皮肤护理问卷调查表.doc

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1、 护肤基础调查表您的性别男 女您的年龄15-25 25-35 35-50 50以上您的面部肤色非常白 白 比较白 偏黑您的皮肤光学分型（FITZPATRICK法）型 型 型 型 型 不知道您的皮肤类型夏天 冬天干性 干性中性偏干性 中性偏干性中性 中性中性偏油性 中性偏油性混合性 混合性不知道 不知道您的皮肤敏感吗？敏感 不敏感 不知道您发现自己哪个年龄段出现皱纹？15以前 15-20 20-25 25-3030-35 35-40 40以上 目前没有您的皱纹最早出现在哪个位置？眼角 前额 口角 耳前纹鼻唇沟 眉间 眼眶周 颈前您在哪个年龄段出现色斑的？15以下 15-20 20-25 25-3

2、030-35 35-40 40-45 45以上目前没有色斑出现的部位（ ）色斑的类型雀斑 黄褐斑 脂溢性角化色素沉着斑 光化性黑子 其他类型请填空（ ）不知道类型色斑数量（黄褐斑除外）1个 2-5个 5-10个 10个黄褐斑面积（CM）2 4 6 6无黄褐斑 防晒知识调查在日常生活中，我们需要注意对以下哪种紫外线的防护？UVA UVB UVC UVA和UVB都要注意防护在擦了防水性防晒霜后，在游泳或者出汗后是否需要再次使用？需要 不需要在相同的日晒条件和用量的情况下，SPF30的防晒霜提供的实际防晒时间比SPF15的同样产品延长一倍对的 不对防晒霜要达到标准的SPF指数，攃的剂量要达到0.5m

3、g/cm 1mg/cm 2mg/cm3mg/cm同一部位短时间涂抹SPF10和20的防晒霜，实际效果不会超过SPF10 SPF 20 SPF30 SPF40在强烈的阳光照射下，有效的保护措施是：打伞 戴遮阳帽 穿能遮住四肢的衣服 使用防晒霜 以上全部措施外用防晒霜的正确时间是外出前5-10分钟 外出前20-30分钟外出前1小时 外出前2小时与UVA相比， UVB波段的紫外线导致DNA突变的作用更强，同一个体在相同剂量下的UVB具有更强的致癌性。对 错紫外线可以穿透1-2米深的水，所以在游泳时候仍然需要在暴露的部位防晒对 错如果需要使用防晒霜和驱蚊水等化妆品那么先用防晒霜，后用驱蚊等化妆品先用驱

4、蚊等化妆品，后用防晒霜由于UVA在陆地光照中的剂量至少是UVB的10倍，且前者对皮肤的穿透力也高于后者，故UVA可能在光老化中发挥更大的作用：对 错哪种UV可穿透普通玻璃和云层，因此在室内、车内和多云天气仍应注意防护UVA UVB UVC目前我国对防晒产品SPF标识的设定的上限是：SPF20+ SPF30+SPF40+SPF50+我国设置SPF标识上限的原因是：提示实际防护效果不能无限延长，避免误导消费者现有防晒成分不可能提供高于30的SPF值SPF主要是防晒用品对紫外线中UVB防护值，而PFA是对UVA的防护值：对错SPF和PFA的计算方法是：防晒指数(SPF)=使用防晒化妆品防护皮肤的ME

5、D/未防护皮肤的MED（最小红斑量）。UVA防护指数(PFA)=使用防晒化妆品防护皮肤的MPPD/未防护皮肤的MPPD（最小持续性黑化量）：对错治疗日晒伤的手段包括：（多选）非甾体抗炎药糖皮质激素保湿剂下列哪些是光老化的表现：（多选）色素沉着异常皮肤干燥，松弛，萎缩，发黄皮革样变毛细血管扩张星状假瘢粗而深的皱纹您是否告诉过您的子女或儿童患者应用防晒用品：经常有时偶尔从不由于以下哪些原因，儿童应特别注意防晒（多选）：皮肤角质层薄，屏障功能弱受到紫外线损伤后修复能力差黑素合成机制不完善户外活动时间较长儿童反复晒伤会增加远期皮肤癌风险下列哪些皮肤疾病会被光加重，应医嘱患者防晒（多选）：毛囊角化病暂时

6、性棘层松解性皮病烟酸缺乏症单纯疱疹多形性红斑特应性皮炎红斑狼疮皮肌炎大疱性天疱疮落叶型天疱疮痤疮 毛细血管扩张症酒渣鼻银屑病玫瑰糠疹白癜风扁平苔藓传播性浅表性光线性汗孔角化症化妆品消费习惯调查1.您觉得使用护肤品必要吗？非常必要很必要一般没用2.您使用男士护肤品吗？（仅男士回答）经常使用偶尔使用从不使用3.您曾经向您的亲戚朋友推荐过护肤品/化妆品吗？是从未4 您推荐的前3位护肤品是（多选）：针对敏感皮肤的产品保湿产品清洁产品美白、祛斑产品祛痘产品控油产品防晒产品其他4.您认为基础护肤步骤应包括以下哪些？洁面洁面+润肤霜/乳液洁面+爽肤水洁面+爽肤水+润肤霜/乳液洁面+润肤霜/乳液+防晒霜洁面+

7、爽肤水+润肤霜/乳液+防晒霜洁面+爽肤水+眼霜+精华液+润肤霜/乳液+防晒霜* 5.您觉得自己或患者的色素斑通常与什么原因有关？妊娠月经不调日晒遗传心情或者压力服避孕药不清楚其它（请注明）* 6.您注重护肤品的哪种功效？祛痘/控油美白/祛斑保湿/滋润清洁/祛角质紧致/提高弹性改善细纹黑眼圈、眼袋收缩毛孔其它（请注明）* 7.您关注自己皮肤的哪些问题：（多选）皱纹痤疮老年斑痤疮瘢痕雀斑面部红血丝肤色不均匀痤疮红斑肤色黑上唇纹肤色黄皮肤无光泽黑眼圈面部浮肿眼袋唇干裂毛孔粗大皮肤松弛黄褐斑皮肤油腻酒糟鼻皮肤干燥面部多毛其它（请注明）* 8.您在冬季和夏季经常使用防晒霜吗？冬季夏季总是大多数时间有时很

8、少从不* 9.您通常使用的防晒护肤品：只有SPF既有SPF指数，也有PA+指数* 10.您经常使用的防晒护肤品种类包括（可多选）：防晒霜防晒油防晒喷雾防晒粉底防晒日霜防晒唇膏防晒眼霜防晒隔离霜* 11.您最常使用的护肤品/化妆品品牌包括：泊美、资深堂、卡尼尔，小护士* 12.您目前每月在美容院等进行皮肤美容（不包括日常护肤品/化妆品使用）的平均消费（元）：1000无此类消费* 13.您每月用于购买护肤品/化妆品的平均消费（元）：2000不购买14.您曾经接受/开展过或计划接受/开展哪些美容项目：（可多选）无曾接受过打算接受曾开展过计划开展面部磨削术面部激光治疗化学剥脱术光疗（激光或IPL）嫩肤除皱注射肉毒毒素Thermage（射频）Sculptra胶原注射透明质酸注射面部拉皮术双眼皮手术隆鼻手术颈部紧肤术其他美容手术