体阻滞剂。停用停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于心率低于50次次/分，应减量或停药。分，应减量或停药。哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁

30、用哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用 心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。抗高血压抗高血压钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂临床应用指征临床应用指征 适用于各种类型的高血压患者适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。患者。对糖代谢和脂质代谢无不良影响。对糖代谢和脂质代谢无不良影响。抗高血压抗高血压钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂不良

31、反应不良反应 二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。的副作用轻微。非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。心肌收缩力等。抗高血压抗高血压钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂注意事项注意事项 不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用用短效短效二氢吡啶类钙拮抗剂。二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体

32、阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。抗高血压抗高血压ACEIACEI 临床应用的指征临床应用的指征:可用于治疗各级高血压，尤其适用于可用于治疗各级高血压，尤其适用于:1)高血压伴有左心室肥厚；高血压伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力左心室功能不全或心力衰竭衰竭:3)心肌梗死后心室重构；心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白尿；糖尿病伴微量蛋白尿；ACEI应用的临床优点应用的临床优点:1)有效改善心力衰竭患者的预有效改善心力衰竭患者的预后；后；2)延缓糖尿病延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病肾病、高血压肾病的进展；的进展；3)逆转左心室肥厚；逆转左心室肥厚；4)降低血压的

33、同时不影响降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。心率、糖代谢和脂代谢。抗高血压抗高血压ACEIACEI不良反应不良反应 最常见干咳。最常见干咳。其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，皮其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，皮疹疹,少见味觉异常少见味觉异常 严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。抗高血压抗高血压ACEIACEI注意事项注意事项 妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形；妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形；肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用；动脉狭窄者禁用；重度血容量减少；重度主

34、动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全(肌酐3 mg/dL)时慎用或禁用；时慎用或禁用；一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。类利尿剂合用无需常规补钾。抗高血压抗高血压ARBARB ARB是最新使用的一类降压药物，其适应证与是最新使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同禁忌证同ACEI。用于对。用于对ACEI不能耐受的患者。不能耐受的患者。注意事项见注意事项见ACEI抗高血压药物治疗策略抗高血压药物治疗策略 根据高血压危

35、险因素分层，决定治疗策略 降压治疗应逐渐开始，降压不宜过快，小剂量开始，在24周逐渐达到目标血压；单药降压不满意的可采用两种或多种降压药物联用。一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物，而不增加第一药物的剂量，尽早开始联合治疗，大部分高血压患者，尤其是老年患者，需要联合用药使血压达标，推荐使用复合制剂 如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药为起始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂 推荐使用每天服用一次的长效药物或疗效持续24小时的制剂，达到24h平稳、有效、高品质降压 根据高血压伴随的疾病，选用有强适应症降压药，考虑降压的同时，还应考虑对心脑血管、肾的保护作用高血压病人一

36、般须终身治疗高血压治疗中的联合用药问题高血压治疗中的联合用药问题 单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制 而增加单药剂量，虽可稍稍增加控制率，但而增加单药剂量，虽可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高往往使副作用大幅度升高 因此提出：因此提出：小剂量联合治疗原则小剂量联合治疗原则不同抗高血压药物的正性联合不同抗高血压药物的正性联合利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ARBARBCCBCCBACEIACEI-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻滞剂受体阻滞剂:表示肯定合理的联合表示肯定合理的联合实线表示可以的联合实线表示可以的联合:优先选择的联合优先选择

37、的联合调脂调脂药药 他汀类：辛伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀等他汀类：辛伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀等 主要降低胆固醇和主要降低胆固醇和LDL-C，升高，升高HDL-C，主要用主要用 于高于高胆固醇血症胆固醇血症 贝特类：苯扎贝特、非诺贝特、吉非罗齐贝特类：苯扎贝特、非诺贝特、吉非罗齐 降低血清甘油三酯及升高降低血清甘油三酯及升高HDL-C，可轻度降低总胆固，可轻度降低总胆固醇与醇与LDL-C。主要用于高甘油三酯血症的防治主要用于高甘油三酯血症的防治。其他：月见草油其他：月见草油 药物药物 剂量剂量(mg/d)LDL-C降低降低(%)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀洛伐他汀 40 31

38、 普伐他汀普伐他汀 40 34 辛伐他汀辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀氟伐他汀 40-80 25-35 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 5-10 39-45当他汀类药物的剂量增大一倍时当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低其降低TC的幅度仅增加的幅度仅增加5%,降低降低LDL-C的幅度增加的幅度增加7%Grundy,SM,J Am Coll Cardiol，2004;44:720-732.他汀降低他汀降低LDL-C水平水平30%-40%所需剂量所需剂量 (标准剂量）标准剂量）药代动力学特征与安全性相关*Elimination T1/2 of drug and metabolites,if an

39、y.CRESTOR(rosuvastatin calcium)Prescribing Information.Wilmington,DE:AstraZeneca Pharmaceuticals LP;2003.Atorvastatin Calcium Prescribing Information 2002,Pfizer Inc,NY,NY;Simvastatin Prescribing Information,Merck&Co.,Inc.,Whitehouse Station,NJ;Pravastatin Prescribing Information 2003,Bristol-Meyers

40、 Squibb Company,Princeton,NJ.1.5-21.91421清除半衰期清除半衰期*(小时小时)1713.8mmol/L 13.8mmol/L 胰岛功能衰竭胰岛功能衰竭l 新诊断的新诊断的2 2型糖尿病型糖尿病 胰岛细胞休息疗法胰岛细胞休息疗法口服降糖药及胰岛素口服降糖药及胰岛素胰岛素治疗的并发症胰岛素治疗的并发症l低血糖反应低血糖反应l皮下脂肪营养不良皮下脂肪营养不良l胰岛素过敏胰岛素过敏l眼屈光不正眼屈光不正胰岛素性水肿胰岛素性水肿（4646周）周）肥胖肥胖胰岛素抵抗胰岛素抵抗讨论-格列齐特与氢氯噻嗪、受体阻断药同时联用？l分析：氢氯噻嗪、受体阻断药能直接抑制胰岛细胞功

41、能，抑制胰岛素释放，降低胰岛素敏感性，联用减弱磺酰脲降糖药作用，同时这两种药对脂质代谢有影响，因此临床上不建议作为糖尿病高血压首选用药。消化系统用药消化系统用药 抗酸药抗酸药 抑酸药抑酸药 胃黏膜保护药胃黏膜保护药 促动力药促动力药 幽门螺杆菌根除药幽门螺杆菌根除药消化系统用药消化系统用药一、抗酸药一、抗酸药 基本药物：基本药物：复方氢氧化铝复方氢氧化铝 作用特点：作用特点：口服后通过直接中和胃酸而达到降低胃酸口服后通过直接中和胃酸而达到降低胃酸的目的。作用时间短，服药次数多。的目的。作用时间短，服药次数多。不良反应：不良反应：容易发生便秘和腹泻；长期服用引起磷缺容易发生便秘和腹泻；长期服用引

42、起磷缺乏。乏。相互作用：相互作用：不宜与铁剂、不宜与铁剂、H H2 2受体拮抗剂、强的松等同时受体拮抗剂、强的松等同时服用。服用。服用方法：服用方法：餐前餐前1h1h嚼碎口服。嚼碎口服。消化系统用药消化系统用药二、抑酸药二、抑酸药1.H2受体拮抗剂受体拮抗剂 基本药物：基本药物：雷尼替丁、法莫替丁雷尼替丁、法莫替丁 作用特点：作用特点：通过阻断胃粘膜壁细胞上组胺通过阻断胃粘膜壁细胞上组胺-2-2（H2 ）受体而抑制胃酸的分泌。吸收完全，起效快，生物利受体而抑制胃酸的分泌。吸收完全，起效快，生物利用度高。对胃溃疡疗效不及十二指肠溃疡。用度高。对胃溃疡疗效不及十二指肠溃疡。不良反应：不良反应：常见

43、腹胀、腹泻、口干；一过性转氨酶增常见腹胀、腹泻、口干；一过性转氨酶增高；轻度抗雄性激素作用。高；轻度抗雄性激素作用。服用方法：服用方法：早晚各一次服用，或睡前一次顿服。早晚各一次服用，或睡前一次顿服。消化系统用药消化系统用药二、抑酸药二、抑酸药2.质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）基本药物：基本药物：奥美拉唑奥美拉唑 作用特点：作用特点：质子泵抑制剂作用于泌酸过程的最后环节。质子泵抑制剂作用于泌酸过程的最后环节。抑制抑制H+-K+ATP酶，导致壁细胞内的氢离子不能转移酶，导致壁细胞内的氢离子不能转移到胃腔达到抑酸目的。抑酸作用强，特异性高，持续到胃腔达到抑酸目的。抑酸作用强，特异性高，持续时

44、间长久。与时间长久。与H2受体拮抗剂相比愈合率高，临床症状受体拮抗剂相比愈合率高，临床症状缓解快。缓解快。不良反应：不良反应：胃肠道反应；皮肤损害；神经系统胃肠道反应；皮肤损害；神经系统 多出现多出现头痛、头晕等；长期服用影响头痛、头晕等；长期服用影响VB12等营养物质的吸收。等营养物质的吸收。服用方法：服用方法：清晨一次服用，或早晚各一次。清晨一次服用，或早晚各一次。消化系统用药消化系统用药三、胃黏膜保护药三、胃黏膜保护药 基本药物：基本药物：枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 作用特点：作用特点：主要在胃内局部发挥作用，对胃粘主要在胃内局部发挥作用，对胃粘膜有较强的保护作用。膜有较强的保护作用。不良反应

45、：不良反应：在常规剂量下和服用周期内比较安在常规剂量下和服用周期内比较安全，长期服用要注意全，长期服用要注意铋吸收而导致的中毒。铋吸收而导致的中毒。服用方法：服用方法：餐前半小时服用。不得同时服用高餐前半小时服用。不得同时服用高蛋白饮食（牛奶）等。蛋白饮食（牛奶）等。消化系统用药消化系统用药四、促动力药四、促动力药 基本药物：基本药物：甲氧氯普胺、多潘立酮甲氧氯普胺、多潘立酮 作用特点：作用特点：能增强胃肠道平滑肌的收缩，加强能增强胃肠道平滑肌的收缩，加强转运和排空以及协调胃功能。用于治疗腹胀等转运和排空以及协调胃功能。用于治疗腹胀等动力障碍及胃食管返流。动力障碍及胃食管返流。不良反应：不良反

46、应：胃复安能通过血脑屏障，可导致精胃复安能通过血脑屏障，可导致精神症状。神症状。多潘立酮长期服用可出现高泌乳素血多潘立酮长期服用可出现高泌乳素血症。症。服用方法：服用方法：餐前餐前15-30min15-30min服用。或必要时服用。服用。或必要时服用。消化系统用药消化系统用药四、促动力药四、促动力药 基本药物：基本药物：甲氧氯普胺、多潘立酮甲氧氯普胺、多潘立酮 作用特点：作用特点：能增强胃肠道平滑肌的收缩，加强能增强胃肠道平滑肌的收缩，加强转运和排空以及协调胃功能。用于治疗腹胀等转运和排空以及协调胃功能。用于治疗腹胀等动力障碍及胃食管返流。动力障碍及胃食管返流。不良反应：不良反应：胃复安能通过

47、血脑屏障，可导致精胃复安能通过血脑屏障，可导致精神症状。神症状。多潘立酮长期服用可出现高泌乳素血多潘立酮长期服用可出现高泌乳素血症。症。服用方法：服用方法：餐前餐前15-30min15-30min服用。或必要时服用。服用。或必要时服用。消化系统用药消化系统用药五、幽门螺杆菌根除药五、幽门螺杆菌根除药 在明确在明确Hp与消化性与消化性溃疡发病关系后，抗溃疡发病关系后，抗Hp治疗已成为溃疡治疗已成为溃疡治疗的首要环节。治疗的首要环节。PPI抗菌药物奥美拉唑或兰索拉唑枸橼酸铋钾克拉霉素阿莫西林甲硝唑或替硝唑讨论讨论-质子泵抑制剂与铋剂联用？质子泵抑制剂与铋剂联用？l二种药物均是消化科常用的药物。质子

48、泵抑制剂能阻断胃壁细胞微泌管膜上的质子泵，使氢离子排出受阻，口服后能迅速提高胃内值，提高抗生素对幽门杆菌的除菌效果，铋剂如胶体次枸橼酸铋则需要在胃酸的作用下，以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门杆菌的作用。l两者同时口服，铋剂因为失去酸性环境而不能发挥有效功能。因此铋剂不宜与质子泵抑制剂同时口服。若是必须同时应用，应错开服药时间，以免影响疗效。讨论讨论-生态制剂与抗菌药物联用？生态制剂与抗菌药物联用？l顽固性腹泻常与滥用抗生素导致肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关。生态制剂是临床主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有两类：一类制剂如整肠生、米雅片等可以大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，

49、促使厌氧菌生长以利恢复菌群的平衡；另一类如丽珠肠乐、培菲康等药物则直接补充肠道正常菌。l活菌制剂原则上不与抗生素合用，以免影响疗效。若必须同时应用生态制剂与抗生素，可考虑应用死菌制剂如亿活胶囊（酵母菌制剂）或乐托尔，该类制剂不受抗生素的影响。讨论讨论-氟哌酸与制酸剂联用？氟哌酸与制酸剂联用？l喹诺酮类药物抗菌谱广，常作为肠道感染首选口服用药。由于胃肠道的症状常常同时并存，部分临床医师常常将氟哌酸与制酸剂合用。然而，制酸剂可影响氟哌酸的吸收，使血药浓度下降，使疗效降低。铝碳酸镁也可以影响该药物的吸收，应避免同时应用。讨论讨论-思密达与抗菌药物联用？思密达与抗菌药物联用？l思密达含天然双八面体蒙脱

50、石微粒，能覆盖胃肠道黏膜增强黏膜屏障，起到螯合胆盐，清除致病菌及毒素，扶植肠道正常茵群，减少肠道敏感性等作用，为目前治疗腹泻的常用药物。l抗生素与之同时口服，可被思密达吸附而排除体外。同时，思密达在肠道可以形成保护膜，而影响抗生素的疗效。若必须同时应用，应相隔小时以上。讨论讨论-西沙比利与抗抑郁药联用？西沙比利与抗抑郁药联用？l西沙比利为全胃肠动力药，能选择性作用与胃肠壁受体而刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动。抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多虑平等多为三环结构化合物，该类药物主要通过阻断去甲肾上腺素和羟色氨的再摄取而发挥抗抑郁作用。近年来临床上多应用羟色氨再摄取的药物，如帕罗西汀和氟西