中南大学湘雅二医院刘启明.ppt

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1、中南大学湘雅二医院刘启明 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望顽固性高血压概念(Refractory Hypertension)n药物治疗抵抗性高血压 （treatment resistant hypertension）n 利尿剂在内3 种以上高剂量降压药物治疗仍未达 到目标血压n 占高血压患者20%30%肾交感神经的解剖与生理作用肾交感神经与中枢神经系统的交互作用肾交感神经系统参与高血压机制n低水平肾交感神经激活去甲肾上腺素肾小球旁细胞肾素血管紧张素、

2、醛固酮n中等水平肾交感神经激活肾上腺素能1B受体增加抗尿钠排泄和肾小管钠重吸收n高水平肾交感神经激活肾内动脉平滑肌细胞的1A受体肾血管收缩减少肾血流量和肾小球滤过率肾脏交感神经Schlaich,W.Presented at ESH 2010经导管肾脏交感神经消融术n肾动脉造影：排除肾动脉狭窄/双支肾动脉/其他畸形n肾动脉主干远端第一分叉处作为起始点消融n缓慢旋转导管顶端环形消融n射频能量6 8 W、2minn后撤1 2 cm 再次环形旋转消融直肾动脉开口n平均4 6 个消融点Symplicity 专用射频消融导管系统（Ardian/Medtronic 公司）肾动脉交感神经消融术Symplici

3、ty导管（Ardian,Inc）消融肾动脉交感神经消融术临床研究n 有效性及安全性研究n 非降压效应研究n 方法学研究n 适应证与禁忌证HTN系列研究HTN-1非随机、临床初步研究 多中心、随机、对照 设计更加严格HTN-2HTN-3HTN-1研究n2009 年澳大利亚Monash大学Krum首次报道n非前瞻性、对照研究n45 例消融n5 例对照：肾动脉解剖学原因（直径4mm、长度 20mm、副肾动脉）n术后1 个月平均血压下降n1、3、6、9、12 个月平均血压下降分别为14/10、21/10、22/11、24/11 和27/17 mmHgKrum H,Schlaich M,Whitbour

4、n R,et al.Lancet,2009,373:1275-1281HTN-2研究Symplicity HTN-2 Investigators.Lancet,2010,376:1903-1909n 随机、对照、多中心临床研究n欧洲、澳大利亚、新西兰24个高血压诊治中心n消融组（52例）、对照组（54例）n 6个月消融组血压下降33/11 mmHg（P0.001）n 24 h动态血压下降11/7 mmHg（P=0.006）n 无严重并发症n 射频消融肾脏交感神经可有效改善胰岛素抵抗HTN-1随访研究n澳大利亚、欧洲和美国19 个中心n153 例患者n2年随访n1、3、6、12、18、24 个月

5、时平均血压分别下降20/10、24/11、25/11、23/11、26/14 和32/14mmHgSymplicity HTN-1 Investigators.Hypertension,2011,57:911-917肾交感神经消融可引起持续2年血压降低，没有明显的不良事件。HTN-3研究（正在进行）Estimated Enrollment 530 Estimated Primary Completion DateMarch 2013n2011年7月FDA批准Symplicity HTN-3协议n美敦力公司第一家在美国进行肾脏神经支配随机对照试验的公司n一项单盲、随机、对照研究n评估用Sympl

6、icity的导管系统治疗顽固性高血压的安全性和有效性n美国60个医疗中心开展HTN-3研究肾脏交感神经消融术的非降压效应研究n心脏压力反射敏感性增加 （术前7.8ms/mmHg vs 术后11.7ms/mmHg）n术后1 年心脏MRI检查 左室质量：术前184 g vs 术后169 g 左室质量指数：术前78.8g/m2 vs 术后73.1g/m2Krum H,Schlaich M,Whitbourn R,et al.Lancet,2009,373:1275-1281HTN-1研究Mahfoud F,Schlaich M,Kindermann I,et al.Circulation,2011,

7、123:1940-1946研究肾交感神经对顽固性高血压的糖代谢的影响肾脏交感神经消融术的非降压效应研究Mahfoud F,Schlaich M,Kindermann I,et al.Circulation,2011,123:1940-1946n消融组（37 例）、对照组（13 例）n治疗前、治疗后1、3 月n受试者收缩压、舒张压、空腹血糖、胰岛素、C肽和糖化血红蛋白，计算胰岛素敏感性以及OGTT期间血糖水平n结果：消融组1、3个月血压分别降低28/10、32/12 mmHg （均P0.01）术后3 月空腹血糖、胰岛素水平、C肽水平均降低，内 稳态模型评估的胰岛素抵抗性降低（P=0.001）OG

8、TT期间平均2 h 血糖降低1.50mmol/L（P=0.012）术后3 个月胰岛素抵抗指数从6.00.9下降到 2.40.8（P=0.001）肾交感神经消融治疗降压之外改善糖代谢和胰岛素敏感性肾交感神经消融术可减轻顽固性高血压患者左心室肾交感神经消融术可减轻顽固性高血压患者左心室肥厚并改善其心功能肥厚并改善其心功能Brandt MC,Mahfoud F,Reda S,et al.JACC.2012;59:9019肾脏交感神经消融术的非降压效应研究对象与方法：n2009年10月-2011年1月纳入研究n随访6个月n消融组（46例）、对照组（18例）n纳入及排除标准参照Symplicity HT

9、N-2试验超声心动图检查：n术后0、1、6月检查n舒张功能测定：美国超声心动图协会最新指标（E/E比值）nDevereux公式计算左心室重量n左心室重量指数：左心室重量/体表面积、左心室重量/身高2.7表示肾脏交感神经消融术对患者血压肾脏交感神经消融术对患者血压、脉压的影响脉压的影响A：治疗组收缩压值的分布 B：收缩压C：舒张压D：基线水平、术后1月、6月脉压变化肾脏肾脏交感神交感神经经消融消融术对术对左心室重量的影响左心室重量的影响A：左室质量参数（左心室重量/身高2.7）B：治疗组和对照组基线水平、术后1月、6月IVSTd变化。C：肾脏交感神经消融术对左心室重量的减轻作用取决于基线水平的L

10、VH值。D：基线水平存在LVH的患者肾脏交感神经消融术后左心室质量减轻程度肾脏肾脏交感神交感神经经消融消融术对术对舒舒张张功能的作用功能的作用治疗组和对照组基线水平、术后1月、6月二尖瓣侧壁E/E比值变化。肾脏交感神经消融术对E/E比值的降低取决于基线水平舒张功能。基线水平E/E比值大于8.8的患者E/E比值显著降低。肾交感神经消融术所致肾交感神经消融术所致的血压下降导致的左心的血压下降导致的左心室肥厚减轻及舒张功能室肥厚减轻及舒张功能改善改善患者根据术后第1月、第6月收缩压水平分为三组。左室质量参数（左心室重量/身高2.7）下降（A）及E/E比值降低（B）在收缩压下降程度最明显的患者表现最显

11、著。n肾脏交感神经消融术为选择性降低肾脏交感神经活性提供了一种新的、安全、有效的治疗方法。n首次证实选择性消融肾脏交感神经不仅可以降低顽固性高血压患者的外周血压，而且可降低其左心室重量并改善其舒张功能。n与药物治疗类似，肾脏交感神经消融术可以逆转心室重构，改善顽固性高血压患者的预后。小小 结结肾脏交感神经消融术的非降压效应研究Ukena C,Mahfoud F,Kindermann I,et al.JACC,2011;58:117682顽固性高血压患者肾脏交感神经消融术后对运动的心肺反应肾脏交感神经消融术的非降压效应研究n 28例纳自Symplicity HTN-2试验患者，另外选择18例n

12、2009年3月至2010年10月入组n 随访3月n 随机研究n 对照组（9例患者）、治疗组（37例）n 基线水平、随访3月后心肺运动试验（CPET）心肺运动试验心肺运动试验：n 采用Innocor spiroergometry系统或Masterscreen CPX系统n 每分钟递增功率15W的运动、每次休息4minn 测量最大工作功率、最大摄氧量、无氧阈值（AT ）摄氧量、每分通气量、VE/VCO2(每分通气量/二氧化碳排出量)以及呼吸商（VCO2/VO2）。n 心率储备（HRR）：最大心率与运动终止1min时 心率的差值。两组静息及运动状态下各指标变化（无统计学差异）两组两组3 3月后月后静

13、息状态、最大运动状态、运动恢复时血压静息状态、最大运动状态、运动恢复时血压变化变化不同运动水平收缩压变化3月后心率变化消融组3月后不同运动水平心率消融组3月后不同运动水平心率变化n首次证实肾脏交感神经消融术可在不影响心肺反应的情况下降低静息状态、运动状态及运动恢复状态的血压水平。n虽然术后运动状态时心率增快未抑制，但静息状态、运动恢复状态的心率水平显著降低。n支持肾脏交感神经消融术治疗顽固性高血压的有效性及安全性。结结 论论肾脏交感神经消融术其他非降压效应研究n睡眠呼吸暂停综合症n逆转左心室肥厚n心力衰竭n慢性肾功能不全n多囊卵巢综合症n其他肾交感神经消融的安全性研究操作相关并发症3%急性并发

14、症：n非放射性的腹痛n股动脉假性动脉瘤、血肿和肾动脉夹层n一过性心动过缓患者13%阿托品n其他：泌尿道感染、背痛、麻木等HTN 系列研究慢性并发症：n1 例肾动脉非消融部位出现粥样硬化n2 例肾小球滤过率下降超过25%n6 例头晕n1 例双腰部疼痛n3 例周期性的腰部或肾区疼痛肾交感神经消融的安全性HTN 系列研究n指引方法 X线二维系统、三维成像系统n消融能量 射频、超声、化学、冷冻、激光等n消融系统 The Symplicity system（Ardian,Inc）盐水灌注消融系统 MDT-2211 System Vessix V2 Renal Denervation System 肾交感

15、神经消融的方法学研究肾交感神经消融指引方法三维成像系统A Safety Evaluation of Renal Denervation Using Focused Therapeutic Ultrasound on Patients With Refractory Hypertension NCT01638195肾交感神经消融消融方法超声方法REnAL denervatIon by ultraSound Transcatheter Emission(REALISE)NCT01529372 肾交感神经消融消融方法超声方法肾交感神经消融消融方法化学方法n 消融效果更确切n 有消融终点n 增加血管损

16、伤风险肾交感神经消融消融系统盐水灌注消融系统Renal Denervation by MDT-2211 System in Patients With Uncontrolled Hypertension(HTN-J)NCT01644604肾交感神经消融消融系统MDT-2211 SystemTreatment of Resistant Hypertension Using a Radiofrequency Percutaneous Transluminal Angioplasty Catheter（REDUCE-HTN）The Study objective is to assess the p

17、erformance of the Vessix V2 Renal Denervation System for the treatment of uncontrolled hypertension using an innovative percutaneous RF balloon catheter renal denervation device.肾交感神经消融消融系统Vessix V2 Renal Denervation System法国专家共识肾脏交感神经消融术Pathak A,et al.Expert consensus:Renal denervation for the trea

18、tment of hypertension.Diagnostic and Interventional Imaging.2012 May 3.适应证接受4种或4种以上降压药物血压未达标者具备以下条件：n 至少服用1种利尿药n 螺内酯剂量达25mg仍无效n 诊室血压SBP 160 mmHg 和/或 DBP 100 mmHg n 动态血压检测确定白天血压水平 SBP 135 mmHg 且 DBP 85 mmHg n 肾小球滤过率 45 mL/min/1.73 m2n 肾动脉解剖结构适合手术(直径 4mm，主干长度 20mm)n 两侧肾脏直径均 90 mm;n 肾动脉影像学资料(CT、MRI或肾动脉

19、造影)n 无肾动脉支架成形术史n 有合适的介入治疗途径禁忌证n 肾动脉狭窄30%以上n 肾动脉肌纤维发育不良n 18岁以下患者n 孕产妇 n 术中检测生命体征n 肝素有效抗凝n 备用术前肾动脉应用硝酸酯类药物n 肾动脉支架n 术中出现肾动脉并发症及时终止操作并处理注意事项术后随访n 术后留观监测1h，返回病房继续监测24hn 术后6、12、24、36月检测ABPMn 术后12、36月检测肾动脉CTAn 术后6、12、24、36月检测肾功能n 术后不应立即中断药物治疗，随诊调整药物治疗 方案我们的经验湘雅二医院消融前消融后6F导管肾动脉交感神经消融术右侧肾动脉肾上腺动脉6F导管肾动脉交感神经消融

20、术左侧肾动脉肾上腺动脉目前临床研究的不足（1）n样本量小，需要更多的随机对照研究证实其有效及安全性n未对难治性高血压进行分组观察疗效n缺乏长期随访的资料n在筛选难治性高血压患者时，未排除白大衣高血压、继发性高血压等n射频消融能量对局部组织和肾动脉结构影响n肾动脉解剖影响（直径小、短主干、副肾动脉等）n消融损伤肾上腺动脉后果陆晓诚，袁伟杰.难治性肾性高血压肾交感神经射频消融术研究进展.中华心血管病杂志，2012,40（1）：79-81n极少部分消融患者血压未明显下降原因：消融不彻底?n如何提高消融成功率的方法n建立术中评估消融效果的手段n建立预测消融效果的模式或检测方法n神经再生n肾动脉消融部位粥样硬化或缩窄n轻中度高血压患者患者是否有效n其他交感神经过度激活（如心力衰竭）是否有效Endovascular Renal Artery DenervationWhy,When,and How?Sapoval M,et al.Cardiovasc Intervent Radiol.2012,35(3):463-71.Doumas M,Faselis C,Papademetriou V.Am J Cardiol,2010,105:570-576目前临床研究的不足（2）肾动脉交感神经消融术专家共识（2013年）肾动脉交感神经消融术专家共识（2013年）