有机磷中毒护理查房.doc-优秀PPT.pptx

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1、 有机磷农药中毒护理查房 重症医学科重症医学科 韩兴杰韩兴杰 有机磷农药中毒1.病因2.临床表现3.检查4.诊断5.治疗有机磷农药（OPS）是我国运用广泛、用量最大的杀虫剂。主要包括敌敌畏、对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、乐果、敌百虫、马拉硫磷（4049）等。急性有机磷农药中毒（AOPP）是指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列损害，临床上主要包括急性中毒患者表现的胆碱能兴奋或危象，其后的中间综合征（IMS）以及迟发性四周神经病（OPIDPN）。每年全世界有数百万人发生AOPP，其中约有30万人口死亡，且大多数发生在发展中国家。有机磷农药进入

2、人体的主要途径有三：经口进入误服或主动口服（见于轻生者）；经皮肤及黏膜进入多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故简洁通过皮肤及黏膜吸取进入体内；经呼吸道进入空气中的有机磷随呼吸进入体内。口服毒物后多在10分钟至2小时内发病。经皮肤吸取发生的中毒，一般在接触有机磷农药后数小时至6天内发病。病因 有机磷毒物进入体内后快速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丢失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严峻的神经功能紊乱，特殊是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大

3、量腺体分泌，造成严峻的肺水肿，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。AOPP还可引起心脏损害，甚至可以导致心源性猝死。其缘由可能是对心脏干脆损害引起中毒性心肌炎，加之缺氧、电解质紊乱、酸中毒等可以间接加重心脏损害，同时AOPP时患者的交感神经和副交感神经功能紊乱，引起心律失常。此外治疗时如阿托品用量过大，造成患者心率过快而供血不足，同时心脏耗氧增加，导致心肌缺血性损害，心电活动的稳定性受到影响，故简洁发生恶性心律失常，乃至发生猝死。临床表现一、胆碱能神经兴奋及危象（1）毒蕈碱样症状 主要是副交感神经末梢兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹

4、泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严峻患者出现肺水肿。（2）烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维抖动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。严峻者可有呼吸肌麻痹，造成四周性呼吸衰竭。此外由于交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。（3）中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁担忧、谵妄、抽搐和昏迷等症状。二、中间综合征中间综合征（IMS）是指有机磷

5、毒物排出延迟、在体内再分布或用药不足等缘由，使胆碱酯酶长时间受到抑制，蓄积于突触间隙内，高浓度乙酰胆碱持续刺激突触后膜上烟碱受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻所产生的一系列症状。一般在急性中毒后14天急性中毒症状缓解后，患者突然出现以呼吸肌、脑神经运动支支配的肌肉以及肢体近端肌肉无力为特征的临床表现。患者发生颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。肌无力可造成四周呼吸衰竭，此时须要马上呼吸支持，如未刚好干预则简洁导致患者死亡。检查一、临床检查 （1）经系统检查 有相应的AOPP体征。（2）呼吸系统检查 有肺水肿体征（双肺布满湿性啰音）。二、试验室检查 （

6、1）胆碱酯酶活性测定 是有机磷农药中毒的特异性标记酶，但酶的活性下降程度与病情及预后不完全一样。（2）肌酸激酶（CK）及肌钙蛋白（cTnI）测定 可反应AOPP时心肌损害程度。（3）其他 早期血液、尿液及胃液中毒物检测对诊断及治疗有指导价值。诊断一、病史 （1）患者有有机磷农药接触史，如口服、农业生产中皮肤接触或吸入有机磷农药雾滴等。中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径亲密相关。二、临床表现及试验室检查 患者状况符合AOPP的临床及试验室检查特征。三、急性中毒的程度 （1）轻度中毒 有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小症状。胆碱酯酶活力一般在50%70%。（2）中度

7、中毒 除上述症状外，还有肌纤维抖动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、步态蹒跚，意识清晰。胆碱酯酶活力一般在30%50%。（3）重度中毒 除上述症状外，出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。胆碱酯酶活力一般在30%以下。治疗一、现场急救 尽快清除毒物是挽救患者生命的关键。对于皮肤染毒者应马上刚好去除被污染的衣服，并在现场用大量清水反复冲洗，对于意识醒悟的口服毒物者，如应马上在现场反复实施催吐。绝不能不做任何处理就干脆拉患者去医院，否则会增加毒物的吸取而加重病情。二、清除体内毒物 （1）洗胃 彻底洗胃是切断毒物接着吸取的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：500

8、0高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。由于毒物不易排净，故应保留胃管，定时反复洗胃。（2）灌肠 有机磷农药重度中毒，呼吸受到抑制时，不能用硫酸镁导泄，避开镁离子大量吸取加重了呼吸抑制。（3）吸附剂 洗胃后让患者口服或胃管内注入活性炭，活性炭在胃肠道内不会被分解和吸取，可削减毒物吸取，并能降低毒物的代谢半衰期，增加其排泄率。（4）血液净化 治疗重度中毒中具有显著效果，包括血液灌流、血液透析及血浆置换等，可有效清除血液中和组织中释放入血的有机磷农药，提高治愈率。三、联合应用解毒剂和复能剂 （1）阿托品 原则是刚好、足量、重复给药，直至达到阿托品化。应马上赐予阿托品，静脉注射，后依据病

9、情每1020分钟赐予。有条件最好接受微量泵持续静注阿托品可避开间断静脉给药血药浓度的峰、谷现象。（治疗 （2）阿托品化 瞳孔较前渐渐扩大、不再缩小，但对光反应存在，流涎、流涕停止或明显削减，脸蛋潮红，皮肤干燥，心率加快而有力，肺部啰音明显削减或消逝。达到阿托品化后，应渐渐削减药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁担忧、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。（3）解磷定 重度中毒患者肌内注射，每46小时1次。（4）酸戊已奎醚注射液（长托宁）是新型平安、高效、低毒的长效抗胆碱药物，其量按轻度中毒、中度中毒、重度中毒赐予。30分钟后可再给首

10、剂的半量应用。中毒后期或胆碱酯酶老化后可用长托宁维持阿托品化，每次间隔812小时。长托宁治疗有机磷农药中毒在很多方面优于阿托品，是阿托品的志向取代剂，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂。四、其他治疗 保持呼吸道通畅；给氧或应用人工呼吸器；对于休克患者可应用用升压药；对脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素；对局部和全身的肌肉震颤及抽搐的患者可用巴比妥；对于呼吸衰竭患者除运用呼吸机外可应用纳洛酮；对于危重患者可接受输血和换血疗法。血液灌流在急性中毒中血液灌流在急性中毒中血液灌流在急性中毒中血液灌流在急性中毒中 的应用的应用的应用的应用重症医学科重症医学科重症医学科重症医学科 韩兴杰韩

11、兴杰韩兴杰韩兴杰提纲定义与概述血液灌流与血液透析的区分血液灌流在急性中毒中的应用血液灌流过程中的视察一一 血液净化的概述血液净化的概述 血液净化是把患者血液引出体外，并通过一血液净化是把患者血液引出体外，并通过一种血液净扮装置，除去其中的毒素，达到净化血种血液净扮装置，除去其中的毒素，达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即称为血液净化。液，治疗疾病的目的，这个过程即称为血液净化。目前，血液净化技术已成为同药物治疗、手目前，血液净化技术已成为同药物治疗、手术治疗、物理治疗相并列的独立治疗技术，被临术治疗、物理治疗相并列的独立治疗技术，被临床广泛应用，在疾病的综合治疗中发挥独特的作床广泛应用，在

12、疾病的综合治疗中发挥独特的作用。用。血液净化基础治疗方式主要包括：血液透析、血液净化基础治疗方式主要包括：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液吸附或血液灌流、血液滤过、血液透析滤过、血液吸附或血液灌流、血浆置换、免疫吸附等，其中血液透析及血液灌血浆置换、免疫吸附等，其中血液透析及血液灌流是临床中最常见的用于治疗急性中毒的血液净流是临床中最常见的用于治疗急性中毒的血液净化技术。化技术。血液灌流血液灌流 血液透析血液透析 定义定义 血液灌流是将患者血液引入装血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，清除某些外源性或内源性毒素，并将净

13、化了的血液输回体内的并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法一种治疗方法 简称血透，是血液净化技术的一简称血透，是血液净化技术的一种，通过扩散对流体内各种有害种，通过扩散对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的解质移出体外，达到净化血液的目的，并达到纠正水电解质及酸目的，并达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的碱平衡的目的 适应毒物特适应毒物特点点 对于脂溶性，分布容积大或蛋对于脂溶性，分布容积大或蛋白结合率高的药物或毒物，如白结合率高的药物或毒物，如导眠能，安定，安眠酮，血液导眠能，安定，安眠酮，血液透析疗效不佳透析疗效不佳对于水溶性高，小

14、分子量的药物对于水溶性高，小分子量的药物或毒物，如急性酒精中毒，水杨或毒物，如急性酒精中毒，水杨酸盐，甲醇，镁，钾等酸盐，甲醇，镁，钾等副作用副作用 血小板减少、易感染、出血倾血小板减少、易感染、出血倾向向 难度高费用高难度高费用高不能完全使毒素降到正常水平不能完全使毒素降到正常水平全身脏器损害明显全身脏器损害明显并发症多且严重并发症多且严重有效时间短有效时间短 原理原理 利用吸附原理利用吸附原理 利用弥散的原理利用弥散的原理 血灌与血透的区分可被血液灌流清除的药物或毒物可被血液灌流清除的药物或毒物种类 药物或毒物药物或毒物巴比妥类巴比妥类镇静催眠镇静催眠类类醇类醇类止痛药止痛药抗生素抗生素其

15、他类药其他类药物物体内毒素体内毒素农药农药金属金属植物毒素植物毒素生物毒素生物毒素抗抑郁药抗抑郁药心血管药心血管药物物卤化物卤化物（苯）巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥（苯）巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、甲普龙导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、甲普龙苯妥英钠、奋乃静、安坦、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根苯妥英钠、奋乃静、安坦、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根甲醇、乙醇、异丙嗪、乙二醇甲醇、乙醇、异丙嗪、乙二醇阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁青

16、霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼阿托品、酚类、甲状腺类、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦阿托品、酚类、甲状腺类、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酰胺、三氯乙烯、角胺、环磷酰胺、三氯乙烯、5氟尿嘧啶、甲胺喋呤、樟脑氟尿嘧啶、甲胺喋呤、樟脑氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素乐果、对硫磷、含氯杀虫剂等有机磷类杀虫药乐果、对硫磷、含氯杀虫剂等有机磷

17、类杀虫药砷、铜、铅、汞等砷、铜、铅、汞等白瓢、蕈素、瓢蕈素、木通、毒蘑菇中毒、乌头白瓢、蕈素、瓢蕈素、木通、毒蘑菇中毒、乌头鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒丙咪嗪、氯丙咪嗪等丙咪嗪、氯丙咪嗪等洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁溴化物、氯化物、碘化物、氯化物溴化物、氯化物、碘化物、氯化物适合血液灌流的疾病：适合血液灌流的疾病：（1）急性药物或毒物中毒：对分子）急性药物或毒物中毒：对分子结构上总体或大部分表现为亲脂性结构上总体或大部分表现为亲脂性或有较多芳香环，较长的烷基碳链或有较多芳香环，较长的烷基碳链分子的药物或毒物，其脂溶性高，分子的药物或毒物，其脂

18、溶性高，易与蛋白结合，也特殊适合接受血易与蛋白结合，也特殊适合接受血液灌流进行治疗。液灌流进行治疗。（2）尿毒症：能清除肌酐，尿酸等）尿毒症：能清除肌酐，尿酸等中分子物质以及氨基酸，激素等，中分子物质以及氨基酸，激素等，但不能清除尿素氮，水及电解质，但不能清除尿素氮，水及电解质，因此须要与血液透析联合运用。因此须要与血液透析联合运用。（3）肝病：在肝病临床中主要用于）肝病：在肝病临床中主要用于肝性脑病，重型肝炎炎性反应综合肝性脑病，重型肝炎炎性反应综合征及胆红素等物质清除的协助治疗。征及胆红素等物质清除的协助治疗。（4）急性感染和炎性反应：能清除内毒性肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、白细胞介素-

19、6等炎性细胞因子，可以用来治疗革兰氏阴性杆菌败血症。（5）肿瘤化疗中的应用：主要是有利于削减化疗药物的肾毒性。（6）其它：如精神分裂症、铝过多症、银屑病、系统性红斑狼疮、高脂血症、甲状腺功能危象等都有确定的效果。不适宜血液灌流的治疗：不适宜血液灌流的治疗：（1）作用快速的药物如氯化物）作用快速的药物如氯化物 （2）药物代谢率超过血液灌流清除）药物代谢率超过血液灌流清除率率 （3）能被血液透析清除且同时产生）能被血液透析清除且同时产生酸中毒的药物，酸中毒的药物，如水杨酸、非那西丁、如水杨酸、非那西丁、咖啡因咖啡因 （4）没有严峻毒性的药物）没有严峻毒性的药物三三 血液灌流的方法血液灌流的方法 1

20、 建立动静脉通道并肝素化 2 血液灌流装置（由灌流器、管路、血液管 路组成）3 将患者的动静脉分别与血液灌流装置的动静脉管道相连接，利用血泵保持血流速度以200ml/min左右循环后输回体内，每日12次，每次23小时四四 血液灌流治疗的时机选择血液灌流治疗的时机选择 最佳时机：一般药物或毒物中毒在最佳时机：一般药物或毒物中毒在68小时内，原小时内，原则是只要有血液灌流的指征就应尽早进行，治疗越则是只要有血液灌流的指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。早效果越好。但有时中毒事务并不确定对血液灌流的效果起确但有时中毒事务并不确定对血液灌流的效果起确定作用。如毒鼠强中毒一周后频繁抽搐就诊的患者，定作用

21、。如毒鼠强中毒一周后频繁抽搐就诊的患者，经经3次血液灌流治疗后可康复。次血液灌流治疗后可康复。五五 血灌救治中毒病人的留意事项血灌救治中毒病人的留意事项1.有特异的解毒药确定要运用，血液灌流在清除毒物的同时，也能清除抢救用药，所以须要留意抢救用药剂量的补充；剂量应适当加大或变更给药途径。2.须要间隔确定时间12-24h、反复几次进行血液净化疗法3.单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令人满足。应依据毒物的种类及患者不同的临床特点，敏捷地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。4.血液灌流23h后灌流器以趋于饱和，不能因为时间的增加而使疗效提高。可依据病人的血药浓度的变更来确定是否须要更换灌流器

22、接着做血液灌流。5.脂溶性高的药物或毒物进入体内后，主要分布在脂肪组织，所以血液灌流治疗患者醒悟好转后，有可能由于脂肪中药物的释放进入血液循环，使症状再次加重并陷入昏迷，所以像巴比妥类脂溶性高的药物中毒者，应亲密视察病情，定时监测血浓度，必要时连续灌流治疗23次。六六 血灌过程中的视察血灌过程中的视察1.患者：视察患者的神志面色、生命体征尿量灌流起先时由于血液流入体外循环，若心血管功能代偿不佳，血溶量不足或中毒较重使外周血管扩张，引起血压下降因此，应补足血溶量或用升压药维持血压正常后再进行灌流。2.血溶量不足或灌流器凝血：若血的颜色变厚黑，树脂灌流器内血液分布不均，颜色变暗提示有凝血可能；若灌

23、流器动脉端血变浅变淡，提示有溶血可能，可用渔精蛋白对抗；若血溶量不足，管路中有一小枕，小枕变扁即提示，可先减慢灌流速度，调整穿刺部位，视察血压是否正常。3 空气或树脂粒栓塞：空气或树脂粒栓塞：检查管道的各连接部位是否连接紧密，检查管道的各连接部位是否连接紧密，预冲管道过程中树脂是否完全吸湿膨胀。预冲管道过程中树脂是否完全吸湿膨胀。4 穿刺部位：穿刺部位：有无血肿、渗血、固定是否妥当，烦躁有无血肿、渗血、固定是否妥当，烦躁病人要防止管路吸贴血管壁、脱落、扭曲，假如发病人要防止管路吸贴血管壁、脱落、扭曲，假如发生管路抖动应马上调整穿刺部位，以保证血流通畅。生管路抖动应马上调整穿刺部位，以保证血流通

24、畅。5 肢端颜色及皮温：适当调高室温，加盖被保暖，保持血液温度在37度。6 凝血时间：凝血时间：定时监测血电解质及出、凝血时间，留意定时监测血电解质及出、凝血时间，留意有否电解质紊乱及出、凝血时间延长。有否电解质紊乱及出、凝血时间延长。7 保持呼吸道通畅：患者平卧头偏向一侧，刚好清除呼吸道分泌物及呕吐物，防止窒息死亡，保证氧气供应，氧流量46L/min。8 出血的视察：血灌过程中对血管的吸附作用和运用抗凝剂均可导致不同程度的出血现象，要亲密视察患者鼻腔及皮肤黏膜有无出血，留意呕吐物及排泄物的颜色和量。治疗结束后穿刺部位用无菌纱布加压包扎，24h禁止肌注。9 灌流综合征：血液灌流3060min后

25、，个别患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难及血压下降等症状，遵医嘱予以地塞米松510mg后症状可缓解。1010 操作制度：严格操作规程及消毒隔离制度加强血液灌流 管道系统接头管理，防止滑脱，在治疗过程中严格执行无菌技术操作原则，防止交叉感染，以保证病人的灌流效果。小小 结结 急重症中毒应强调争取时间，对抢救各类中毒患者经主动治疗，于服毒后68h内进行血液灌流是抢救急重症药物、毒物中毒成功的关键。血液灌流只能清除毒物本身而不能订正毒物引起的病理、生理变更，必需在综合治疗的基础上争取早期施行血液灌流，这样可缩短昏迷时间，清除率较高，削减并发症，提高治愈率，降低死亡率。而加强血液灌流的前、中、后护理，严密视而加强血液灌流的前、中、后护理，严密视察病情，严格执行各项操作规程，防止并发察病情，严格执行各项操作规程，防止并发症发生等护理措施是抢救急重症中毒病人成症发生等护理措施是抢救急重症中毒病人成功的重要保证。功的重要保证。随着血液灌流技术的发展，血液灌流从随着血液灌流技术的发展，血液灌流从2017年在我科开展（全院首列）刚好、有效、年在我科开展（全院首列）刚好、有效、高效的挽救了病人的生命，为保存病人生命、高效的挽救了病人的生命，为保存病人生命、提高生命质量奠定了坚实的基础，为急诊抢提高生命质量奠定了坚实的基础，为急诊抢救病人开拓了一片新天地！救病人开拓了一片新天地！谢谢 谢谢