气管切开术后护理查房优秀PPT.ppt

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1、 2016 2016年年7 7月护理查房月护理查房 康复中医科康复中医科 韦康华韦康华气管切开病人的视察气管切开病人的视察与护理与护理查房目的查房目的目的目的（1 1）驾驭气管切开患者的病情视察及护理）驾驭气管切开患者的病情视察及护理要点。要点。（2 2）驾驭气管切开术后气道湿化的方法及）驾驭气管切开术后气道湿化的方法及视察。视察。（3 3）驾驭吸痰技术及压疮护理要点。）驾驭吸痰技术及压疮护理要点。查房形式：护理教学查房查房形式：护理教学查房+危重病人床边查危重病人床边查房房病情摘要病情摘要患者巫道忠，男性，73岁，患者2016年5月17日因急性胰腺炎（重型 胆源性 胰腺四周坏死感染）入住柳州

2、市人民医院ICU治疗，因患者长期留置气管插管，难以耐受停呼吸机，于2016年5月30日行气管切开术。气管切开术后，留置气管套管，留置胃管及鼻腔空肠管。患者2016年6月29日痰培育结果提示鲍曼不动杆菌（泛耐药），予抗感染治疗病情平稳后于2016年7月2日转入我院ICU接着治疗（呼吸机协助呼吸），经治疗患者于2016年7月6日成功脱机。2016年7月14日痰培育结果两次均为阴性，解除患者接触隔离治疗。患者病情好转，于2016年7月16日转入我科进一步康复治疗。患者转入时神志醒悟，查体：T37.4，R22次/分，P100次/分，BP113/70mmHg，指脉氧98%，带入气管套管，鼻饲胃管及鼻腔空

3、肠管，留置尿管。各管道均通畅在位，骶尾部带入压疮，左侧臀部，6cm*12cm；右侧臀部3cm*6cm。患者目前病情较重，予心电监护持续检测生命体征，持续低流量给氧，持续气管切开处气道湿化。加强吸痰及褥疮护理，加强养分支持，予电针，中频，电动起立床等康复治疗。转入体查转入体查转入时状况：患者神志醒悟，精神欠佳，伴有低热，气促，时有咳嗽，有少许黄白色痰液可从气管套管中喷出，无恶心及呕吐，无肢体抽搐等。查体:T37.4，R22次/分，P100次/分，BP113/70mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟正常，无嘴角歪斜，伸舌不能协作，咽反射迟钝。双上肢肌力粗测2级以上

4、，双下肢肌力难过刺激可见肌肉收缩，四肢肌张力正常，腱反射减弱，病理征未引出，共济运动，感觉系统检查无法协作，脑膜刺激征阴性。协助检查辅查：肝功能八项：白蛋白29.90g/L；球蛋白38.90g/L；白蛋白/球蛋白0.77。血气分析：PH值7.393；二氧化碳分压26.50mmHg；氧分压71.30mmHg；碱超-8.2mmol/L；实际碳酸氢盐15.90mmol/L。肾功能四项：尿素14.30mmol/L；胱抑素C 2.84mg/L。全血细胞计数+五分类：白细胞计数 11.45109L；单核细胞比率 11.04%；淋巴细胞比率18.44%；红细胞计数 2.961012/L；血红蛋白 78g/L

5、；红细胞压积25.32%；血小板计数430109/L。电解质六项：钠133.20mmol/L。C反应蛋白测定：29.06mg/L。转入诊断转入诊断1.呼吸衰竭2.多器官功能障碍终合症3.急性胰腺炎（胆源性）4.肺部感染5.胆囊结石并胆总管结石6.高血压病7.重度贫血8.骶尾部褥疮诊疗经过诊疗经过患者于2016年7月16日15：16分转入我科后予心电监护持续监测生命体征，测BP,P,R,神志，瞳孔Q1h。持续低流量给氧，持续气管切开处气道湿化。加强吸痰及褥疮护理，予护胃，补液，肠内外养分支持等对症治疗，予电针，中频，电动起立床等康复治疗。气管切开的定义：又称气管造口术，是指将导管经口、鼻或气管切

6、开处置入气管内建 立的气体通道。是一种急救手术，用于解除呼吸道堵塞引起的呼吸困难。气管切开术后护理的目的：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅通畅，防止窒息及肺部感染。防止窒息及肺部感染。气管切开的适应症 1.1.喉梗阻：咽喉部炎症、肿瘤、异物、外喉梗阻：咽喉部炎症、肿瘤、异物、外伤或瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻。伤或瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻。2.2.下呼吸道分泌物堵塞：各种缘由引起的下呼吸道分泌物堵塞：各种缘由引起的昏迷、下呼吸道炎症、胸部外伤或术后不能有效昏迷、下呼吸道炎症、胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者。咳嗽排痰以至下呼吸道

7、分泌物堵塞者。3.3.须要较长时间应用呼吸机协助呼吸者须要较长时间应用呼吸机协助呼吸者 4.4.预防性气管切开：某些头颈、颌面部、预防性气管切开：某些头颈、颌面部、口腔等部位的手术，为了便于气管内麻醉及防止口腔等部位的手术，为了便于气管内麻醉及防止血液、分泌物进入下呼吸道者。血液、分泌物进入下呼吸道者。5.5.其他：某些须要气管内麻醉手术而又不其他：某些须要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者。能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者。禁忌症 严峻出血性疾病或切开部位以下呼严峻出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者。吸道梗阻者。气管切开常见并发症 1 1、气肿、气肿 2

8、2、出血、出血 3 3、感染、感染 4 4、套管脱出、套管脱出 5 5、狭窄、狭窄 6 6、气管食管瘘、气管食管瘘 7 7、呼吸骤停、呼吸骤停 8 8、拔管困难、拔管困难 9 9、其他：急性肺水肿、窒息、其他：急性肺水肿、窒息1、气肿 皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组织分别皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组织分别过多，气官切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管过多，气官切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管四周逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组套管四周逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织扩散，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，大多数织扩散，

9、气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，大多数与数日后可自行吸取，不需作特殊处理。与数日后可自行吸取，不需作特殊处理。纵膈气肿是手术中过多分别气管前筋膜，气体沿气管前纵膈气肿是手术中过多分别气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵膈，形成纵膈气肿。对纵膈积气较多者，可于胸筋膜进入纵膈，形成纵膈气肿。对纵膈积气较多者，可于胸骨上方沿气管壁向下分别，使空气向上逸出。骨上方沿气管壁向下分别，使空气向上逸出。气胸是最严峻的，是在暴露气管时，向下分别过多、过气胸是最严峻的，是在暴露气管时，向下分别过多、过深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机

10、会较左侧多。伤机会较左侧多。2、出血 原发性出血：较常见，为术中止血不完善或术原发性出血：较常见，为术中止血不完善或术后病人猛烈咳嗽，静脉压上升使已封闭的小血管再后病人猛烈咳嗽，静脉压上升使已封闭的小血管再度扩张出血。度扩张出血。继发性出血：较少见。其缘由为，伤口感染扩继发性出血：较少见。其缘由为，伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂散至颈深部而致大血管糜烂;个别病人颈胸部血管畸个别病人颈胸部血管畸形，手术简洁伤及；用人工呼吸机时间较长患者，形，手术简洁伤及；用人工呼吸机时间较长患者，若未做到套管气囊间歇放气，长时间压迫气管壁，若未做到套管气囊间歇放气，长时间压迫气管壁，造成气管壁坏死，感染，并

11、累及颈部血管；气管切造成气管壁坏死，感染，并累及颈部血管；气管切口过低，偏斜或套管不合适，长期刺激血管等。口过低，偏斜或套管不合适，长期刺激血管等。3、感染 手术切口感染主要缘由是痰液污染，其次是手术消毒不严，机体反抗力下降。切口感染最大的危急是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉菌或其它耐药菌可能导致严峻肺炎，造成死亡。肺部感染也可以来自病室空气，患者自身其它部位感染引起的交叉感染，或由于护理中带来的交叉感染，老年及昏迷病人反抗力低而引起的感染。4、导管脱出 导管过短或系带过松及病人猛烈咳嗽、挣扎，自行拔管均可造成气管导管全部或部分脱出于气管。因导管

12、末端可仍在颈前软组织内，易被误认为仍在气管内。脱管后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严峻并发症。5、狭窄 食管狭窄，由于手术不慎损伤食管前壁，食管狭窄，由于手术不慎损伤食管前壁，特殊是在咳嗽时，食管前壁简洁突向气管腔内，特殊是在咳嗽时，食管前壁简洁突向气管腔内，手术人员易将食管切开，或因拉钩将气管拉向手术人员易将食管切开，或因拉钩将气管拉向一侧时，露出食管，误将食管切开，此时马上一侧时，露出食管，误将食管切开，此时马上缝合，可能会发生食管狭窄。缝合，可能会发生食管狭窄。气管狭窄，术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄。气管狭窄。喉狭窄，

13、若术中误将环状软骨、第一气管喉狭窄，若术中误将环状软骨、第一气管环切开，术后感染会引起软骨糜烂、坏死，进环切开，术后感染会引起软骨糜烂、坏死，进而瘢痕增生而引起狭窄。而瘢痕增生而引起狭窄。6、气管食管瘘 较少见，主要是吸痰不当并发，或在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁，表现为进食呛咳，气管导管中呛咳出食物。7、呼吸骤停 长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧化碳含量上升，导致血液中碳酸浓度上升。当气管切开后，吸进大量空气或高浓度氧，血氧含量增加，二氧化碳浓度骤减，呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激，可导致呼吸骤停。8、拔管

14、困难 手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管导管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，均造成拔管困难。此外，插入的气管导管型号偏大，也不能顺当拔管。个别带管时间长的患者，胆怯拔管后出现呼吸困难，堵管时自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，至堵管后无呼吸困难，再行拔管。对拔管困难者，应细致分析缘由，行X线拍片或CT检查，直达喉镜，气管镜或纤维气管镜检查，依据不同缘由，酌情处理。9、急性肺水肿、窒息 急性肺水肿：多发生于有严峻或长期呼吸急性肺水肿：多发生于有严峻或长期呼吸困难者，当气管切开后肺内压骤减，肺泡内困难者，当气管切开后肺内压骤减，

15、肺泡内毛细血管壁两侧压力平衡失调，血管通透性毛细血管壁两侧压力平衡失调，血管通透性增加，液体大量自血管内渗出至间叶组织及增加，液体大量自血管内渗出至间叶组织及肺泡内，导致肺水肿。肺泡内，导致肺水肿。窒息：气管食管瘘病人，鼻饲过多、过快，窒息：气管食管瘘病人，鼻饲过多、过快，使胃内容物返流，经瘘口进入气管，发生窒使胃内容物返流，经瘘口进入气管，发生窒息。息。气管切开术后护理 一、一般护理 将患者安置于安静、清洁、空气簇新的病室内，室温保持在20-24，湿度保持在50-60%，气管套口覆盖2-4层湿纱布，室内常常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气，每天按时通风。气管切开术后护理 病人体位

16、 手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要常常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。备齐急救药品和物品，必要时置于床头。如：同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水、导尿包、吸引器，氧气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。气管切开术后护理 护士了解气管套管的结构，以免紧急时因慌张而造成错误。气管套管以两条布带固定于颈部。套管的系带要打死结，松紧适宜，以容12指为宜。并留意预防气管套管的气囊裂开或滑脱，应定时监测气囊压力，以免连续过长时间压迫造成气管黏膜缺血坏死。亲密视察患者的呼吸状况，刚好吸出呼吸道分泌物，视察套管是否通畅。

17、二、吸痰的护理 （1）气管切开治疗盘一般24小时更换一次，假如有被污染或浸湿时，应马上更换。对于运用频繁或者不能随时消毒、随时更换的气管切开护理盘，可以用75酒精纱布擦护理盘，每日一次，盘内的用品一般都接受高压蒸汽灭菌法彻底消毒。消毒前应洗净用具，有特殊污染的病人应按院感要求进行特殊处理，防止发生交叉感染。气管切开术后护理气管切开术后护理 （2）吸痰动作要温顺快速，削减对气管壁的损伤。一般选用软硬度适中、表面光滑、吸痰管的外径不能超过套管内径的1/2，太粗可堵塞气道造成缺氧 （3）吸痰时留意无菌操作，操作前洗手，套管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再

18、吸口腔、鼻内分泌物。气管切开术后护理 （4）吸痰前应深呼吸3-5次，运用呼吸机者，需给纯氧2-3分钟，以提高肺泡内氧分压，然后快速、精确、温顺地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。气管切开术后护理 （5）吸痰时应在无负压的状况下,先插入5-6cm以后再放开负压,并左右旋转移动使痰液顺当吸出后,快速拔出吸痰管.两次吸痰中间要有确定的间隔时间.吸毕听诊双肺呼吸音,做到有效吸痰.（6）吸痰过程中要亲密视察病人病情,如心率,呼吸,血压,血氧饱和度有

19、明显变更时,应马上停止吸痰，刚好报告医生。（7）吸痰插入不顺或有阻力时应分析缘由不行粗暴盲目插入。气切视频1.exe气管切开术后护理 三、保持气道潮湿 1、充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，简洁产生气道堵塞、肺不张和继发性感染等并发症。常接受下列方法湿化：（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断运用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速限制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可依据须要加入抗生素或其他药物。气管切开术后护理 湿化液的选择：1.生

20、理盐水 2.蒸馏水 3.碳酸氢钠 4.抗炎抑菌药物气管切开术后护理0.9氯化钠注射液氯化钠注射液 增加气道腔内水分，稀释痰液，还可以保增加气道腔内水分，稀释痰液，还可以保证冲洗液的高渗性能，对水肿的气道壁有确定的证冲洗液的高渗性能，对水肿的气道壁有确定的脱水收敛作用，确定程度上可以削减因痰液淤积脱水收敛作用，确定程度上可以削减因痰液淤积造成的肺部感染。造成的肺部感染。0.45氯化钠注射液氯化钠注射液 为低渗盐水，水分蒸发后，留在呼吸道内的水为低渗盐水，水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理要求，保持了纤毛运动活跃，分渗透压符合生理要求，保持了纤毛运动活跃，不易行成痰痂，痰液淡薄，削减了气

21、道黏膜的损不易行成痰痂，痰液淡薄，削减了气道黏膜的损伤，缩短了吸痰时间。伤，缩短了吸痰时间。气管切开术后护理 蒸馏水蒸馏水 属低渗性液体，对痰液的稀释实力较属低渗性液体，对痰液的稀释实力较强，但对呼吸道粘膜的刺激性较大，用强，但对呼吸道粘膜的刺激性较大，用于痰液粘稠的病人。于痰液粘稠的病人。气管切开术后护理 1.25%碳酸氢钠碳酸氢钠 在碱性溶液中痰的吸附力降低，在碱性溶液中痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性及纤并可加强内源性蛋白酶的活性及纤毛运动。此外可取代粘蛋白的毛运动。此外可取代粘蛋白的 钙离钙离子，促进粘蛋白降解。子，促进粘蛋白降解。1.25%碳酸氢钠气道冲洗，局碳酸氢钠气道冲

22、洗，局部形成碱性环境，使痰痂软化、粘部形成碱性环境，使痰痂软化、粘痰变淡薄。痰变淡薄。适用于痰痂较大，不易咳出的适用于痰痂较大，不易咳出的患者患者气管切开术后护理 抗炎抑菌药物抗炎抑菌药物抗生素抗生素 庆大霉素应用治疗气管庆大霉素应用治疗气管 切开、气管套管内点切开、气管套管内点 药性能稳定，方法简单。药性能稳定，方法简单。地塞地塞地塞地塞米松米松米松米松 COPD病人病人 具有较强的抗感染作用具有较强的抗感染作用盐酸氨盐酸氨溴索溴索对危重患者的肺功能具对危重患者的肺功能具 有保护作用有保护作用。主要表主要表 现的方现的方 面面：1)促进纤毛上皮促进纤毛上皮 的再生的再生 和纤和纤 毛正常毛正

23、常功功 能的恢能的恢 复复 加速纤加速纤 毛毛 运运 动动，从而，从而维护呼维护呼 吸道吸道 的自净作用的自净作用2)复原气道粘复原气道粘 膜膜 的正的正 常分泌常分泌，变更变更 分泌物分泌物 的浆液粘的浆液粘 液液 比值比值，加强水份加强水份 的结的结 合，发挥祛痰的作用，合，发挥祛痰的作用，削减痰痂形成削减痰痂形成。3)协同抗生素的作用，协同抗生素的作用，增加抗生素增加抗生素在肺组织的血浆浓度，在肺组织的血浆浓度，降低肺部感染。降低肺部感染。4)盐酸氨溴索还具有抗氧化、盐酸氨溴索还具有抗氧化、抗炎抗炎作用，作用，气管内滴液可使药物干脆进气管内滴液可使药物干脆进入气道，入气道，用量少且长久地

24、在局部聚用量少且长久地在局部聚集较高浓。在持续气道湿化液中加集较高浓。在持续气道湿化液中加入盐酸氨溴素可产生一箭双雕的好入盐酸氨溴素可产生一箭双雕的好效果，降低肺部感染效果，降低肺部感染 的发生的发生。气管切开术后护理 湿化液的量与速度湿化液的量与速度 湿化液量取决于室温、体温、空气湿湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者吸入气量的多少、痰液度、通气量大小、患者吸入气量的多少、痰液的量和性质等因素，以每日不少于的量和性质等因素，以每日不少于250ml，速度以速度以1020ml/h为宜，但准确的量需视临为宜，但准确的量需视临床状况调整。痰液粘稠程度和引流是否通畅是床状况调整。痰液粘

25、稠程度和引流是否通畅是衡量湿化的牢靠指标，如分泌物淡薄，能顺当衡量湿化的牢靠指标，如分泌物淡薄，能顺当通过吸痰管，没有结痂或粘液块咳出，表明湿通过吸痰管，没有结痂或粘液块咳出，表明湿化满足；如痰液过分淡薄，而且咳嗽频繁，听化满足；如痰液过分淡薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，须要常常吸痰，提诊肺部和气管内痰鸣音多，须要常常吸痰，提示湿化过度，应酌量削减湿化量；反之湿化不示湿化过度，应酌量削减湿化量；反之湿化不够。够。气管切开术后护理 依据痰液的粘稠度将痰液分为：依据痰液的粘稠度将痰液分为：度（稀液），痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃度（稀液），痰如米汤或白色泡沫样，能轻易

26、咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留；接管内无痰液滞留；度（中度粘痰），痰的外观较度（中度粘痰），痰的外观较度粘稠，需用力才能咳出，吸痰度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净；后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净；度（重度粘稠），痰的外观明显粘稠，常呈黄色并伴有血痂，不度（重度粘稠），痰的外观明显粘稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净。量痰液且不易用水冲净。依据此分度，湿化液用量：度痰每次2ml，间隔23h;度痰每次2-

27、4ml，间隔1h;度痰每次4-8ml，间隔0.5h。持续湿化液量一般为 36 mlh不超过10mlh为宜，以痰液淡薄易于吸出，无呛咳，呼吸平稳为准气管切开术后护理 2.雾化吸入雾化吸入 遵医嘱接受小雾量、短时间、间歇雾化法，遵医嘱接受小雾量、短时间、间歇雾化法，避开长时间雾化导致患者血氧分压下降。避开长时间雾化导致患者血氧分压下降。气管切开术后护理 3.3.气囊管理气囊管理 保证气囊的正常压力，定时监测气囊压 力，维持气囊压力2530cmH2O。气管切开术后护理 四、切口护理四、切口护理 1.保持切口清洁干燥，外套管下垫纱布，保持切口清洁干燥，外套管下垫纱布，常常更换，保持清洁，每日更换纱布常

28、常更换，保持清洁，每日更换纱布2-4次。（如雾化吸入时致纱布潮湿、或吸痰次。（如雾化吸入时致纱布潮湿、或吸痰时污染，应刚好更换）时污染，应刚好更换）2.内导管每内导管每46小时取出洗刷干净、小时取出洗刷干净、消毒，用煮沸消毒或化学消毒剂浸泡消毒。消毒，用煮沸消毒或化学消毒剂浸泡消毒。气管切开术后护理 3.气管套管护理 严密视察气切处有无渗血，切口四周的皮肤有无皮下气肿，气管套管脱出、堵塞，外套管固定要适宜，每班护士刚好检查固定有无松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松可能套管脱出，过紧将引起不适宜刺激患者反复咳嗽。饮食的护理 气管切开术后初期，患者尚不能适应气管套管对气管壁的刺激，常出现痉

29、挛性咳嗽，使腹压增高，极易引起呕吐。此时，喂入的食物应量少而稀，50100ml为宜，随着气管切开时间的延长，患者对套管渐渐耐受，可渐渐增加进食量，并增加喂食次数，以补充养分，但每次喂食量2h，46次/d。喂食后0.51h尽量不翻身、拍背、吸痰。心理护理心理护理 气管切开术对患者及家属来说是一种苦痛的事情。由于气管切开的病人无法用语言来表达的感情，会给他们带来很大的心里压力，往往导致烦躁、恐惊、抵触等心理反应。适时做好心理护理，帮助他们树立战胜疾病的信念，以取得他们的主动协作尤为重要，术前做好全面的说明指导工作，让患者及家属了解疾病的发展过程，加强与患者及家属陪护的沟通是进行心理护理的重要途径。

30、患者经气管切开术后不能发音，可接受书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。意外拔管的护理（一）预防措施 1、选择气管套管时，应型号、大小合适。2、套管系带必需打死结固定于颈后部，系带松紧以能进二指为宜。3、更换敷料、清洁消毒内套管时，应一手固定外套管，另一手拔出内套管。4、对小儿、有精神症状及躁动的病人，应赐予约束，以免自行拔出气管套管。5、气管切开术后48小时内，应备气管切开包于床旁。意外拔管的护理（二）应急处理措施 1、一旦确定气管套管脱落，马上用气管撑开钳撑开气管切口。2、马上通知医生，帮助医生紧急插入气管套管或重新行气管切开术。当患者切开时间超过一周，

31、窦道形成时，更换套管重新置入。3、医生未到之前，护士应持续撑开气管切口并赐予吸氧。4、其他医护人员应快速准备好抢救药品和物品，如患者出现心跳骤停时马上赐予心脏按压。5、亲密视察病情变更，刚好处理并发症。6、做好各项记录。气管堵管和拔管的护理 精确驾驭堵管和拔管的时机，对患者疾病复原有重要的意义。患者呼吸平稳，缺氧订正、咳嗽、吞 咽反射复原，呼吸道分泌物削减可试行堵管。先堵管1/2视察24小时，无呼吸困难者再全堵，视察24-48小时，呼吸平稳即可拔管。拔管后切口不缝合，将气管对位，切口除覆盖凡士林纱布外，加1-2层无菌纱布并用蝶形胶布固定，不行将纱布置入气管切口内以免纱布被误吸人呼吸道造成严峻后

32、果。视察切口有无漏气及分泌物渗出，2-3天后再换药，切口一般3-5天愈合。压疮治疗方案压疮治疗方案一级护理流质饮食留置导尿抗感染护胃 护肝 补液支持 换药 清创等压疮护理措施压疮护理措施1、避开局部组织长时间受压激励和帮助卧床病人常常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤状况而定，一般2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避开拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能避开使床头抬超群过30高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾3045，并用枕头支撑背部。爱护骨隆突出处,对压疮易患部位可运用泡沫合成敷料进行爱护。应用气垫床，保持充气效果，进气口置

33、于患者的脚端。运用石膏、绷带及夹板固定者，应随时视察局部状况及细致听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变更、难过等，并适当调整松紧，衬垫应平整，松软，如发觉石膏过紧或凹凸不平，马上通知医生，刚好调整。2、避开摩擦力和剪切力的作用保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避开皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。帮助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避开发生拖、拉、拽等现象。患者取半卧位时，留意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。运用便盆时，应帮助患者抬高臀部，不行硬塞，可在便盆上垫软纸。3、避开潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小

34、便失禁、出汗及分泌物多的患者，应刚好擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。不行让患者干脆卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。4、促进局部血液循环对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加养分，削减压疮的发生。常常检查按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力匀整地环形按摩，由轻到重，每次按摩35分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在四周按摩。定期为患者温水擦浴，全背按摩。5、改善机体养分状况及主动治疗原发病。对易发生压疮的患者，在病情允许状况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑

35、进行鼻饲或静脉补充。6、健康教化向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般学问，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压背部、运用软枕等，使患者及家属主动协作并参与活动。压疮换药技术压疮换药技术换药：就是换去已污秽的敷料（包括纱布，棉垫等）清洁创面上的脓液和分泌物，保持创面干燥，为创面创建一个无菌的（或清洁）有利于创面愈合的环境。保持压疮部位的清洁是治愈压疮的重要环节。第一期压疮的处置：皮肤完整，无苍白但发红区，此时须加强翻身与监测皮肤变更状况，避开发红区皮肤持续受压与受潮造成皮肤浸润，发红区皮肤不行加压按摩，运用泡棉材质敷料，覆盖于骨突处，或运用整块

36、水垫置于骨突处，可以削减骨突处的持续受压。其次期压疮的处置：皮肤损伤发生在表皮或真皮，溃疡伤口呈浅表性。此时须覆盖溃疡贴即可，视伤口渗出液多少确定换药频率。但仍须执行翻身，以预防压疮的再度发生。第三期压疮的处置：皮下组织坏死与受侵扰，但尚未侵及筋膜层，此时先用生理盐水洗净压疮伤口，运用烧伤膏（黄药水）等放于伤口处。外层选择吸取大量分泌物与维持确定湿度与温度的泡棉敷料为主，只要分泌物渗出污染敷料时，就应马上更换。当肉芽组织已经生长至快与皮肤同高时，应停止运用伤口压疮膏，以防肉芽组织过度生长。第四期压疮的处置：当皮肤呈现黑且硬的黑痂时，须行清创术，确定压疮伤口侵及的深度及等级。以上不同分期的压疮护

37、理方式仍须协作整体性的护理，如：定时翻身，足够养分，维持身体清洁，亲密监测身体皮肤状况与其他疾病限制等情形（如血糖，感染状况等）如此才能让压疮护理达到预期成果。查房小结查房小结气管切开病人病情为重，变更较快。下呼吸道分泌气管切开病人病情为重，变更较快。下呼吸道分泌物潴留，痰痂等状况对患者生命威逼较大，因而物潴留，痰痂等状况对患者生命威逼较大，因而气管切开应用比较普遍，做好气管切开相应护理气管切开应用比较普遍，做好气管切开相应护理是护理工作的重点之一。是护理工作的重点之一。护理气管切开病人，更换内套管，吸痰，更换纱布，护理气管切开病人，更换内套管，吸痰，更换纱布，雾化，视察病情都是重中之重。在各

38、项操作中，雾化，视察病情都是重中之重。在各项操作中，无菌原则尤为重要。无菌原则尤为重要。整个护理过程中护理人员交接班时严格细致交接班，整个护理过程中护理人员交接班时严格细致交接班，留意局部皮肤状况。亲密评估患者皮肤状况，并留意局部皮肤状况。亲密评估患者皮肤状况，并依据评估内容刚好实行相应的措施，使患者的压依据评估内容刚好实行相应的措施，使患者的压疮尽快愈合疮尽快愈合探讨内容探讨内容请大家针对患者现请大家针对患者现存的护理问题提出相存的护理问题提出相对应的护理诊断及措对应的护理诊断及措施施护理诊断及措施护理诊断及措施清理呼吸道低效与严峻的肺部感染，痰液粘稠有关。护理目标：病人呼吸道通畅，无紫绀、

39、呼吸困难等表现，病人能有效排出分泌物。护理措施：1、保持室内空气簇新，每日通风2次，每次15-30分钟，并留意保暖。病室温度在22 25，湿度在70%80%，每日用紫外线循环风消毒13次。2、遵医嘱予雾化吸入BID，氧气湿化，面罩吸氧，气管套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目的，利于痰液的排出。3、每次翻身时给病人拍背，拍背时手作空心状，自下而上，由外而内。教会病人正确咳嗽，先进行两次深呼吸，再保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。4、痰液多时，刚好用负压吸引的方法，将痰液吸干净。有窒息的危急与痰多痰稠不能有效排痰，内套管堵塞、外套管脱出的可能有关。护理目标：病人维持正常

40、的气体交换，表现为血氧饱和度正常，无气管导管堵塞及脱出。护理措施：1、激励病人正确咳嗽，给病人翻身拍背，遵医嘱赐予超声雾化，以利痰液稀释，便于排出。痰液多时，刚好负压吸引吸净痰液。2、限制头部、颈部过度的伸展，以免套管脱出。3、常常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否坚固。检查气管外套管有无脱出，如脱出马上通知医师，帮助重新插管。4、检查有无皮下气肿而致呼吸困难的发生。5、出现呼吸困难应实行以下措施：内套管堵塞：快速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。外套管堵塞：滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。外套管脱出：马上将原套管再度插入气管内。有感染的危急与气管切开处的伤口有关 护

41、理目标：没有感染的症状和体征。护理措施 1、保持病室温度在22 25，湿度在70%80%，每日用紫外线循环风消毒13次，桌面、地板要用专用抹布擦洗，并用500 mg/L含氯消毒剂消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染随时擦拭；2、管内套管每隔68 h取出更换一次，先用棉签清洗管内的痰痂，洗后再煮沸消毒30 min，待冷却干水后，即按无菌操作将其放回外管内。3、气管切开每日换药2次，保持切口干燥、清洁，擦拭时棉球不宜过湿，留意动作温顺避开套管脱出。并检查患者颈部及胸部，留意有无伤口感染，皮下气肿，肺部并发症等4、每日用生理盐水擦洗口腔2次，保持口腔清洁，痰液黏稠时每天行雾化吸入2次。5、吸痰要精确

42、，快速，无菌，无损伤，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物，每次时间不超过15 s，每次吸痰不超过3次。痰黏稠时，先湿化气道，吸痰时视察痰量、颜色、黏稠度，刚好报告医生。鼻饲后1 h暂停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，加重肺内感染。6、吸痰器储液瓶内痰液不超过2/3，每日用1 000 mg/L含氯消毒液100 ml浸泡，吸引器连接管每日更换。7、监测病人伤口有无感染 的症状和体温变更。8、遵医嘱运用抗生素。9、对病人及家属进行健康教化，讲解有关预防感染的学问，如保持伤口清洁、干燥，避开潮湿等。有发生褥疮的危急与肢体瘫痪、长期卧床有关。护理目标：无褥疮的发生，病

43、人感到清洁、舒适。护理措施：1每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并留意翻身时避开推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。3.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后刚好擦洗，出汗多时，刚好擦洗，更换干净衣裤。4留意合理进食，加强养分，增加反抗力。5.每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。潜在并发症潜在并发症泌尿系感染与长期卧床、留置导尿管有关。护理目标住院期间无泌尿系感染的症状和体征。护理措施1向病人及家属说明预防并发症的重要性。2保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后刚好更换、刚好擦洗。3.留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进

44、膀胱功能复原。每日会阴擦洗2次，膀胱冲洗2次。4.长期留置导尿管时导尿管每月更换一次，引流袋每天更换一次。导尿时，严守操作规程，留意无菌操作，防止感染。5.视察尿量、颜色、性质是否有变更，如发觉异样，刚好通知医师处理。定期做尿培育，以监测是否有泌尿系感染。废用性的肌萎缩和关节僵硬与长期卧床、肢体偏瘫有关。护理目标：1患者和家属能明白功能熬炼的重要性，驾驭正确的功能熬炼方法。2患者无废用性肌萎缩和关节僵硬的发生。护理措施：解除病人思想负担，告知病人全部症状通过坚韧熬炼，均可在1-3年内逐步改善，使病人摆脱苦恼，保持主动心态。支配一个舒适、安静的病室环境，家人相处、气氛和谐使病人有很好的心理支持。

45、饮食以足量高蛋白、蔬菜水果、低糖低盐低脂肪为原则，增加机体耐力。当病情稳定（脑出血发病三周后）即抓紧早期功能熬炼，以防止关节废用性挛缩。保持肢体的良好位置病人上肢处于伸展位。将整个上肢放在1 个枕头上,肘、腕、手指诸关节轻度伸展,手握健身球或纱布卷。下肢及关节略曲,在膝下放1 个小枕,腿外侧放沙袋,以防其外展、外旋。髁取中间位,足下放垫袋,以防足下垂。被动运动和主动运动a按摩:按摩应温顺缓慢,对瘫痪肌赐予按摩揉捏,对拮抗肌赐予安抚性按摩,可使其放松。b对偏瘫肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动,先大关节,后小关节。作髋关节和肘关节活动时,留意手法柔软,活动幅度不宜过大,应90 度。

46、C翻身熬炼:帮助、激励病人向健侧和患侧做翻身运动,渐渐从被动运动过渡到自主运动。每天熬炼时间不少于2 h。生活自理缺陷与偏瘫有关护理目标：病人卧床期间感到清洁舒适，生活须要得到满足。护理措施：1、帮助病人完成自理活动，激励病人寻求帮助。信号灯放在病人手边，听到铃声马上予以答复。2、帮助病人完成晨、晚间护理，帮助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。每天协作家属赐予床上擦浴两次，更换干净衣裤。3、帮助床上排便，放置便盆时轻放轻拿，不硬拉拖拽，便后刚好擦净臀部，温水洗净擦干。留置导尿管每2小时放管一次，放后刚好夹管。4、每2-3小时赐予鼻饲流质一次，鼻饲速度不宜过快，每次鼻饲量不超过200ml

47、，温度在3840，两次之间可适当补充水分或果汁，每日流质总量在1 200 m左右。鼻饲后30 min不要翻身和搬动患者。激励病人经口进食，进食速度宜慢，宜进半流质饮食或流质饮食，防止病人呛咳。每天口腔护理2次。养分失调：低于机体的须要量与鼻饲饮食摄入不足，机体消化吸取功能的降低有关。护理措施护理目标 1、病人能摄入足够的养分，体重保持原水平或有所增加。2、病人及家属能了解所需食物的搭配。护理措施 1、指导病人及家属了解合理的饮食搭配及每日须要量。与医师及家属、病人一起商议确定病人的养分须要。2、制定饮食支配，包括进食种类、次数、量及食物温度。可用于鼻饲的流质食物有牛奶、米粉、橘汁、麦乳精、西红

48、柿汁、奶粉、鸡汤、浓肉汤、簇新果汁、藕粉、鸡蛋、豆浆、菜汁等。温度应在摄氏3840度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。起先时膳食宜少量、清淡，渐渐加量，中午食量稍高于早晚，每日56次。3、鼻饲流汁10天后可带管训练病人经口进食，先试吃粘性成团食物如蛋糕、馒头等，再逐步过渡到软食，待进食，饮水不呛咳，即可拔除胃管，经口进食。4、记录进食量及出入水量。5、遵医嘱静脉补充能量。6、每周测体重1次，并监测化验结果，如血清转铁蛋白，白蛋白等的含量。语言沟通障碍与气管切开，病人不能发声有关。护理目标：病人能与工作人员进行有效沟通，能实行各种沟通方式表达自己的须要。与病人对话时要用简短易懂话语，清晰而缓慢，并给病人充分时间回答问题。激励病人沟通，讲病人最关切的话题，使病人有讲话的愿望。病人由于不能流畅表达意图而急躁时，应予劝慰，并指导可通过写字、手势等身体语言以弥补和完成讲话内容。对讲话时出现单音、音调不正确不连贯者，应加揣测并予以澄清，使病人知道他的讲话已被听懂，使他乐于接受，反复矫正，重建语言功能。