电力建设工程项目备案申请表.doc

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1、附表1电力建设工程项目备案资料报送工作联系人统计表 企业名称 部门 姓名 联系电话 电子邮件附表2 电力建设工程项目备案申请表 工程名称： 申请单位： （盖章） 年 月 日填 写 说 明 一、本申请表一式贰份，封面应加盖申请单位公章。二、参建各单位信息应如实填写，如标段（施工单位等）较多时，可续行填写。三、审查意见应有建设单位法人代表签字确认。四、需提交的报备资料清单（复印件）： （一）电力建设工程项目需报备材料 1.电力建设工程项目核准（审批）文件。 2.电力建设工程项目环境影响报告书批复文件。 3.电力建设工程项目接入系统审查意见批复文件。 4.电力建设工程项目安全预评价报告批复文件。 （

2、二）电力建设工程项目安全管理需报备资料1.电力建设工程项目安全生产委员会成立文件。2.电力建设工程项目安全管理体系文件封面、签发页、目录。3.电力建设工程项目施工组织设计封面、签发页、目录。4.电力建设工程项目安全生产费用投入计划。5.电力建设工程项目建设单位与各参建单位签订的安全生产责任书。6.电力建设工程项目建设单位主要负责人、安全生产主管负责人、安全生产监督管理人员取得山东能源监管办备案的电力安全培训监管机构（2014年以前经安全生产监督管理部门）颁发的资格证书。7.电力建设工程项目综合应急预案、专项应急预案封面、签发页、目录及电力监管机构电力企业应急预案备案登记表。（三）电力建设工程项

3、目设计、监理、总承包（施工）单位选择及其资质条件备案资料1.电力建设工程项目设计单位中标通知书、工程承包合同封面、目录、签发页及企业相关资质证照。 2.电力建设工程项目监理单位中标通知书、工程承包合同封面、目录、签发页及企业相关资质证照。 3.电力建设工程项目监理单位总监、副总监及监理人员资格证件。4.电力建设工程项目施工单位中标通知书、工程承包合同封面、目录、签发页（包括企业资质、营业执照、安全生产许可证、承装(修、试）电力设施许可证及近三年安全无事故证明等）。5.电力建设工程项目各施工单位主要负责人、项目负责人、安全生产管理人员取得山东能源监管办备案的电力安全培训监管机构（2014年以前经

4、安全生产监督管理部门、建筑工程管理部门）颁发的资格证书。 （四）电力建设项目大型机具配备及危险性较大作业安全管理备案资料 1.电力建设工程项目大型起重机械管理制度封面、签发页、目录。2.电力建设工程项目大型起重机械制造许可证、产品合格证、制造监督检验合格证、使用说明书、使用登记证明封面、签发页等。 3.电力建设工程项目其它特种设备（例：场（厂）内专用机动车辆、电梯等）管理制度封面、目录、签发页。 4.电力建设工程项目危险性较大的分部分项工程专项施工方案封面、目录、签发页。 工程项目名称 申报单位项目核准（审批）文号工商登记（营业执照）注册号 工作联系人姓名电话传真手机 根据山东省电力建设工程备

5、案管理实施办法规定，现提出电力建设工程项目备案申请并备案材料一并报送，请予以备案。审查意见： 建设项目法人代表（签字）： 年 月 日附表3电力建设工程项目备案表1一、电力建设工程项目主要人员情况单位名称 通讯地址 邮编 建设项目负责人 职务 电话 工程管理部门 负责人职务电话安全管理部门负责人 职务 电话 二、电力建设工程项目基本情况工程名称 工程地址 招标时间及招标文件编号投资主体及比例 项目经济类型国有 集体 民营 全资 股份 其它建设规模（电压等级、容量、线路长度等） 关键节点工期（主要施工节点） 开始时间 完成时间项目建设性质新建 改建 扩建 拆除 其它开工日期计划实际 年 月 日年

6、月 日计划投产日期 年 月 日附表4电力建设工程项目备案表2一、电力建设项目的核准、审批、注册情况项目核准或备案批复机关核准审批时间核准或审批文号 环境影响报告表批复机关批复时间批复文号 安全评价报告编制单位批复时间批复文号开工报告批复部门批复时间批复文号 企业登记注册批复机关注册时间注册号 二、电力建设工程项目安全管理情况（一）安全管理部门设置及安全监督和保证体系的建立情况 （二） 电力建设单位主要负责人、分管工作负责人、安全管理人员安全培训及持证情况岗位/职务姓名培训发证机关发证时间证书编号主要负责人 分管安全 工作负责人 安全管理 部门负责人 安全管理人员员 安全管理人员 安全管理人员安

7、全管理人员安全管理人员附表5电力建设工程项目备案表3一、电力建设单位安全管理制度的建立情况二、电力建设项目安全生产费用投入计划及有效实施情况 三、电力建设项目施工组织设计编制、审批、发布及落实情况 四、电力建设项目安全生产目标管理情况 附表6电力建设工程项目备案表4一、电力建设项目应急预案编制、演练、备案及管理情况 二、电力建设项目强制性条文执行情况 三、其它需要说明的事项附表7电力建设工程项目备案表5一、电力建设项目设计、施工、监理单位选择及其资质情况（一）电力建设项目设计单位情况设计单位资质等级资质范围资质编号核发机构选择方式招标时间年 月 日项目负责人 技术职称专业建设项目设计内容（二）

8、电力建设项目监理单位情况单位名称资质等级资质范围资质编号核发机构选择方式招标时间年 月 日岗位姓名执业资格执业证号有效期执业证颁发机构项目总监 项目副总监 监理人员配备情况 附表8电力建设工程项目备案表6电力建设项目施工单位情况单位名称 企业负责人 项目负责人联系人 项目名称 资质等级 资质范围 资质编号 资质有效期 年 月 日 合同总价 万元安全生产费用投入计划万元实际投入万元安全生产管理人员培训取证情况岗位或职务姓 名培训合格证号取证时间发证机关企业负责人 项目负责人 安全管理部门负责人 安全管理人员 安全管理人员 安全管理人员安全管理人员安全管理人员安全管理人员 特种作业人员 培训取证情

9、况岗 位项目现有人数持证上岗人数持证上岗率()发证机关电工作业焊接作业高处作业特种设备作业（安装维修、司机、起重工等）工程分包情况主要专业（劳务）承包单位名称资质 等级分包范围项目负责人附表9电力建设工程项目备案表7 建设项目大型机具配备计划一、建设项目大型起重机械配备计划设备名称规格型号数量额定功率责任单位 二、建设项目其他施工机具配备计划设备名称规格型号数量额定功率责任单位 附表10电力建设工程项目备案表8一、建设项目危险性较大作业安全管理危险性较大作业分部分项 工程专项施工方案目录工程项目主要危险因素分析及控制情况 施工单位 二、其它需要备案的情况 抄送：国家能源局综合司、电力安全监管司，省政府办公厅，省政府安委会办公室。山东能源监管办综合处 2014年6月3日印发