医疗机构督导调查表.doc

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1、医疗机构督导调查表单位名称： 省 地市 县/区 机构类别： 机构分级为 ：三级 二级 一级；单位级别为 ：省级 地市级 县区级 乡镇级 村级；是否机关、企事业单位所属医疗机构 否 是，隶属关系： 是否私营、民营医疗机构 否 是调查内容调查项目C1. 院内传染病报告管理情况C11 本院是否建立门诊、住院病人电子病历系统（EMR）： 是 否，如“是”，请填写：C111 电子病历系统是否具备自动提醒进行法定传染病报告的功能： 是 否，如“是”，能否自动生成一张传染病报告卡： 是 否，如“是”，电子传染病报告卡有无电子签名： 有 无；如“无”，有无首诊医生签名： 有 无。C112* 门诊日志项目设置（

2、纸质登记簿或电子病历系统，选划“”）：就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊；C13* 门诊日志项目填写（纸质登记簿或电子病历系统，填写规范选划“”）：就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊；C14* 出入院登记项目设置（纸质登记簿或电子病历系统，选划“”）：姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况；C15* 出入院登记项目填写（填写规范选划“”）：姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况；C16* 检验部门登记项目设置（可多选划“

3、”）：送检科室/送检医师 病人姓名 检验结果 检验日期；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）： 有 无C17* 影像部门登记项目设置（可多选划“”）：开单科室/开单医师 病人姓名 检查结果 检查日期；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）： 有 无C1. 院内传染病报告管理情况C18* 是否设专门部门及专人负责本院传染病报告情况的分析： 是 否；如“是”，是否将分析结果及时在全院通报： 是 否；C19* 是否建立院内传染病报告质量管理自查机制： 是 否；如 “是”，请填写：C110 检查频次： 周月季度半年年其他

4、；分管院长或临床科室主任是否参与自查： 是 否；是否有奖惩措施： 是 否, 如“是”，请列出奖惩措施是： ；针对发现的问题是否及时整改： 是 否。C111* 有无专用计算机： 有 无C112* 宽带上网： 有 无C113* 疫情24小时专用电话： 有 无C114 如C112“有”专用计算机使用年限（以配置最早尚在使用的为准）：【 】年；C2. 定期开展传染病报告培训和考核情况C21* 是否开展传染病报告管理知识培训班： 是 否，如C21“是”，请填写：C22 年度共开展培训【 】次；接受技术培训人员总数：【 】人次数；其中新入岗临床医生【 】名；C23 最近一次专业技术时间： 培训主题： 主讲

5、教师来自： 疾控中心 本院 医学院校 其他，请注明 ；培训【 】天；C24*（最近一次培训）是否有参加培训人员签到表： 无 有；是否有培训总结： 无 有；培训平均成绩：【 】分；C25 如21“否”，请填写不能开展专业知识培训的原因为： 。C3传染病疫情报告人员配备情况C31* 从事传染病疫情报告管理人员总数：【 】人，其中专职【 】人；所有人员中公共卫生专业【 】人；C32 该岗位工作人员从事该项工作年限最长：【 】年；最短【 】年，平均岗位年限【 】年；C33* 该岗位人员接受传染病网络直报相关培训人数：【 】人C4. 法定传染病报告质量情况C41 本次共检查诊室【 】个，共查出传染病【

6、】例，进行网络直报【 】例，共查阅传染病报告卡【 】张。C42* 报告率【 】%：其中门诊查出传染病【 】例，进行网络直报【 】例，住院部查出传染病【 】例，进行网络直报【 】例。漏报率较高的诊室是 ，漏报较高的病种是 。C43* 及时报告率【 】%：查出传染病中及时进行网络直报【 】例，其中门诊及时报告【 】例，住院部及时报告【 】例。C44*传染病报告卡填写完整【 】张；传染病报告卡填写完整率【 】%。C45* 传染病报告卡填写准确率【 】%；传染病报告卡与门诊日志登记信息一致【 】张。C46* 传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致率【 】%；传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一

7、致【 】张。C47网络报告与就诊登记不一致的信息主要为： C48检查工作发现传染病报告质量主要问题是：1. 2. 3. C49 影响报告质量的主要因素是：1. 2. C410 如C41未查出传染病病例，请填写原因： 。无传染病诊断能力；有诊断能力但未诊治传染病病人无传染病报告设备（计算机、电源或网络等）；设备无法正常运行； 人员短缺；人员不会操作网络直报系统；不愿报告；其他，请填写 C5. 网络直报系统性能调查（由本单位负责人组织讨论后填报）C51 对网络直报系统的个案信息的报告、查询、数据下载等应答速度是否满意： 是 否，如“否”，请您说明具体情况： C52 本单位认为目前网络直报系统数据录

8、入、统计查询、质量管理等基本功能是否完备： 是 否，如“否”，请列出您认为最应该增加的功能： C53. 本单位认为传染病网络直报系统操作是否简单： 是 否，如“否”，请列出您认为操作最复杂的是（仅列1项）： C54 本单位认为目前传染病报告卡采集字段信息填报准确性差的字段是 诊断日期 发病日期 年龄 性别 职业 病例属于 现住址 其他，请注明 C6. 存在困难（由本单位负责人组织讨论后填报）C61 目前本单位传染病疫情报告管理存在主要困难（请列出最重要的2点，注意语言精练）： 被查单位领导签字： 调查时间 年 月 日调查组主要成员签字： 联系电话：调查表在线录入人员 附件4 医疗机构法定传染病

9、报告质量调查登记表单位名称： 省 地市 县/区 序号科室类型(1)患者姓名(2)性别(3)年龄(4)职业(5)现住址（6）疾病名称(7)诊断类型(8)发病日期(9)诊断日期 (10)是否网络报告(11)录卡时间（12）传染病报告卡填写是否完 整及不完整字段（13）传染病报告卡填写是否准确及不准确字段（14）传染病报告卡信息与网络报告信息是否一致及不一致字段（15）12345678910注：请在相应位置填写编号，(1)科室类型包括内科门诊 儿科门诊 感染科门诊 急诊 腹泻病门诊 肝炎门诊 住院部内科 住院部儿科 住院部传染科 其他，请注明（如呼吸内科、消化内科）；(8)和(9)住院病例的发病日期

10、、诊断日期的信息需查看患者住院病案；(12)-(15)的填写标准详见方案，其中（13）-（15），如果添“否”时，应在相应栏目中注明不完整、不准确及不一致的字段。 被查单位领导 调查时间 年 月 日 调查组主要成员（两名） 附件5 疾病预防控制中心及医疗机构从事传染病报告管理人员基本情况单位名称： 省 地市 县/区 序号 姓名性别年龄（岁）职称文化程度专业岗位职责现岗工作年限（年）是否专职*如果兼职请注明该岗位工作时间是否接受相关专业培训/最近一次培训的时间、主题12345678910附件6全国传染病网络直报质量现场调查结果反馈表（县区级、地市级和省级CDC填写）被调查单位： 省 地市 县/区 被调查单位名称：被调查单位负责人签字：存在主要问题及建议： 调查日期： 年 月 日督导组成员签字：