脊柱外科抗菌药物管理规范(初稿).doc

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1、遵义医学院附属医院脊柱骨盆外科药物合理应用管理规范（试行）目录第一章 抗菌药物合理应用的组织机构与职责 3第二章 临床抗菌药临床应用管理、检测与评价制度 4 一、临床抗菌药物合理应用的基本原则 4 二、抗菌药物分级管理制度 6 三、抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则 8 四、抗菌药物合理应用的监督管理 12 五、抗菌药物临床应用评估与持续改进制度 13 六、抗菌药物遴选和定期评估制度 14 七、抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度 16第三章 抗菌药物临床应用和管理实施细则 18 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 18 二、抗菌药物预防性应用的基本原则 23 三、类切口手术围手术

2、期预防用抗菌药物管理实施细则 27 四、类切口手术围手术期抗菌药物临床合理应用评判标准 31第四章 外科手术部位感染预防与控制技术指南 35第五章 临床抗菌药物预防性应用的管理要求 40第六章 围手术期预防感染规范 42 一、围手术期抗菌药物预防性应用的基本原则 42 二、围手术期抗菌药物预防性使用注意事项 44第七章 临床抗菌药物联合应用的管理要求 46第八章 特殊使用级抗菌药物临床应用管理制度 47第九章 特殊管理药品突发事件应急预案 49第十章 药品不良反应与药害事件监测报告管理制度及实施细则 53第十一章 药品不良反应报告程序、范围、时限要求 57第十二章 药品不良反应及突发群体不良事

3、件应急预案 60第十三章 附件 64附表1 抗菌药物合理应用管理小组人员名单 64附表2 抗菌药物临床使用信息统计表 65附表3 药品不良反应/事件报告表 66附表4 药品不良反应医疗救治药品目录 67附表5 抗菌药物分级目录 68附表6 感染性疾病经验选用药物参考表 71附表7 常见病原菌感染选用药物参考表 81附表8 肾功能减退患者抗菌药物应用 86附表9 肾功能减退时抗菌药物用药方案的调整 87附表10 肝功能不全患者抗菌药物应用 90附表11 主要抗菌药物不良反应 91附表12 主要抗菌药物与其他药物之间的相互作用 99附表13 真菌感染的治疗 105附表14 常见手术预防用抗菌药物表

4、 108附表15 抗菌药物临床应用信息月报表 109 附表16 特殊监管药品临床应用登记表 110附表17 特殊使用抗菌药物审批表 111附表18 特殊管理药品目录 112附表19 群体不良事件基本信息表 115第一章抗菌药物合理应用的管理组织与职责各级医疗机构尤其是二级以上医疗机构应成立抗菌药物合理应用指导小组。指导小组的组成及职责如下：一、组成应由医院主管医疗工作的院长或副院长担任组长，成员包括医务部（科）、医院感染管理科、临床科室（内、外、妇、儿）、药剂科、检验科等部门与科室的主任或副主任（科长）以及临床药学专业人员。抗菌药物合理应用的日常会诊指导与监督管理工作，由医院感染管理科负责并组

5、织临床抗菌药物合理应用专家组具体实施。二、职责（一）负责全院抗菌药物合理应用的技术指导、检查和监督。（二）参加医院药事管理委员会对抗菌药物新药引进和限制使用品种的讨论。（三）组织制定医院抗菌药物合理应用临床会诊制度，并监督实施。（四）定期召开抗菌药物管理小组会议及对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。第二章临床抗菌药临床应用管理、检测与评价制度一、临床抗菌药物合理应用的基本原则（一）抗菌药物用于细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等微生物病原所致的感染性疾病。非上述病原体所致疾病原则上不用抗菌药物。（二）在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用

6、药物的依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断推测最可能的病原菌，进行经验治疗（见表6）；一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，调整用药方案，给予针对性目标治疗（见表7）。临床无感染表现而病原检查获阳性结果时，应注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。（三）对轻症社区获得性感染或初治患者，可选常用抗菌药物。对医院获得性感染、严重感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性强、安全性好的杀菌剂，必要时可以联合用药。（四）选择抗菌药物应根据病原菌种类和感染情况，尽量选用对病原菌作用强、感染部位药物浓度高的品种，并综合考虑以

7、下因素：1、患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。2、抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性等）、药物动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度等）以及不良反应等。3、参考各医疗机构及病区细菌耐药状况，选用适当的抗菌药物。 4、给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂；病情较重者可采用注射剂。5、有多种药物可供选用时，应优先选用抗菌作用强、窄谱、不良反应少的抗菌药物；制定抗菌药物治疗方案时，应考虑药物的成本-效果比。6、其它：药物的相互作用、供应情况等。（五）抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）

8、后，可根据疗效或临床病原检查结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。（六）疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药23天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。 （七）在抗菌药物治疗的同时不可忽视综合治疗。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。（八）应尽量避免将全身用抗菌药物作为皮肤粘膜局部用药，以防产生耐药菌株。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。抗菌药物一般不用于气道预防给药。（九）遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。（十）加强抗菌药物的不良反应监测，及时发现其不良反应并妥善处置，认真执行药物不良反应报告制度。二、抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物特

9、点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 （一）分级原则 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。（二）分级管理 1“限制使用”

10、的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。 2“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。 3临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 4紧急情况下临床医师

11、可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则（一）肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见附表10）肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。1、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。2、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度

12、升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。3、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。林可霉素、克林霉素、红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）属此类。4、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，红霉素酯化物、氯霉素、利福平等属此类。（二）肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见附表8）1、基本原则：许

13、多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。（1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。（2）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。（3）根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。2、抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。（1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。（2）主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，

14、或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。（三）老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。1、老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌

15、药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。（四）妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1、药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷

16、霉素等均属此种情况。2、对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3、对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考。（五）哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等

17、内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。四 抗菌药物合理应用的监督管理一、各级各类医疗机构应将抗菌药物临床合理应用工作作为医疗安全与质量管理的重要内容，建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管理要求落在实处。二、各级卫生行政部门

18、负责对辖区内医疗机构抗菌药物临床合理应用工作进行监督管理。要建立健全考核评估制度，制定具体考核评估办法和细则，定期或不定期对医疗机构抗菌药物临床合理应用情况进行检查。三、各级卫生行政部门应定期或不定期的将对医疗机构抗菌药物临床合理应用情况的监督检查结果通过当地媒体进行公示，并将检查结果作为医疗机构等级评审的重要指标。四、各级各类医疗机构要按照卫生部和自治区卫生厅有关规定的要求，开展对抗菌药物临床不良反应的监测工作。对发生严重不良反应的抗菌药物，应及时更换或停止使用，认真分析原因并按要求及时报告和妥善处理善后事宜。五、对不重视抗菌药物临床合理应用工作或违反以上管理要求、存在临床抗菌药物滥用现象而

19、由此造成医疗纠纷和其他严重后果的医疗机构和个人，将依照执业医师法、医疗机构管理条例以及其他有关法律法规的规定给予相应处罚。直至将吊销医疗机构和具体责任人的执业资格。五 抗菌药物临床应用评估与持续改进制度一、抗菌药物管理工作组负责对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。二、抗菌药物管理工作组对纳入抗菌药物采购供应目录的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。三、不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师

20、填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会调查评估，决定是否继续使用。四、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。五、违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。六、医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。七、定期发布

21、抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。六 抗菌药物遴选和定期评估制度（一）医院抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 （二）医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用 国家处方集、 国家基本药物目录、 遵义医学院附属医院处方集和 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种。 （三）医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的

22、抗菌药物不得重复采购。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。 （四）医院抗菌药物采购目录（含品种、剂型和规格）应向丰城市卫生局备案。 （五）医院因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应经丰城市卫生局审核同意后，向省卫生厅提出申请，经省卫生厅核准后方可采购。 （六）医院新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2

23、/3 以上成员审议同意后，提交药事管理委员会审核，经药事管理委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。 （七）因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格

24、、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次。如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序七 抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度为加强抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用特制订本制度： （一）学科的建设 1、医院按规定设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与医院抗菌药物临床应用管理工

25、作。 2、医院按规定配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。 3、医院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。 （二）学科专业人才培养根据医院人才培养计划，定期选派感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进修、培训。学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知识理论、临床实践等。提高自身合理用药知识水平和能力。 （三）人员考核 1、对培养的医师、药师、临床微生

26、物技术人员进行抗菌药物临床应用知识考核，内容包括：各种相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治等。 2、考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限。不合格的，取消其相应资格。第三章抗菌药物临床应用和管理实施细则 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、硝基咪唑类、磺胺类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用

27、抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗，临床常见感染性疾病经验治疗选用药物参考附表6。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗(参见附表7)。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各

28、有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。1、革兰氏阳性菌感染抗菌药物选择思路：（1）窄谱青霉素类（青霉素G、青霉素V）、耐青霉素酶青霉素（氯唑西林）、氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）及其与内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠）、第一代头孢菌素、第二代头孢菌素、林可霉素类、大环内酯类。（2）对于耐甲氧西林的革兰阳性菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRSE、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS），方可选择（去甲）万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、磷霉素、抗菌药物。2、革兰氏阴性

29、菌感染抗菌药物选择思路：（1）氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）及其与内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠）、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类（阿洛西林、美洛西林、呋布西林）、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素、氧头孢类、单环类、氨基糖苷类、喹诺酮类。（2）而对于产ESBLs（超广谱内酰胺酶）的革兰阴性菌，即对三代头孢耐药又对氨曲南耐药革兰阴性菌。严重感染：选择碳青霉烯类。轻中度的感染：可选择抗铜绿假单胞菌广谱内酰胺类与内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦），应用时剂量应适当加大；

30、疗效不佳时可改碳青霉烯类。环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。（3）对于耐多药（对多种药物耐药）的鲍曼不动杆菌感染，可选用多粘菌素。3、厌氧菌感染抗菌药物选择思路：厌氧菌可选用硝基咪唑类、克林霉素抗菌药物。4、支原体、衣原体等非典型菌感染抗菌药物选择思路：支原体、衣原体等非典型菌选用大环内酯类、氟喹诺酮类、多西环素、SMZco等抗菌药物。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合应用等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。

31、1、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。2、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。3、给药途径：（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很

32、少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等

33、耳毒性药不可局部滴耳。4、给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。时间依赖性抗菌药如青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、克林霉素、大环内酯类（除阿奇霉素）、SMZco等消除半衰期短，抗生素后效应（PAE）短，应一日多次给药。浓度依赖性抗菌药氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B等可一日给药一次(重症感染者例外)。5、疗程：每隔48-72小时应对抗菌药物的使用效果进行评估，一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正

34、常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。（1）原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病。（5）由于药

35、物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。二、抗菌药物预防性应用的基本原则（一）非手术感染的预防用药1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，

36、只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。3、已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。4、通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。5、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。6、常见非手术感染的预防用药指征及方法见。（二）外科手术预防用药1、外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2、外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染

37、或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。3、手术切口分类：（1）清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；有感染高危因素者，如高

38、龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者，经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素。（2）清洁-污染手术（类切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经膀胱前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。（3）污染手术（类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道

39、体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4、外科预防用抗菌药物的给药方法：（1）接受清洁手术（I类切口）者，一般无需预防使用抗菌药物，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作。确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间，应在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。手术时间较短(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括

40、整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（2）接受清洁-污染手术（类切口）者，预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。超过48小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。（3）接受污染手术（类切口）者，可依据患者情况延长至72小时。超过72小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。（4）对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。5、外科预防用抗菌药物的选择：根据各种手术发生

41、SSI的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛等第一、二代头孢菌素为主，个别情况下可选用头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦等第三代头孢菌素类抗菌药物，必要时加用甲硝唑或替硝唑预防厌氧菌感染。除泌尿系统外，喹诺酮类药物不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。如果医院耐甲氧西林葡萄球菌的发生率高时，进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入

42、、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。具体选择抗菌药物可参照附表14常见手术预防用抗菌药物表。三、脊柱外科类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则第一条 为规范脊柱外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，制定本实施细则。第二条 类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。脊柱外科类(清洁)切口手术主要包括：颈椎经前后路手术、胸椎后路及侧前方入路手术、腰椎经后路及前路手术以及骨盆未涉及肠道及尿道手

43、术等预防用药纳入脊柱外科类(清洁)切口手术管理。第三条 本细则适用于本院脊柱外科类(清洁)切口手术预防用药工作相关的医师、药师、护士、患者及其他相关人员。第四条 脊柱外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，合理用药监督指导小组负责本院相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本实施细则贯彻落实。第五条 脊柱外科类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条 预防用药不能代替严格的无菌操作。第七条 脊柱外科类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。第八条 一般情况下，脊柱外科类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，（三）异物植入术，（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；第九条 选择抗菌药物时要根据手术部