不稳定型心绞痛.ppt

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1、不稳定型心绞痛 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望何為ACS?ACS(Acutecoronarysyndrome)1.不穩定型心絞痛2.無Q波的心肌梗塞3.有Q波的心肌梗塞ACS急性心肌梗塞發作後約有1/3的病患會死亡，而死亡的病患中約有50%係於發作後1小時內發生，且約有2/3係在到達醫院之前即已死亡。早期死亡的主要原因大多為心率不整，尤其是心室纖維顫動；因此對冠心症病患的處置，應使社區、緊急醫療系統、急診室及加護病房間有連貫性的照護原則，期使病患在

2、發作後儘速獲得適當的醫療照顧時時要找出時時要找出 VF.VF.sudden cardiac arrests 最常見的原因最常見的原因(約約85%90%)85%90%)即是即是Vf,VfVf,Vf唯一有效的治療就是去顫唯一有效的治療就是去顫,每晚每晚1 1分鐘分鐘,活命的希望就減少活命的希望就減少7-10%.7-10%.立即辨識出立即辨識出 VF/pulseless VT一分鐘內去顫約一分鐘內去顫約90%90%可成功可成功,5,5分鐘內去顫約分鐘內去顫約50%50%可成功可成功.時時要找出時時要找出 VF VF到院前之處置到院前之處置到院前之處置到院前之處置到院前由EMT作12-leadEKG，

3、並傳送至醫院急診，此舉可讓醫師及早確認病人是否發生了AMI，而院方可於病人送達醫院前作好一切後續緊急處置的準備工作(ClassI)若有醫師隨同到達現場或預計運送時間可能長達一小時以上，可考慮在到院前使用血栓溶解劑治療(ClassIIa)一旦發生心室顫動及早以AED去顫到院前之檢傷到院前之檢傷到院前之檢傷到院前之檢傷若AMI引發了心源性休克、肺臟鬱血或肺水腫、心率大於100bpm、收縮壓低於100mmHg箏症狀，應直接把病人送往有能力做緊急心導管血管整形術(PTCA)或冠狀動脈繞道手術(CABG)的醫療院所胸痛之初步評估胸痛之初步評估胸痛之初步評估胸痛之初步評估病史問診AMI之特徵，血栓溶解劑的

4、禁忌症生命徵象，理學檢查12-leadEKG，EKGmonitor胸部X光心肌血清酵素濃度、電解質、凝血時間血氧飽和度急性心肌梗塞的確定診斷急性心肌梗塞的確定診斷病史:(1).典型胸痛(2).冠心病之危險因子1.男性2.高血壓3.糖尿病4.抽煙5.高脂血症6.心肌梗塞家族史7.年邁8.停經後婦女PS:女性、老年人或糖尿病患者，有時胸痛症狀並不明顯。急性心肌梗塞的確定診斷急性心肌梗塞的確定診斷心臟酵素的變化:CK-MB/CK5%TroponinI上昇急性心肌梗塞的確定診斷急性心肌梗塞的確定診斷連續性心電圖的變化連續性心電圖的變化(至少至少1mm ST 波段上昇，波段上昇，2 Leads)1.V1

5、-2：心室中膈2.V3-4：左心室前壁3.V5-6、I、aVL：左心室側壁4.II、III、aVF：左心室下壁，30%-40%之病例有右心室梗塞5.V1-4ST節段顯著下降：後壁PS.三項符合二項，就可診斷急性心肌梗塞致死性胸痛之鑑別診斷致死性胸痛之鑑別診斷急性心肌梗塞(AMI)/不穩定性心絞痛(UnstableAngina)主動脈剝離(AorticDissection)肺栓塞(PE/PI)張力性氣胸(TensionPneumothorax)食道破裂(EsophagealRupture)急性心肌梗塞急性心肌梗塞 Killip 分級分級第一級：沒有心臟衰竭的徵候(沒有囉音及第三心音)第二級：輕度

6、至中度的心臟衰竭(肺下半部可聽到囉音，並且有第三心音)第三級：重度左心室衰竭或肺水腫第四級：心音性休克(收縮性血壓小於80-90mmHg並周邊組織灌流不足的徵候)胸痛之初步處置胸痛之初步處置胸痛之初步處置胸痛之初步處置 “MONA”“MONA”MorphineIV24mgq510minutesOxygen4L/minNTG(含舌下或噴鼻腔)Aspirin160325mg(咬碎吞)嗎啡的使用嗎啡的使用嗎啡的使用嗎啡的使用 MorphineMorphine當NTG無法解除AMI引發的持續胸痛時，應考慮靜注嗎啡透過引發靜脈擴張，嗎啡可降低心室之前負荷(preload)，舒緩血管鬱血狀態 氧氣之使用氧

7、氣之使用氧氣之使用氧氣之使用 OxygenOxygen有証據顯示投予氧氣可減輕心肌缺血之傷害有証據顯示投予氧氣可降低ST節上升的幅度 硝酸甘油之使用硝酸甘油之使用硝酸甘油之使用硝酸甘油之使用 NitroglycerinNitroglycerin適用於適用於1.1.疑似缺血性心絞痛。疑似缺血性心絞痛。2.2.急性心肌梗塞和鬱血性心衰竭，大片前壁心肌梗塞，急性心肌梗塞和鬱血性心衰竭，大片前壁心肌梗塞，持續性或反覆性缺血性心絞痛或高血壓前持續性或反覆性缺血性心絞痛或高血壓前2424到到4848小時。小時。3.3.對於反覆性缺血性心絞痛或持續性肺積水的病人，即對於反覆性缺血性心絞痛或持續性肺積水的病人

8、，即使用超過使用超過4848小時，還是可以繼續使用。小時，還是可以繼續使用。劑量劑量:1.1.舌下含片舌下含片0.4mg0.4mg，若無效可以每，若無效可以每5 5分鐘給一顆，最多不分鐘給一顆，最多不超過三顆超過三顆2.2.最初靜脈可注射最初靜脈可注射12.5-25.012.5-25.0 g g，然後持續給予，然後持續給予10-10-2020 g/ming/min。禁忌症禁忌症:1.:1.收縮壓小於收縮壓小於90mmHg90mmHg2.2.嚴重心跳過慢或過快嚴重心跳過慢或過快3.3.右心室心肌梗塞右心室心肌梗塞4.244.24小時內有使用過威而剛小時內有使用過威而剛 阿斯匹靈之使用阿斯匹靈之使

9、用阿斯匹靈之使用阿斯匹靈之使用 AspirinAspirinAspirin可迅速而且幾乎完全地抑制thromboxaneA2之產生若病人正在噁心嘔吐或有消化性潰瘍，可考慮使用Aspirin(325mg)肛門塞劑，既安全又有效以以以以12-lead EKG 12-lead EKG 12-lead EKG 12-lead EKG 為中心之為中心之為中心之為中心之 ACS ACS ACS ACS 檢傷分類檢傷分類檢傷分類檢傷分類ST節上升或新出現的LBBBST節下降或T波倒置無ST節或T波之異常Figure.12-leadECGshowingleftbundlebranchblock.Figure3

10、.12-leadECGshowingleftbundlebranchblockwithSTsegmentchangesdiagnosticofAMI.The solid arrow shows greater than 1 mm of ST elevation concordant with the QRS in lead V4,.The dashed arrow shows greater than 5 mm of ST elevation discordant with the QRS in lead V2.ST ST 節上升或出現新的節上升或出現新的節上升或出現新的節上升或出現新的 LB

11、BB LBBB 之處置之處置之處置之處置恢復貫流療法(Reperfusiontherapy)肝素(Heparin)-阻斷劑(-Blockers)阿士匹靈(Aspirin)硝酸甘油製劑(Nitroglycerin)血管張力素轉化酵素壓抑劑(ACEinhibitors)恢復貫流療法恢復貫流療法恢復貫流療法恢復貫流療法 Reperfusion TherapyReperfusion Therapy血栓溶解劑施打時機施打時機 症狀發生症狀發生1212小時內小時內進入急診到靜注之間的時差不可超過進入急診到靜注之間的時差不可超過3030分鐘分鐘心導管血管整形術較少發生較少發生再度栓塞再度栓塞或或梗塞後缺血梗

12、塞後缺血症狀症狀進入急診到施行擴張術之間的時差不可超過進入急診到施行擴張術之間的時差不可超過90309030分鐘分鐘台灣較常被使用之血栓溶解劑台灣較常被使用之血栓溶解劑r-tPA(Tissue Plasminogen Activator)1.15mg靜脈注射2分鐘。2.0.75mg/kg(不超過50mg)滴注30分鐘。3.0.5mg/kg(不超過35mg)滴注60分鐘。Streptokinase:-150萬單位加入於D5W或N/S100ml，以每分鐘5ml先滴注10分鐘後，改為每分鐘1ml滴注。PTCA應考慮緊急使用於應考慮緊急使用於1.大範圍心肌梗塞發作6小時內，但血栓溶解療法為禁忌症的患者

13、。2.發作18小時內併有心因性休克或幫浦衰竭的病患。3.先前做過CABG，而懷疑移植血管阻塞的病患。4.在醫院內發作的急性心肌梗塞病患。血栓溶解療法的絕對禁忌症血栓溶解療法的絕對禁忌症1.曾有出血性腦中風；最近一年內有非出血性腦中風或腦血管疾患2.已知顱內腫瘤3.月經除外之正發作中內出血4.疑有主動脈剝離血栓溶解療法的相對禁忌症血栓溶解療法的相對禁忌症1.經處理後血壓仍持續大於180/110mmHg2.其它的腦內病變3.使用抗凝固藥物(INR2-3)，已知有出血傾向者4.最近2-4星期有外傷，包括頭部外傷5.懷孕6.最近3星期內動過大手術者7.過長時間(大於10分鐘)及可能有的心肺復甦術後之併

14、發症8.血管穿刺處不能直接壓迫止血者9.最近2-4星期有內出血者10.對Streptokinase過敏11.活動性消化性潰瘍12.有慢性重度高血壓病史者 ACEI TherapyACEI Therapy降低AMI後的死亡率可在早期限制梗塞範圍之擴大可在早期限制梗塞範圍之擴大可緩和可緩和remodelingprocessremodelingprocess可減輕可減輕AMIAMI後後neurohumoralimpactneurohumoralimpact對心臟的衝擊對心臟的衝擊可增加梗塞部位週圍缺氧組織的側枝循環血流可增加梗塞部位週圍缺氧組織的側枝循環血流禁忌症SBP100mmHgSBP100mm

15、Hg腎衰竭腎衰竭雙側腎動脈狹窄雙側腎動脈狹窄過敏過敏ST ST 節下降或出現倒置節下降或出現倒置節下降或出現倒置節下降或出現倒置 T T T T 波之初步處置波之初步處置波之初步處置波之初步處置肝素(Heparin)阿士匹靈(Aspirin)醣蛋白受体擷抗劑(GlycoproteinIIb/IIIareceptorantagonist)-阻斷劑(-Blockers)硝酸甘油製劑(Nitroglycerin)ST ST 節下降或出現倒置節下降或出現倒置節下降或出現倒置節下降或出現倒置 T T T T 波之後續處置波之後續處置波之後續處置波之後續處置經進一步評估為高危險群者得接受PTCA或CABG

16、高危險群的定義ACSACS症狀持續症狀持續左心室功能受損左心室功能受損EKGEKG出現廣泛異常出現廣泛異常有有AMIAMI病史，或曾接受過病史，或曾接受過PTCA/CABGPTCA/CABG 肝素療法肝素療法肝素療法肝素療法 HeparinHeparinUnfractionatedHeparin的缺點在不同個體有著不可預期之抗凝血反應在不同個體有著不可預期之抗凝血反應必須監控必須監控APTTAPTT必須必須靜注靜注會活化血小板會活化血小板會被會被plateletfactor4plateletfactor4抑制抑制會導致血小板不足會導致血小板不足Low-Molecular-WeightHepar

17、in-阻斷劑阻斷劑-阻斷劑靜脈注射適用於沒有禁忌症的:1.併有過度交感神經信奮(心搏過速及高血壓)的前壁心肌梗塞。2.由於過度交感神經張力引起的胸痛或心搏過速。3.發作小於6小時的大範圍心肌梗塞。PS:-阻斷劑在發作後4-6小時內給予靜脈注射，然後繼續口服1-2年，可以減少死亡率約33%。-阻斷劑禁忌症阻斷劑禁忌症：1.嚴重程度的左心室功能衰竭。2.每分鐘心跳小於60下。3.收縮壓小於100mmHg。4.有週邊血管循環不良的症狀。5.有2度、3度房室傳導阻滯。下列情形使用下列情形使用-阻斷劑應特別小心阻斷劑應特別小心:1.中等程度的左心室功能衰竭。2.嚴重的慢性阻塞性肺疾。3.有氣喘的病史。作

18、用機轉：作用機轉：1.1.抑制血小板膜上抑制血小板膜上GPIIb/IIIareceptorGPIIb/IIIareceptor，使血小板無法凝集。，使血小板無法凝集。2.2.抑制血小板凝集最終抑制血小板凝集最終commonpathwaycommonpathway之活化。之活化。目前已經上市之藥劑：目前已經上市之藥劑：1.Abciximab(ReoPro).1.Abciximab(ReoPro).2.Eptifibitide(Integrilin)2.Eptifibitide(Integrilin)3.Tirofiban(Aggrastat)3.Tirofiban(Aggrastat)禁忌症禁忌

19、症:1.1.月經除外之正發作中內出血或過去月經除外之正發作中內出血或過去3030天內有出血性之疾病天內有出血性之疾病(血小血小 板減少症板減少症)2.2.過去病史有過顱內出血，腦瘤，顱內動靜脈畸形，血管瘤或最近過去病史有過顱內出血，腦瘤，顱內動靜脈畸形，血管瘤或最近3030天內有腦中風天內有腦中風3.3.最近一個月內有過大手術或外傷最近一個月內有過大手術或外傷4.4.主動脈剝離，心包膜炎和嚴重高血壓主動脈剝離，心包膜炎和嚴重高血壓5.5.過敏過敏6.6.血小板小於十五萬血小板小於十五萬醣蛋白受体擷抗劑醣蛋白受体擷抗劑(IIb/IIIa)之使用之使用缺血性胸痛治療流程缺血性胸痛治療流程缺血性胸痛治療流程THANKYOUFORYOURATTENTION!2000年心肺復甦及心血管緊急照護治療的分級：1.證據搜尋結果2.專家審查的認同性3.臨床使用建議等級I級：極佳I級：極佳I級：可接受，安全一定有用IIa級：好-很好IIa級：好-很好IIa級：可接受，安全一定有用(理所當然)IIb級：尚可-好IIb級：尚可-好IIb級：可接受，安全有效(能選擇性使用)未定級：未定未定級未定級：須加證明證據力不足，可能有用IIII級：無正向性證據或明顯有害III級：不可接受，無益可能有害III級：無益或有害