检验科指控标准.doc

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1、检验、放免专业质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一质量管理(20)41、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理。1、科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性2、缺科室质量管理小组及制度3、科室质量管理小组未开展有效质量管理活动4、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改5、缺完善的实验室信息系统10.50.51142、每月召开一次科室质量与安全

2、工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录1、未按规定召开科室质量与安全工作会议2、缺改进工作措施及督办记录3、未体现全面、全过程质量管理21123、制定全员培训计划，全员参加质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法1、缺全员培训计划2、员工对质量管理要求不熟悉11104、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检验项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容和操作规程，有本科工作统计数据资料。1、无人员知识更新继续教育内容2、无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制定3、无开展特殊检验项目的工作培训和操作规程4、无开展新技术、新业务的工作培训

3、和操作规程5、缺本科工作统计数据资料22222项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分二、工作规范(50)121、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。工作人员有上岗资格证明文件，应建立实验室项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供24小时急诊服务，能够满足临床工作需要1、不能提供24小时急诊服务2、不能满足临床工作需要3、开展的检验项目未经批准、准入程序4、开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序5、缺实验项目应有指南或手册6、

4、缺未开展检验项目的完善的外送运行机制7、工作人员存在无证上岗情况，每发现1人次扣0.5分1222211182、科室布局与流程合理，符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。做到“一人、一针、一管、一带”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确1、科室布局与流程不符合医院感染控制要求2、缺医院感染控制制度3、缺废弃物处理程序4、未落实医院感染控制制度5、未落实废弃物处理程序21122153、开展室内质控工作，有室内质控失控处理程序，参加卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。检测方

5、法、仪器操作有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行1、缺室间质评记录2、缺室内质控失控处理程序3、缺对EQA回报不及格结果的处理程序4、缺实施室内质控记录5、缺实施室间质评记录6、缺实施室内质控失控处理记录7、缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录8、检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定222.51.51.51.51.52.574、有设备与仪器的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜的配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）1、缺设备与仪器的国家许可证明

6、文件资料2、缺设备操作规程3、缺设备定期校准和保养记录4、缺主要检验设备（10万元及以上）相关资料5、缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料12211项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分二、工作规范(50)85、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺。平诊检验结果日报时间：生化、临检24小时，免疫48小时1、未对检查结果报告实行归口管理2、缺报告管理与签发制度和复核制度3、缺科室技术人员

7、下临床科室征求意见的记录资料。4、缺服务承诺或未落实相应措施2222三、医疗安全(30)121、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对危险、剧毒化学品等应有专人、定位、定量管理，并有专业管理领导小组及管理办法。医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故报告处理制度”，建立差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论。1、缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解2、缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录，或安

8、全制度、措施不到位3、未制定“差错及事故报告处理制度”4、医护人员不了解医疗差错及事故后报告处理程序5、未建立差错及事故登记本6、差错及事故未及时报告医务处，每漏报1次扣0.5分7、未登记、讨论发生的差错或事故8、缺危险、剧毒化学品的管理办法9、危险、剧毒化学品保管使用不力12111.51211.542、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性1、员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解2、异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分3、缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度4、不能及时提供检查结果

9、1111项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分三、医疗安全(30)43、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容1、对告知内容不了解，每人次扣0.5分2、未落实告知程序，每例次扣0.5分3、科室未列出告知项目目录4、未维护和尊重患者的权益111164、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检30分钟，生化60分钟1、缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要2、急诊报告时间延长3、急诊检验人员未经过资格认证22245、科室工作人员要

10、严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位1、缺人员紧急替代制度2、替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通3、工作人员出现脱岗121输血质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一质量管理(20)101、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。输血质量考核指标纳入临床科室监控范围1、科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性2、缺科室质量管理小组及

11、制度3、科室质量管理小组未开展有效质量管理活动4、可是质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改2.522.5342、每月召开一次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录1、未按规定召开科室质量与安全工作会议2、缺改进工作措施及督办记录3、未体现全面、全过程质量管理1.511.533、制定全员培训计划，全员参加质量管理与持续改进的全过程。1、缺全员培训计划2、员工对输血质量管理要求不熟悉3、医师对输血适应证不掌握或存在违规行为11134、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。有本科工作统计数据资料。1、无专业人员的知识更新继续教育内容2、缺本科工作统计数据

12、资料1.51.5项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分二、工作规范(55)111、员工熟悉献血法、卫生部医疗机构临床管理办法、临床输血技术规范、采供血机构和血液管理办法，医院有临床用血的管理制度与规范，有保证落实措施，并落实到位1、员工不熟悉献血法、采供血机构和血液管理办法等法规2、未落实献血法、采供血机构和血液管理办法等法规3、缺临床用血的管理制度与规范4、未落实临床用血的管理制度与规范332372、有医院输血管理组织及工作制度，有技术操作规程，有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件。1、缺输血管理组织及工作制度2、缺输血管理组织开展工作记录3、缺技术操作规程232183、有临床

13、输血用血报批手续，有输血核对制度，有临床输血适应证的规定，有开展成分输血的记录，并落实到位。1、缺临床输血用血报批手续2、未落实临床输血用血报批手续或输血审批流程不规范3、输血前检验项目不齐全4、缺临床输血适应证的规定5、未落实临床输血适应证的规定或缺定期对临床输血适应证进行的记录6、缺开展成分输血的记录或成分输血比例不达标333333114、有输血不良反应管理规程，有输血反应及输血感染疾病的报告程序和处理预案，并落实到位1、缺输血不良反应管理规程2、未落实输血不良反应管理规程3、缺输血反应及输血感染疾病的报告程序和处理预案4、未落实输血反应及输血感染疾病的报告程序和处理预案3323项目分值基

14、本要求缺陷内容扣分标准得分二、工作规范(55)85、有为临床提供的服务项目目录，具备为临床提供24小时供血和成分输血服务的能力。有明确的急诊用血输血的规定和程序1、缺临床提供的服务项目目录2、不具备为临床提供24小时供血和成分输血服务的能力3、缺急诊用血输血的规定和程序242三、医疗安全(25)41、员工熟悉医疗事故处理条例内容要求，制定发生输血反应的紧急处理预案，确保输血安全1、员工对医疗事故处理条例内容不了解2、缺科室组织学习医疗事故处理条例计划及记录3、缺输血反应的紧急处理预案4、未落实输血反应的紧急处理预案111162、有临床发生输血不良反应与输血感染的紧急处理及再核对程序，一旦发生有

15、对策与整改措施，有资料备查。对工作中发生的异常信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。1、员工对“异常医疗信息请示报告制定”不了解2、异常信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分3、缺输血反应或输血感染的紧急处理及再核对程序22263、有规范的患者签署输血知情同意书的程序，履行各项告知程序，落实告知义务，充分尊重患者权益。1、对告知内容不了解，每人次扣0.5分2、未落实告知程序，每例次扣0.5分3、未维护和尊重患者的权益或患者对输血的必要性、不良反应、继发感染、输血前相关实验室检查的必要性不了解22244、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向1、未坚守岗

16、位，出现空岗2、有事外出未告知值班人员去向2255、有明确的“人员紧急替代制度”， 并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位1、缺人员紧急替代制度2、替代人员不明确3、联系通讯工具不畅通212病理专业质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一质量管理(25)81、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。应有完善的病理管理信息系统。1、科主任不了解全面质量管理内容或不

17、清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的该机缺乏计化性2、缺科室质量管理小组及制度3、科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动4、可是质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改5、缺完善的病理管理信息系统2112262、每月召开一次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，每半年召开一次与临床科室的联席工作会议，有记录1、未按规定召开科室质量与安全工作会议2、未按规定召开与临床科室的联席工作会议3、缺改进工作措施及督办记录4、未体现全面、全过程质量管理21.51.5143、制定全员培训计划，全员参加质量管理与持续改进的全过程。员工知晓科室质量监控指标1、缺全员培

18、训计划2、员工对输血质量管理要求不熟悉3、员工对质量监控指标不熟悉11274、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。有相关培训内容、讨论记录和操作规程，能开展细胞学检查等技术项目。有本科工作统计数据资料，1、无专业人员的知识更新继续教育内容2、无关培训内容、讨论记录和操作规程3、不能开展细胞学检查等技术项目4、缺本科工作统计数据资料2122项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分二、工作规范(55)101、有病理诊断服务项目目录，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分项目应用规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，能够满足临床工作需要。为其他医院提供技术支持1、缺病理诊断

19、服务项目目录2、尚未开展项目完善的外送运行机制3、不满足临床工作需要4、不能够为其他医院提供技术支持3133102、科室布局与流程安全、合理。空间、温度、通风合理适宜，有害气体的排放达到环境许可要求。有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，符合卫生部医院感染规范第六十条、六十三条规定及医院感染控制要求1、科室布局与流程不符合医院感染控制要求2、缺医院感染控制制度3、缺废弃物处理程序4、未落实医院感染控制制度或不符合卫生部医院感染规范第六十条、六十三条规定5、未落实废弃物处理程序6、有害气体的排放达不到环境许可要求7、环境空间、温度、通风不合理2112211153、能够开展病理解剖、手术标本的病理

20、检查、快速标本的病理诊断，有相应的工作制度或规范。对全部手术标本都要进行病理组织诊断，对肿瘤手术标本都要进行快速吧病理诊断。有病理诊断标本保存的制度和管理体系，建立以往病例的检索系统。病理组织切片质量与病理报告质量达到规定要求1、缺开展病理解剖、手术标本的病理检查、快速标本的病理诊断的工作制度或规范，每项扣1分2、未落实病理解剖、手术标本的病理检查、快速标本的病理诊断的工作制度或规范，每项未落实扣1 分3、未建立病理诊断标本保存的制度和管理体系4、未落实建立病理诊断标本保存的制度5、未建立以往病例的检索系统6、病例的检索系统不实用7、病理组织切片质量与病理报告质量达不到规定要求3322113项

21、目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分二、工作规范(55)84、设施、设备、机器能够完成全部病理诊断项目，在满足临床工作需要的同时，具备为其他医院提供技术服务的能力。有设备操作规程，设备与试剂有专人管理和保管，定期进行保养，有相关记录。对经鉴定不合格淘汰的设备与试剂有记录资料1、缺设备与试剂的国家许可证明文件资料2、缺设备操作规程3、员工对设施、设备操作规程不熟悉，每人次扣0.5分4、缺设备定期保养记录5、设施、设备、机器不能够满足临床工作需要6、缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂有记录资料211121125、有病理报告管理与签发、复核制度。病理报告人资质合格，有为患者提供病理报告的咨询服务或病理

22、切片会诊的制度，病理人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。病理组织诊断报告5天，术中快速病理诊断报告及时完成1、缺病理报告管理与签发、复核制度2、缺为患者提供病理报告的咨询服务或病理切片会诊的制度3、未落实病理报告管理与签发、复核制度4、未落实为患者提供病理报告的咨询服务或病理切片会诊的制度5、缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料6病理组织诊断报告时间超过规定期限7、术中快速病理诊断报告未能及时完成1.51.521.51.51.52.5三、医疗安全(25)81、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实

23、“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”。制定科室“差错及事故报告处理制度”，建立差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论1、缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解2、缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录，或安全制度、措施不到位3、未制定“差错及事故报告处理制度”4、医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序5、未建立差错及事故登记本6、差错或事故后未及时报告医务处，没漏报1次扣0.5分7、未登记、讨论发生的差错或事故1111121项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分三、医疗安全(25)32、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危急感和机敏性1、员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解2、异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，没漏报1次扣0.5分1263、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，1、对告知内容不了解，每人次扣0.5分2、未落实告知程序，每例次扣0.5分3、未维护和尊重患者的权益22234、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。并保证联系通讯工具畅通1、人员不能及时到位或通讯工具不畅通2、工作人员出现脱岗12