机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会优秀PPT.ppt

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1、一、概述：一、概述：呼吸衰竭患者在机械通气中间或会突然出现呼吸窘迫特征（1）严峻的呼吸困难、大汗淋漓（2）自主呼吸与呼吸机不协调，人机对抗（3）心动过速，低血压或高血压（4）呼吸急促，鼻翼扇动，协助呼吸肌、肋间肌过度收缩、胸腹冲突运动。（5）意识障碍错误处理：应用冷静药、肌松剂。正确处理：细致查找分析缘由，针对缘由处理病情缓解1二、机械通气中突发呼吸困难的缘二、机械通气中突发呼吸困难的缘由由:（一）呼吸机问题（二）气道问题（三）患者与呼吸机不能同步（四）患者问题2（一）呼吸机：呼吸机参数设置不恰当 频率/潮气量/吸气时间/峰压/PEEP/报警参数/触发灵敏度 病例1：女，40kg，肺癌术后，呼

2、吸表浅，SaO2 80%，行机械通气，通气后病情不见好转。意识障碍，多汗，呼吸浅快，30次/分，P146次/分，四肢发凉、Bp60/40mmHg，行机械通气，潮气量600ml（600/40）,经快速补液500ml，静点多巴胺略有好转。降低潮气量至400ml，30分钟后意识转清，生命体征平稳。正压通气引起胸内压增加，会给心血管带来不良影响，使静脉回心血量削减，心排血量，其削减的量受潮气量，吸气压、吸气时间、PEEP等影响。一般通气可使血压下降10mmHg.3（二）气道方面：（1）气管插管移位 移入主支气管，气管插管尖端顶住隆突，向上呼吸道移位，气囊移至声门（2）气囊 气囊裂开，气道压下降，可以听

3、到气流声 气囊移入气管插管尖端部（3）气管插管堵塞（痰栓）大气道（4）管道脱接4n n病例2：72岁，女，AECOPD、型呼吸衰竭患者，有意识障碍，行机械通气，次日PM12:00呼吸心跳骤停，经心肺复苏成功，后发觉管道脱节第三日心跳骤停，AM09:00心脏复苏未成功宣布临床死亡。5n n病例病例3 3：男，：男，4646岁，肺间质纤维化并肺炎患者机械岁，肺间质纤维化并肺炎患者机械通气中突然呼吸困难，出汗，通气中突然呼吸困难，出汗，SaO260 SaO26040%40%，吸，吸痰管进气道困难，纤支镜经气管套管进镜，气管痰管进气道困难，纤支镜经气管套管进镜，气管套管前端堵塞，生理盐水冲洗，吸引不能

4、解决问套管前端堵塞，生理盐水冲洗，吸引不能解决问题。题。n n经鼻纤支镜插入经鼻纤支镜插入7.07.0号气管插管保障通气后拔出气号气管插管保障通气后拔出气管套管，其尖端部被痰痂堵塞，清除痰痂重新插管套管，其尖端部被痰痂堵塞，清除痰痂重新插入气管，再次纤支镜检查发觉气管套管尖端部分入气管，再次纤支镜检查发觉气管套管尖端部分顶部气管内壁，调整气管套管插入方向，其尖端顶部气管内壁，调整气管套管插入方向，其尖端部全在气管腔内，接呼吸机后呼吸困难缓解，部全在气管腔内，接呼吸机后呼吸困难缓解，SaO2SaO295%95%，拔出气管插管。，拔出气管插管。6n n如何评价气管插管的位置：如何评价气管插管的位置

5、：n n望：如支气管两肺扩张起伏相等，气管插管口有望：如支气管两肺扩张起伏相等，气管插管口有呼出气，管内有水蒸汽凝合；呼出气，管内有水蒸汽凝合；n n听：听胸部、上腹部，确定在气管或食管；听：听胸部、上腹部，确定在气管或食管；n n 听两胸确定在气管还是在左右主支气管。听两胸确定在气管还是在左右主支气管。n n纤支镜检查纤支镜检查n nCO2CO2检测仪：测呼出气检测仪：测呼出气CO2CO2含量含量n n食管探测仪食管探测仪n n胸部胸部X X线检查线检查7（三）患者与呼吸机不能同步不恰当的参数选择不恰当的参数选择不恰当的参数选择不恰当的参数选择 定容通气时，定容通气时，VTVT或或TiTi不

6、当不当 定压通气时，压力或定压通气时，压力或TiTi不当不当 不当的触发灵敏度不当的触发灵敏度 定压通气时压力上升时间不当定压通气时压力上升时间不当 不当的不当的PEEPPEEP 不当的不当的SIMVSIMV机控呼吸频率机控呼吸频率8（四）患者问题（1）气管支气管：分泌物浓缩潴留堵塞，粘膜水肿，支气管痉挛，异物、积血 病例4：，男，岁，发热、咳嗽并伴鼻出血天急诊入耳鼻喉科，次日出现胸闷，第三日呼吸困难赐予高流量吸氧，SO280%,PH7.45,PaO258mmHg,PaCO232mmHg,行机械通气，天后机械通气，SO250%,PaO248mmHg,PaCO255mmHg请会诊9（2 2）肺实

7、质：肺炎，肺不张，肺栓塞，肺水肿心）肺实质：肺炎，肺不张，肺栓塞，肺水肿心源性，非心源性源性，非心源性（3 3）胸腔：气胸，胸腔积液）胸腔：气胸，胸腔积液易发生气胸的状况易发生气胸的状况1 1大潮气量（大潮气量（12ml/kg12ml/kg）2 2高水平高水平PEEPPEEP（15cmH2O15cmH2O）3 3高气道峰压（高气道峰压（60cmH2O60cmH2O）4ARDS4ARDS，尤晚期，尤晚期5 5已患严峻的已患严峻的COPDCOPD或哮喘或哮喘10病情突然变更病情突然变更1 1低血压低血压2 2气道峰压突然或进行性增高气道峰压突然或进行性增高3 3自主呼吸与呼吸机对抗自主呼吸与呼吸机

8、对抗胸部胸部X X线表现线表现1 1一侧肺透光度上升（与近期片子比较）一侧肺透光度上升（与近期片子比较）2 2一侧肺容积增高（与近期片子比较）一侧肺容积增高（与近期片子比较）3 3深沟征：一侧肋膈角和或一侧膈肌下移深沟征：一侧肋膈角和或一侧膈肌下移基本物理检查尤为重要基本物理检查尤为重要11 （4）心血管功能不全：急性心梗，充血性心）心血管功能不全：急性心梗，充血性心力衰竭，液体负荷过重力衰竭，液体负荷过重 病例病例5：，男，男，75岁，咳嗽、咳痰、岁，咳嗽、咳痰、胸闷月，加重天入院，入院后赐予抗感胸闷月，加重天入院，入院后赐予抗感染、化痰、平喘治疗，天后凌晨突发呼吸染、化痰、平喘治疗，天后凌

9、晨突发呼吸困难，伴大汗淋淋，端坐位，赐予吸氧、心困难，伴大汗淋淋，端坐位，赐予吸氧、心电监护示：电监护示：SO275%,急查心电图、心急查心电图、心肌酶谱、心肌梗塞标记物均提示为：急性心肌酶谱、心肌梗塞标记物均提示为：急性心肌梗塞肌梗塞12三、推断呼吸困难缘由和处理三、推断呼吸困难缘由和处理（一）推断：看病人看呼吸机运转看心电、血氧饱和度听心脏，摸动脉看意识可疑气道堵塞即刻行纤支镜检查13（二）处理：（二）处理：1.让患者断掉呼吸机让患者断掉呼吸机2.接呼吸囊连接呼吸囊连80100%的氧，有节律的维持的氧，有节律的维持通气留意节律和通气量通气留意节律和通气量3.通过手控通气可感受气道阻力和顺应

10、性通过手控通气可感受气道阻力和顺应性4.快速物理检查、心电监护、评估监护参数和快速物理检查、心电监护、评估监护参数和报警指标报警指标5.如病情紧急，有死亡可能如病情紧急，有死亡可能 急性心梗、急性急性心梗、急性肺梗死、气道堵塞、急性张力性气胸、纵肺梗死、气道堵塞、急性张力性气胸、纵隔气肿隔气肿6.病情稳定应更具体检查、协助检查指导进一病情稳定应更具体检查、协助检查指导进一步治疗步治疗14突然呼吸困难突然呼吸困难病情改善病情无改善呼吸机故障参数设置不当管路问题湿化器问题病情危重死亡危险气道阻塞气胸心梗病情不危重物理检查辅助检查综合分析断离呼吸机捏皮球通气15四、重视纤支镜在机械通气中的应四、重视

11、纤支镜在机械通气中的应用用（一）纤支镜引导下行气管插管 方法 留意：1.呼吸已停的不能经纤支镜插管 2.将要停的要麻醉和医生保证下进行 3.纤支镜镜身不能插入过深，否则纤支镜会 被损坏 4.留意插管前用液体石蜡涂纤支镜和气管插管。16n n 经鼻与经口插管的比较经鼻与经口插管的比较n n 经鼻经鼻 经口经口n n 1.1.易耐受、舒适，适于急救易耐受、舒适，适于急救1.1.易插入、适用于急救场易插入、适用于急救场所所n n 2.2.易固定易固定 2.2.管腔大，气道阻力小管腔大，气道阻力小n n 3.3.易口腔护理允许口腔闭合易口腔护理允许口腔闭合 3.3.易吸痰不易堵塞易吸痰不易堵塞n n

12、n n 1.1.管腔小，气道阻力大管腔小，气道阻力大 1.1.易移位脱出易移位脱出n n 2.2.不便吸痰、易堵塞不便吸痰、易堵塞 2.2.不易长期耐受不易长期耐受n n 3.3.急救场所不易立刻插入急救场所不易立刻插入 3.3.不能闭口，不易护理不能闭口，不易护理n n 4.4.易鼻出血易鼻出血 4.4.可发生牙龈、咽部损伤可发生牙龈、咽部损伤n n 5.5.易发生鼻窦、中耳炎易发生鼻窦、中耳炎 5.5.管腔大，易损伤声带管腔大，易损伤声带 优点优点缺点缺点17n n国外有探讨显示经鼻插管鼻窦炎发生率高，而鼻国外有探讨显示经鼻插管鼻窦炎发生率高，而鼻窦炎室窦炎室VAPVAP的危急因素。的危急

13、因素。n n但有反对看法：但有反对看法：chastrechastre总结几份别人的探讨没得总结几份别人的探讨没得出结论。一组出结论。一组162162例，一组例，一组300300例，探讨无差异。例，探讨无差异。n n结论：国外至今没有一项探讨证明，经鼻插管增结论：国外至今没有一项探讨证明，经鼻插管增加鼻副窦炎的发生率。加鼻副窦炎的发生率。n n国内解放军国内解放军301301医院近医院近2020年，纤支镜引导下经鼻插年，纤支镜引导下经鼻插管行机械通气管行机械通气10001000例，临床上发觉并诊断的鼻窦例，临床上发觉并诊断的鼻窦炎特别少见，他们发觉国外报道后，对每一例经炎特别少见，他们发觉国外报

14、道后，对每一例经鼻插管的患者均进行了亲密视察：体温、血象、鼻插管的患者均进行了亲密视察：体温、血象、全身感染等，每天检查鼻黏膜有无糜烂、溃疡、全身感染等，每天检查鼻黏膜有无糜烂、溃疡、鼻窦有无压痛，并请耳鼻喉科会诊并未发觉其鼻鼻窦有无压痛，并请耳鼻喉科会诊并未发觉其鼻窦炎发生率有增加。窦炎发生率有增加。18n n301301医院总结其发生的缘由是：医院总结其发生的缘由是：n n1 1纤支镜引导下进行，对鼻腔粘膜损伤轻纤支镜引导下进行，对鼻腔粘膜损伤轻n n2 2导管径较小，导管径较小，7.57.0mm7.57.0mmn n3 3这类患者多应用有抗生素这类患者多应用有抗生素n n4 4这类患者多

15、接受半卧位、高枕卧位，便于引流这类患者多接受半卧位、高枕卧位，便于引流19（二）反复冲洗气道分泌物，留取标本。必要时局部应用（二）反复冲洗气道分泌物，留取标本。必要时局部应用抗菌药物。抗菌药物。（三）了解气道有无堵塞（三）了解气道有无堵塞 四周气道堵塞：四周气道堵塞：病例病例6 6：男，：男，6565岁，食管癌术后，岁，食管癌术后，SaO250SaO25080%,PaO258mmHg,80%,PaO258mmHg,导管负压吸痰，最初机械通气中吸导管负压吸痰，最初机械通气中吸出黄色粘痰，近出黄色粘痰，近1 1天已吸不出痰液天已吸不出痰液 体征：呼吸费劲，体征：呼吸费劲，3030次次/分，口唇发绀

16、，心率分，口唇发绀，心率140140次次/分，分，节律齐，双肺呼吸音低。节律齐，双肺呼吸音低。纤支镜检查：气管、支气管、叶段支气管均无痰，经纤纤支镜检查：气管、支气管、叶段支气管均无痰，经纤支镜注入生理盐水支镜注入生理盐水20ml20ml，仍未吸出痰液，后用注药导管，仍未吸出痰液，后用注药导管伸入远段支气管，推入生理盐水有阻力，退出导管后，伸入远段支气管，推入生理盐水有阻力，退出导管后，见导管前段见导管前段2cm2cm有粘稠痰栓堵塞。后经加强湿化翻身拍有粘稠痰栓堵塞。后经加强湿化翻身拍背，反复纤支镜灌洗生理盐水，背，反复纤支镜灌洗生理盐水，1 1天后病情改善，双肺天后病情改善，双肺呼吸音清。呼

17、吸音清。SaO2 SaO290%90%，PaO2 PaO278mmHg78mmHg20中心气道堵塞：中心气道堵塞：病例病例7 7：女，：女，6161岁，车祸后肝脾裂开，术后其次天呼吸岁，车祸后肝脾裂开，术后其次天呼吸困难，行气管切开上机，上机后呼吸困难缓解，第三天，困难，行气管切开上机，上机后呼吸困难缓解，第三天，机械通气中出现呼吸困难，机械通气中出现呼吸困难，SaO2:50%-60%SaO2:50%-60%，PaO2PaO2低于低于60mmHg,60mmHg,纤支镜下：右主支气管有脓性分泌物，吸取后纤支镜下：右主支气管有脓性分泌物，吸取后各叶段支气管通畅，生理盐水冲洗，段支气管有脓性分各叶段

18、支气管通畅，生理盐水冲洗，段支气管有脓性分泌物溢出，吸净后左主支气管有痰栓堵塞，吸出困难，泌物溢出，吸净后左主支气管有痰栓堵塞，吸出困难，患者左侧卧位后在纤支镜下吸取仍困难，活检钳夹取仍患者左侧卧位后在纤支镜下吸取仍困难，活检钳夹取仍不能取出，将左主支气管粘液脓性分泌物吸取后，该痰不能取出，将左主支气管粘液脓性分泌物吸取后，该痰栓移入右侧，最终用导尿管（将导尿管前段剪成分叶状）栓移入右侧，最终用导尿管（将导尿管前段剪成分叶状）在纤支镜视察下用吸引器吸出痰栓（痰栓在纤支镜视察下用吸引器吸出痰栓（痰栓2.0*2.5cm2.0*2.5cm）此）此后后SaO2SaO2上升为上升为94%94%。21（四

19、）气道新生物支架置入（四）气道新生物支架置入假如气道堵塞是新生物引起，不置假如气道堵塞是新生物引起，不置入支架，堵塞就解除不了，不接着机入支架，堵塞就解除不了，不接着机械通气，生命就解救不了械通气，生命就解救不了 病例病例8：女，：女，67岁，因呼吸衰竭由外地岁，因呼吸衰竭由外地转入我院转入我院ICU病房，纤支镜下发觉呼吸病房，纤支镜下发觉呼吸衰竭是由气管隆突癌引起，隆突左右衰竭是由气管隆突癌引起，隆突左右均有浸润变更以及新生物，右主支全均有浸润变更以及新生物，右主支全堵塞，左主支约三分之二堵塞，经气堵塞，左主支约三分之二堵塞，经气管套管行机械通气，经鼻进镜，在纤管套管行机械通气，经鼻进镜，在

20、纤支镜直视下将气管套管退出至气管支镜直视下将气管套管退出至气管固定气管套管，不能退出，纤固定气管套管，不能退出，纤支镜下置入支镜下置入4*2cm支架（将右肺放弃）支架（将右肺放弃）左主支气管和气管狭窄解除，吸取左左主支气管和气管狭窄解除，吸取左主支气管及叶段支气管脓性分泌物，主支气管及叶段支气管脓性分泌物，半小时后病情稳定，停止机械通气，半小时后病情稳定，停止机械通气，SaO2：89%22（五）更换气管插管（五）更换气管插管多见气囊多见气囊裂开裂开什么状况下更换气管插管1.气囊漏气、裂开。气管插管气囊压力：应25 cmH2O 这个压力为毛细血管的灌注压力2.导管痰血痂堵塞3.确诊已患鼻窦炎、中

21、耳炎4.鼻道黏膜严峻溃烂5.为纤支镜检查或治疗如何更换：1.常规方法：两人协作2.导管引导3.经纤支镜引导23（六）确定气管插管的位置（六）确定气管插管的位置病例病例9：男，：男，46岁，重症肌无力术后，岁，重症肌无力术后，SaO2持续在持续在50%-70%,听诊双肺呼吸音低，听诊双肺呼吸音低，右胸廓饱满，气管向左移位，机械通气不右胸廓饱满，气管向左移位，机械通气不能订正低氧血症，纤支镜下见：气管插管能订正低氧血症，纤支镜下见：气管插管插入右主支气管，将气管插管退至隆突上，插入右主支气管，将气管插管退至隆突上，SaO2在在80%波动，右肺叩诊为过清音，试波动，右肺叩诊为过清音，试验性穿刺证明为

22、右侧气胸，行闭式引流术验性穿刺证明为右侧气胸，行闭式引流术后后SaO2上升至上升至93%以上。以上。留意：平卧位胸部正位片气胸线留意：平卧位胸部正位片气胸线-困难困难24应重视临床应重视临床 有无心界扩大？有无冠心病，高血压病史。出入水量如何？可疑有左心衰，肺水肿时试验治疗，利尿，扩血管，一般20-30min排尿，留意视察呼吸，脉搏变更，如有改善应进一步治疗。25 病例10：女，22岁，胆结石术后，在手术室出现呼吸困难，行气管插管，上机插管时有较多的血性分泌物被吸出，上机后病情有所缓解，但停机后仍呼吸困难，次日仍有血性分泌物溢出，经计算术前术中静脉给液体11000ml，术后24小时又给液体10

23、900ml，考虑可能为液体过量导致急性肺水肿，经利尿、扩张血管、限制入水量，第三日呼吸循环平稳后撤机。26 病例11（病案探讨）：，女，65岁，COPD病史20年，高血压病史10余年，糖尿病病史10余年，感冒后咳嗽、咳脓痰，胸闷加重，赐予舒普深2.0,ivgtt,q12h,地塞米松20mg,3天后咳嗽、咳痰有好转，但仍呼吸困难，半卧位、吸氧、无创呼吸机协助通气仍不能缓解。动脉血气 PH7.40 PaO2 50mmHg PaCO2 45mmHg 请会诊27肺减容术 COPDn一：魏某某，分别于左上叶下舌支、左上叶：魏某某，分别于左上叶下舌支、左上叶尖后段尖后段b b亚段及前段亚段及前段a a亚段

24、、右上前段亚段、右上前段a a亚段植入亚段植入封堵器共计封堵器共计4 4枚枚2829术前胸部术前胸部CT30术后胸部术后胸部CT31 肺大疱粘堵术肺大疱粘堵术肺大疱粘堵术肺大疱粘堵术 孙某，男，孙某，男，孙某，男，孙某，男，63636363岁，河南省人，岁，河南省人，岁，河南省人，岁，河南省人，2008200820082008年年年年10101010月以月以月以月以“反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰10101010余年，气短余年，气短余年，气短余年，气短9 9 9 9年，加重半年年，加重半年年，加重半年年，加重半年”为主诉入院。既往有为主诉入院。既往有为主诉入院。既往有

25、为主诉入院。既往有10101010余年余年余年余年COPDCOPDCOPDCOPD病史。胸部病史。胸部病史。胸部病史。胸部CTCTCTCT示：右侧肺大疱。入院查体：气管居中，桶示：右侧肺大疱。入院查体：气管居中，桶示：右侧肺大疱。入院查体：气管居中，桶示：右侧肺大疱。入院查体：气管居中，桶状胸，双侧语颤对称，叩诊呈过清音，两肺呼状胸，双侧语颤对称，叩诊呈过清音，两肺呼状胸，双侧语颤对称，叩诊呈过清音，两肺呼状胸，双侧语颤对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低。肺功能：重度堵塞为主的混合性通气吸音低。肺功能：重度堵塞为主的混合性通气吸音低。肺功能：重度堵塞为主的混合性通气吸音低。肺功能：重度堵塞为主的混合性通气功能障碍伴肺内过度通气，弥散功能严峻减退。功能障碍伴肺内过度通气，弥散功能严峻减退。功能障碍伴肺内过度通气，弥散功能严峻减退。功能障碍伴肺内过度通气，弥散功能严峻减退。入院诊断：入院诊断：入院诊断：入院诊断：COPDCOPDCOPDCOPD并双肺多发肺大疱。并双肺多发肺大疱。并双肺多发肺大疱。并双肺多发肺大疱。32 2008200820082008年年年年8 8 8 8月月月月19191919日术前胸部日术前胸部日术前胸部日术前胸部CTCTCTCT（双侧肺大疱）（双侧肺大疱）（双侧肺大疱）（双侧肺大疱）33