查房科室：急诊科护理查房优秀PPT.ppt

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1、护理查房护理查房急诊科急诊科 时间就是生命时间就是生命 The time is life科室护理人员结构简介科室护理人员结构简介n护士总数护士总数27人人n主管护师主管护师3人，护师人，护师5人，护士人，护士19人。人。患者王金岭患者王金岭 男性男性 70岁岁 主因突发性胸骨后剧主因突发性胸骨后剧痛，伴右颈部后背部难过一小时于痛，伴右颈部后背部难过一小时于2012年年7月月17日日7:20由家属搀扶来我院急诊科就诊，视病由家属搀扶来我院急诊科就诊，视病情入急诊抢救室，患者神智清晰，查体合作，平情入急诊抢救室，患者神智清晰，查体合作，平卧位，苦痛面容，口唇无发绀、无大汗，主诉后卧位，苦痛面容，口

2、唇无发绀、无大汗，主诉后背部猛烈难过，遵医嘱赐予心电图检查，初步诊背部猛烈难过，遵医嘱赐予心电图检查，初步诊断为急性冠脉综合征断为急性冠脉综合征。马上赐予病危，心电、血。马上赐予病危，心电、血压、血氧饱和度监护，持续氧气吸入。压、血氧饱和度监护，持续氧气吸入。病历介绍病历介绍入院时体温入院时体温 36.2、脉搏、脉搏 57次次/min、呼吸、呼吸 17次次/min、血压、血压 160/100mmHg，同时赐予生理，同时赐予生理盐水盐水250ml，硝酸甘油注射液，硝酸甘油注射液5mg静脉点滴。静脉点滴。7:30 遵医嘱静脉取血查血常规、凝血四项、遵医嘱静脉取血查血常规、凝血四项、心三心三 项、肾

3、功项、肾功 能。同时生理盐水能。同时生理盐水250ml，红花黄色素红花黄色素150mg另开静脉通道。患者另开静脉通道。患者持持 续后背部难过，心情惊惶、易激烈。续后背部难过，心情惊惶、易激烈。病历介绍病历介绍7:35 阿司匹林300mg，氢氯吡格雷 300mg口服7:38 依诺肝素钠0.6ml 皮下注射7:50 再次复查心电图，无明显变更。生 命体征平稳，患者诉后背部难过较 前减轻。病历介绍病历介绍8:10 化验室报出检查结果，肌红蛋白化验室报出检查结果，肌红蛋白 46ng/ml肌钙蛋白肌钙蛋白 0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶0.2 ng/ml，凝血酶原时间（秒），凝血酶原时

4、间（秒）11.6 s，凝血酶，凝血酶原时间百分活动度原时间百分活动度104.7%，凝血酶原国际标，凝血酶原国际标准化比率准化比率0.93，部分活化凝血，部分活化凝血 酶原时间酶原时间 24.2s，凝血酶时间，凝血酶时间15.9s，其他无异样。依据检查结，其他无异样。依据检查结果，医生确诊为急性心肌梗死，果，医生确诊为急性心肌梗死，并向家属交待并向家属交待病情，建议溶栓治疗，家属同意并协作治疗。病情，建议溶栓治疗，家属同意并协作治疗。病例介绍病例介绍患者患者 农夫农夫 育有四儿一女，均身体健康，老伴育有四儿一女，均身体健康，老伴健在，经济条件一般，本人有农村合作医疗保健在，经济条件一般，本人有农

5、村合作医疗保险，既往有高血压、冠心病史，否认家族遗传险，既往有高血压、冠心病史，否认家族遗传病史，无溶栓禁忌症。病史，无溶栓禁忌症。病例介绍病例介绍8:20 起先溶栓，遵医嘱赐予重组人组织型 溶酶原激酶衍生物18mg 静脉缓推，溶栓同时患者诉胸部剧痛，遵医嘱给 予硝酸甘油0.5mg舌下含服。再次复 查心电图，示ST段较前回落。病例介绍病例介绍8:50 其次次赐予溶栓药物期间，患者发生 再灌注心律失常，遵医嘱赐予阿托品 0.5mg，利多卡因50mg静脉推注。9:00 心电图示窦性心律，患者主诉难过明 显减轻。9:20 患者病情平稳，生命体征平稳，为进 一步治疗收入内二科。病例介绍病例介绍相关因素

6、：相关因素：与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关 预期目标：预期目标：2小时内病人主诉难过减轻或消逝小时内病人主诉难过减轻或消逝护理措施：护理措施：（1）确定卧床休息，保持环境安静，限制探视。）确定卧床休息，保持环境安静，限制探视。（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量）给氧：鼻导管给氧，氧流量25L/min。（3）止痛治疗：遵医嘱赐予硝酸脂类药）止痛治疗：遵医嘱赐予硝酸脂类药。（4）溶栓治疗：遵医嘱赐予重组人组织型溶酶）溶栓治疗：遵医嘱赐予重组人组织型溶酶原激酶衍生物原激酶衍生物18mg 静脉缓推。静脉缓推。（5）心理护理。）心理护理。护理诊断护理诊断 1-难过难过相关因素：与溶栓治疗有关相关因素：

7、与溶栓治疗有关预期目标：刚好发觉并有效限制预期目标：刚好发觉并有效限制护理措施：（护理措施：（1）严密视察心电监护）严密视察心电监护 （2）备齐抢救药品及物品）备齐抢救药品及物品评价：出现心律失常及得到有效治疗评价：出现心律失常及得到有效治疗护理诊断护理诊断 2-再灌注心律失常再灌注心律失常相关因素：与溶栓治疗有关相关因素：与溶栓治疗有关护理措施：护理措施：（1）询问病人溶栓禁忌症。）询问病人溶栓禁忌症。（2）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。（3）快速建立静脉通道，以备抢救时运用。）快速建立静脉通道，以备抢救时运用。（4）溶栓治疗视察。监测生命体征

8、，随时视察）溶栓治疗视察。监测生命体征，随时视察出血的症状和体征。出血的症状和体征。护理诊断护理诊断 3-有出血的危急有出血的危急护理诊断护理诊断 4-心输出量削减心输出量削减相关因素：与心脏的前负荷增加有关。相关因素：与心脏的前负荷增加有关。预期目标：病人的生命体征在正常范围内。预期目标：病人的生命体征在正常范围内。护理措施：卧床休息，保持环境安静，严密心护理措施：卧床休息，保持环境安静，严密心电监测，持续低流量给氧，限制输液速度，备电监测，持续低流量给氧，限制输液速度，备好急救药物和抢救设备。好急救药物和抢救设备。评价：患者生命体征平稳。评价：患者生命体征平稳。相关因素：与心肌收缩力显著减

9、弱有关。相关因素：与心肌收缩力显著减弱有关。护理措施：护理措施：（1）严密视察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、）严密视察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。（2）避开心情激烈、饱餐、用力排便等可加重）避开心情激烈、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。心脏负担的因素。护理诊断护理诊断 5-潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭相关因素：与猛烈难过伴濒死感有关相关因素：与猛烈难过伴濒死感有关预期目标：患者恐惊心理减轻，主动协作治疗。预期目标：患者恐惊心理减轻，主动协作治疗。护理措施：护理措施：（1）遵医嘱主动赐予硝酸酯类药物及

10、溶栓治疗，）遵医嘱主动赐予硝酸酯类药物及溶栓治疗，减轻难过。减轻难过。（2）向病人说明疾病过程与治疗，取得患者的协）向病人说明疾病过程与治疗，取得患者的协作，削减患者的恐惊。作，削减患者的恐惊。（3）赐予心理支持，激励病人战胜疾病的信念。）赐予心理支持，激励病人战胜疾病的信念。评价：患者恐惊心理减轻，主动协作治疗。评价：患者恐惊心理减轻，主动协作治疗。护理诊断护理诊断 6-恐惊恐惊 心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction）心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供

11、血不足，而侧支循环尚未充分建立。而侧支循环尚未充分建立。心肌梗死的缘由多数是不稳定粥样斑块破溃，心肌梗死的缘由多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数状况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持少数状况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。病因病因 临床表现临床表现（1）先兆：）先兆：多数病人在发病多数病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。痛等前驱症状。（2）难过：为最早

12、出现的最）难过：为最早出现的最突出的症状。难过的性质和部突出的症状。难过的性质和部位与心绞痛相像，但程度更猛位与心绞痛相像，但程度更猛烈，多伴有大汗、烦躁担忧、烈，多伴有大汗、烦躁担忧、恐惊及濒死感，持续时间可达恐惊及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。酸甘油不缓解。（3）全身症状：一般在难过发生后2448h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。临床表现临床表现（4）胃肠道症状：难过猛烈时常伴恶心、呕）胃肠道症状：难过猛烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛。肠胀气亦不少见，重者可发生吐、上腹胀痛。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。呃逆。（5

13、）心律失常：大部分病人都有心律失常，）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病多发生在起病12天，天，24h内最多见，心律失内最多见，心律失常以室性心律失常最多。常以室性心律失常最多。（6）低血压和休克：难过常伴有血压下降，）低血压和休克：难过常伴有血压下降，部分病人出现休克表现。部分病人出现休克表现。临床表现临床表现（1）心律失常：最常见，多发生于起病后12周，尤其24h内，以室性心律失常最为多见。（2）心源性休克 主要由于心肌广泛坏死、心排出量急剧下降所致。表现为收缩压低于80mmHg、烦躁担忧、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿量削减、反应迟钝甚至昏厥。并发症并发症并发症并发症（3）心

14、力衰竭 主要是急性左心衰竭。由于心肌收缩力显著减弱所致，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁担忧、心率加快、肺部湿罗音等。（4）心脏裂开：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁裂开，偶有室间隔裂开。并发症并发症 （5）乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣关闭不全，心尖区可闻及洪亮的吹风样收缩期杂音，易引起心力衰竭。溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症1、确定禁忌症、确定禁忌症 （1）脑血管病史）脑血管病史 （2）严峻的未限制的高血压（收缩压）严峻的未限制的高血压（收缩压26.7kPa，舒张压，舒张压15kPa）。）。（3）活动性内出血。）活动性内出血。（4）已知的出血。）已知的出血。（5）近期（）近期（2

15、月内）颅内或脊髓手术。月内）颅内或脊髓手术。（6）近期大手术或外伤史。）近期大手术或外伤史。（7）近期进行过较长时间的心肺复苏（超过）近期进行过较长时间的心肺复苏（超过10min），或有损伤的心肺复苏，组织穿刺），或有损伤的心肺复苏，组织穿刺活检。活检。（8）对扩容或升压药无效的休克。）对扩容或升压药无效的休克。（9）糖尿病合并视网膜病变。）糖尿病合并视网膜病变。溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症2、相对禁忌症、相对禁忌症（1）年龄大于）年龄大于75岁的病人。岁的病人。（2）未知或怀疑妊娠。）未知或怀疑妊娠。（3）高度可疑心脏栓塞，如：扩张心肌病，）高度可疑心脏栓塞，如：扩张心肌病，左室壁瘤，瓣膜狭窄伴房颤。左室壁瘤，瓣膜狭窄伴房颤。（4）口服抗凝药。）口服抗凝药。（5）继发于严峻的肝）继发于严峻的肝/肾功能异样的凝血机肾功能异样的凝血机制缺陷。制缺陷。溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症感谢！感谢！