三级综合医院评审医技组输血检查手册.doc

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1、三级综合医院评审医技组输血检查手册2012-08-08专家共识：由于有些内容把握需要所有评审专家具有同一个尺度，充分体现持续改进的基本管理理念，提出以下基本评审要求。 1. 检查材料时间段：2011.9 至今； 2. 医院层面可以是临床输血专项也可以是医院质量检查中包括临床输血内容； 3. 临床科室自查：可以是临床输血专项也可以在科室自查中包括临床输血内容； 4. 新版医疗机构临床用血管理办法相关管理要求，应当启动，例如：输血过程记录、输血疗效评估、输血知情同意书内容等 5. 病历时间段 检查前一个月病历。 一、临床输血检查人员及时间安排 1、临床输血一人检查，检查时间为二天半。 2、检查范围

2、：输血科、临床各用血科室、手术室、麻醉科、医务部、护理部等。 二、时间安排 （不可能全部按照时间安排检查，因为检查内容交叉较多） 1、第一天上午：先听取汇报，汇报会结束后查输血管理委员会落实职能情况，有无相关输血管理制度及落实情况并现场抽查工作人员对相关制度的知晓情况；查医院对输血适应症的管理及输血相关知识的教育培训情况。 2、第一天下午：查输血科基本情况：人员配备、功能任务、硬件、软件、服务及质量管理情况。 3、第二天上午：查开展输血质量全程监控情况。 4、第二天下午：查临床合理用血及输血治疗过程并抽查病历。 5、第三天上午，查临床用血前评估及输血疗效评价情况及临床用血科室质量与安全管理。

3、6、第三天下午：进行评分，撰写检查总结。 三、检查内容（8 节22 项） 第十九章 输血管理与持续改进第一节、落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关法律和规范，设立临床输血管理委员。 3 项 第二节、设立输血科，具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 2 项 第三节、严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。 2 项 第四节、开展输血质量全程监

4、控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 5 项(均为核心项目)第五节、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4 项 第六节、输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 2 项 第七节、有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。2 项 第八节、科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。2 项 四、检查方法 1、医务部：

5、（1）查医院输血管理制度与规范，包括：输血不良反应处理及处理预案、应急用血预案、临床用血申请、标本采集、教育培训制度、临床合理用血评价及公示、血液储存质量检测规范与信息反馈、临床输血核对、输血过程的血液管理制度、控制输血感染的方案及报废血液处理、输血管理委员会工作职能及活动、临床输血管理实施细则及考核办法、医院输血适应症的管理等； （2）查医院临床用血相关知识全员培训记录及医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定； （3）查职能部门督查记录：输血不良反应、输血感染疾病、紧急用血预案、输血前检查与核对、血液储存出入库管理及输血相容性检测、临床输血管理实施细则和考核办

6、法以及输血过程血液管理制度等； （4）查医院用血趋势分析报告及自体输血记录。 2、输血科： （1）查看资料：科室相关管理制度和规范包括输血不良反应处理及控制输血感染规范、应急用血预案、用血申请、使用管理及血液出入库管理、输血前检验与核对、血液储存及相容性检测制度及相关记录、血液储存质量监测规范与制度及相关记录，温度监测记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录、输血感染疾病登记报告相关制度及记录、输血感染病例调查处理通报记录以及检查输血科室内质控流程、质控记录、失控判断标准、失控处理记录；科室质量与安全管理小组管理文件、工作计划、分析、评价及持续改进记录；检查质量控制相关的各种制度、岗位职责、技术

7、规范、操作规程及活动记录；查征求临床对输血管理意见及改进实例。现场抽查临床输血申请单、大量用血申请单，合格率和保存完整率为90%以上； （2）现场查看：输血科建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、培训记录及分区和消毒措施； （3）现场询问：随即抽取 2 名工作人员询问对国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程的掌握情况。 3、临床用血科室： （1）抽查病历：现场抽查10 份病历以下内容：输血前规定的相关检查、输血治疗知情同意书、输血前评估指征和检测指标、输血治疗病程记录完整性等；并检查临床用血科室用血评价记录； （2）现场询问：随即抽取

8、2 名临床医护人员询问对输血相关制度、输血适应症、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程等制度及规范的了解情况。 追踪检查之一：临床输血适应症的合理把握：选取输血病例，询问管床医师输血前评估指征或检测指标等相关知识了解医师是否知晓输血管理会职能了解医师有无培训，是否考核合格及有无资质有无培训制度及落实情况有无监管记录。 追踪检查之二：临床输血过程质量管理：在临床科室选取当日输血病例，检查输血申请单的合理性评估输血知情同意和告知情况查输血申请者的资质查输血申请相关实验检测查输血科血液储存、检测、发放查临床领取血液过程查临床输血过程查临床医师对输血不良反应及输血感染疾病的了解及预案医院有无相应的制度和培训。 追踪检查之三：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。 五、检查要求1、检查资料要求为卫生部2011 版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1 年的资料； 2、不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分；3、注重质量的持续改进。