内科系统质量考核标准.doc

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1、1.2内科系统质量考核标准（300） 一、指标评价 二、医疗质量 三、医疗制度一、指标评价（41）考核内容 分 值扣分原因 1、病床使用率89% 3每下降5%扣1分 2、平均住院日1 5天 3每增加一天扣1分3、入出院诊断符合率95% 3每下降1%扣1分 4、住院危重症抢救成功率85% 4每下降1%扣1分5、三曰确诊率98% 3每下降2%扣1分 6、治愈好转率95% 3每下降2%扣1分 7、法定传染病报告率100% 5漏报1例扣2分8、医院感染率10% 4每上升1%扣1分 9、医院感染漏报（迟报）率20% 4每上升1%扣1分10、急救物品完好率100% 3每下降1%扣1分11、成分输血比例85

2、% 3 每下降1%扣1分12、药品费用占总费用比例（见附表）（不同科室药品费用比例不同） 3每超过2%扣1分 二、医疗质量(210)考核内容分 值扣分原因1a、病案质量甲级率100%; 20l份乙级病历扣2分，l份丙级病历扣10分。1b、运行病历书写质量 首次病程8小时完成；住院病 历24小时完成。 35未按时完成首次病程、住院病历每项扣2分，每超时1倍加扣2分；次病程无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划各扣1分；病历中主诉明显缺陷扣0.5介；体格检查缺陷、前后矛盾扣0.5分；无初步诊断扣1分、诊缺陷扣0.5分；入院记录医疗信息未填写扣0.1分，项，入院24小时无门诊病历扣0.5分：医嘱单无签字扣0

3、.2分，次；涂改及字迹不清难以辨认各扣0.5分，处。大病历上级医师签字不及时扣0.2分，次；缺入院48小时上级医师首次查房记录，扣0.5分/次 6、临床用药质量1)合理使用抗菌素，执行抗菌药物临床应用指导原则及内蒙占自治区抗菌药物分级管理实施细则，抗菌药物分级使用，并在病历中有记录。感染病人药敏试验送检率50%，并按结果调药，对严重感染的病人临床药师应参加查房及病历讨论。限制使用抗菌药物，由主治医师以上审批、签字；特殊使用抗菌药物，需具备典型临床用药指征或有针对致病菌的特殊抗菌药物敏感的药敏报告，并具备下列条件之一：经感染科专家、临床药师会诊同意；全院疑难病历讨论同意或建议；临床合理使用抗菌药

4、物监督指导小组有关专家会诊同意使用。同时需高级任职医师的科主任签字。紧急情况医师可以越权使用一天。加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，参照卫生部常见手术预防用抗菌药表，选择抗菌药物。严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，应参照药敏实验结果应用。除泌尿和消化系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。 2)有用药后的观察制度有反馈程序及执行情况记录；监I测、观察药物不良反应报告，有用药差错登记、报告、处理制度、l程序及相关记录3)麻醉、抗精神药品按麻醉药品临床应用指导原别和精神药l品临床应用指导原则。 4)病房内的药品存放、使用符合要求、急救药品配备齐全

5、，并有检查记录。5)执行处方管理办法加强处方规范化管理，医嘱处方书写规范、内容一致；实行药品通用名处方，检索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。30抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现一例不合格用药者扣0.5分，发现一例越级使用者扣0.5分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.5分。无使用抗菌素知情同意扣0.5分，感染病人药敏试验送检率低于50%，扣0.5分、不按药 敏结果调药扣0.5分。对严重感染的病人无临床药师参加查房及病历讨论，每例扣0.5分。不按围手术期抗 菌药物预防应用的管理执行，扣0.5分/次。 选择抗菌

6、药物氟喹诺酮类药物、不按临床应用指征用药扣0.5分次。无反馈程序及执行情况记录，扣 0.5分。无监测、观察药物不良反应 报告，扣0.5分。无用药差错登记、报告、处理制度及程序、相关记录扣0.5分。 处方未按颜色分类扣0.5分，处方项目填写不完整1张扣0-1分，未按通用名书写处方1张扣0.5分，发现不合理用药处方1张扣1分。 抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者例扣0.5分。 发现药品存放不符合要求扣0.5 分，急救药品缺1种扣0.2分，无记录扣0.分 。医嘱、处方书写不规范每处扣 0.1分；内容不一致、扣0.5分次。 7、 临床辅助检查质量特殊医技检查项目、上级医师签名：

7、检查项目合理性：临床检验、影像检查、电生理、病理检查，收到检查结果后要及时作出明确诊断、调整治疗计划、作分析记录。10特殊医技检查项I、无上签名扣0.5分；辅助检查不合扣0.5分；收到检查结果后未2出明确诊断、调整治疗计划、记录扣0.5分。8、药物使用合理性： 医生、护士知晓本专业常用药物信息；对某些易发生不良反应的药物（细胞毒化疗药物等）在使用前要向病人进行充分说明与告知，相关内容记入病历。 医、护对病人进行必要的服药告之与指导。5用药不合理，用药缺陷，视0.5-1分。 医生、护士不知晓本专业常厍信息扣0-5分；对某些易发生刁、应的药物（细胞毒化疗药物等）用前未向病人进行充分说明与宅并相关内

8、容未记入病历者扣0.5分；。医、护未对病人进行必要的服之与指导每次扣0.5分。9、单病种质量按卫生部（病种质量控制标准）实施管理（根据具体情况执行）10检查所有病种质量病例，按相关及指标规定考核扣分。10、申请单质量各类检查单必须认真填写，不得缺项。打印报告单不得缺项，包括诊断及签字。5检查发现1例不合格者扣0.5分名、帐号、签字不清影响记帐各0.2分；无诊断、签字各扣0.5多余缺项扣0.1分。11、康复治疗质量 有由康复医师与临床医师共同制定的治疗计划，处方 有康复训练的记录、效果评价、知情同意。5无康复计划扣0.5分；无康复习的记录、效果评价、知情同意，各扣0.2分。13、医疗安全质量科内

9、有防范医疗差错的重点措施，对医疗差错的处理程序全员知晓；医护人员对紧急封存病历程序全员知晓；医护人员对紧急封存病历的事宜全员知晓；预防投诉、纠纷的发生：无差错事故发生。20无防范措施扣1分，不知晓一扣1分，发生1例投诉扣1-2分，例纠纷视情节扣2-3分；发生1例任事故减20分，技术事故减1 5分，责任性大差错减10分，一般差错i5分。（当事者按医疗事故条例处理），（凡被病人或家属投诉至院领！处者，加免当事人当月奖金、科主津贴）。14、科室管理质量 科室管理依照国家的法律、法规及医院的各项管理制度、操作规范及质量管理流程执行。10科室管理不规范，造成医疗质量下降、甚至医疗安全隐患，根据情况扣2-

10、5分/次。医疗制度（49）每月有科室质量安全管理的重点，有管理措施及记录：科室质量安全管理小组每月至少召开一次质量安全会议，对发生的质量问题的有处理记录，与奖金挂钩有持续改进措施及效果评价。5无质量会议扣0.5分，未开质量会议 编写记录者扣1分；无质量问题记录 扣0.5分，无与奖金挂钩情况记录扣 0.5分，无持续改进措施记录扣0.5分， 无效果评价扣0.5分。 认真执行科内交接班制度（每天早晚各一次）并记录，危重病人实行床旁交接班。3每发现一次无交接班记录扣0.2分； 缺危重病人交接班观察记录不得分。严格执行二线班制度，接到电话后，15分钟内赶到现场3二线通讯联络不畅扣1分，次；未及时赶到现场

11、每次扣0.5分，未到现场每次扣1分。 传染病疫情报告制度5预防保健科定期检查，发现迟报一 例扣1分，漏报一例扣2分。院内感染报告制度发现院内感染病例及时书面上报感染管理科。4不及时上报一例扣1分。严格执行手术分级管理制度，审批制度；甲类手术（主指介入手术）科内讨论；外请医师手术须办理审批手续。6不定期抽查，发现未按规定级别实 施手术者1例扣1分；无审批不得分。 甲类手术无讨论不得分；外请医师手 术无审批手续1例扣1分。危重、疑难病例、死亡病例、出院病例讨论制度4讨论记录过简，流于形式，或未记 入病程中扣1分，次。危重病人抢救制度，有危重病人抢救的预案、参加人员、工作流程、抢救记录。4危重病人的

12、抢救，必须有上级医师参加，反之每次扣1分：抢救无记录， 每次扣1分。抢救记录简单、不规范、 不按时(6小时)完成扣1分。病案管理借阅制度 住院病历及出院病人的门诊病历7天归档，死亡病历二周内归档；本院医师借阅病历必须按期归还；科室借阅病历必须妥善保管、按期归还。4住院病历及出院病人的门诊病历3 天未归档，死亡病历二周内未归档， 各扣0.2;借阅病历未按期归，还每推 迟一天扣0.5分，丢失病历不得分（当 事人按管理事故处理）；医患沟通制度 进行有效的医患沟通，有沟通记录（每份病历必须有四次以上有实质内容的沟通记录）。首诊负责制度4发现缺一次扣1分，沟通不到位 或无沟通人员签字扣0.5分项。因沟 通不当、引发纠纷不得分。（当事人按 医院相关规定处罚）。首诊区生对患者全面负责，严禁推委，贻误病情。5首诊医生执行不到位，视情况扣1-3 分次。临床用血审批制度 临床用血必须执行医务处审批。3未经审批用血不得分。