食品安全事故流行病学调查表格.doc

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1、附表3-1 食品安全事故病例访谈一、基本信息（在横线上填写相关内容，或在相应选项的“”中划）1.姓名： 2.性别：男 女 3.出生日期： 年 月（年龄： 岁）4.职业： ，如为集体单位，填写具体班级或车间5.家庭住址： 联系电话：6.监护人（如有）：二、临床相关信息（如有相应症状或体征在“”中划，其他请详细注明）7.发病时间：年月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜等）8.发病时有哪些临床表现（注明首发症状、各种症状出现的时间和持续时间）？ 9.发病后是否自行服用过抗生素？服药时间？服用过哪些抗生素？10.发病后是否就诊？如就诊，就诊医院的名称？医院是否采集标本进行检测？粪便

2、、血或尿等临床标本检验结果（可复印验单粘贴）？医院是否使用那些抗生素？使用过哪些抗生素？哪些药物或治疗措施的治疗效果明显？三、流行病学相关信息：11.病例共同居住的家庭成员中有无类似的症状？如有，有类似症状者的发病时间、与病例的关系及发病的临床表现？发病前3天病例在家食用过的所有食物名称？其中病例和有类似症状的家庭成员均吃或吃得较多的食物有哪些？家庭成员中未发病者没吃或吃的很少的食物有哪些？12.发病前3天内有无家庭以外的进餐史？如有，各餐次的进餐时间？就餐饭店名称和地址？有几人同餐？同餐者中有几人有类似症状？有类似症状者的姓名和联系方式？如某餐次的同餐者中有类似症状，该餐次的所有食品品种中，

3、病例和有类似症状的同餐者均吃或吃得较多的品种有哪些？无类似症状的同餐者没吃或吃的很少的食物有哪些？13.发病前3天内有无进食过市场销售的食品或饮料？如有，各种食品或饮料的购买时间？购买地点名称和地址？有几人一起食用？其中有几人有类似症状？有类似症状者的姓名和联系方式？14.发病前3天有无有外出史？同行的有几人？其中有几人有类似的症状？有类似症状者的姓名和联系方式？15.发病前3天有无医疗机构暴露史？如有，暴露的医疗机构名称、暴露次数，每次的科室及原因16.病例认为自己发病的原因 被调查人签名：调查人员签名：调查日期： 年 月 日附表3-2 食品安全事故调查病例临床信息一览表单位名称： 部门/机

4、构/班级： 调查日期：编号姓 名性别年龄进餐时间发病时间体温恶心呕 吐腹痛部位腹痛性质腹泻物性状里急后重头痛头晕乏力其他症状样本名称临床检验结果备 注次数胃内容物带血上腹下腹脐周绞痛隐痛阵发痛次数稀便水样便粘液便脓血便注：此表在人数较多时使用，填写具体数值，有症状在空格内打或填写具体描述，无症状在空格内打。调查人员签名： 调查日期： 年 月 日附表3-3 食品安全事故调查病例食品暴露信息一览表单位名称： 部门/机构/班级： 调查日期：编号姓名年龄性别进餐时间是否发病是否食用以下食品（进食打，未进食打）食品1食品2食品3食品4食品5食品6食品7食品8食品9注：应与附表3-2一起使用，并根据3-2

5、的结果按制定的病例定义判定发病情况，如疑似病例填1，可能病例填2，确诊病例填3，非病例填0 调查人员签名： 调查日期： 年 月 日附表3-4 聚餐引起的食品安全事故个案调查表（婚宴）第一部分 基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例 可能病例 确诊病例 非病例2.姓名： 3.性别：男性 女性 4.出生日期： 年 月 （年龄： 岁） 5.家庭住址： 6.电话：第二部分 临床信息7. 年 月 日您参加过婚宴后到同年同月 日（调查之日）是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是 否（跳转至问题15） 8.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、

6、下午、上半夜、下半夜）9.首发症状：10.是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“”中划，如果症状仍在持续，编码填写999）腹泻有（ 次/天）无不确定持续时间 腹痛有（ 次/天）无不确定持续时间 恶心有（ 次/天）无不确定持续时间 呕吐有（ 次/天）无不确定持续时间 发热有（ 次/天）无不确定持续时间 头痛有（ 次/天）无不确定持续时间 其他症状（详细注明）：11.是否就诊：否 是（门诊 急诊 住院，住院天数天）12.是否采样：否 是，采样时间月日时 样本名称 检验指标 检验结果13.医院诊断医院用药药物治疗效果14.是否自行服药否 是，药物名称：第三部分 饮食暴露信息1

7、5.根据婚宴的食谱，调查婚宴中所有食品品种及饮料的进食史，并在“”中划“”菜 谱吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得吃（夹了筷子） 未吃不记得喝（喝了杯） 未喝不记得喝（喝了杯） 未喝不记得喝（喝了杯） 未喝不记得 应按

8、统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等16.婚宴期间是否喝过生水：否 是，喝了 杯被调查人签名： 调查人员签名： 调查日期： 年 月 日附表3-5学校等集体单位发生的食品安全事故个案调查表第一部分 基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例 可能病例 确诊病例 非病例（同寝室 同班级 其他）2.姓名： 3.性别：男 女 4.出生日期： 年 月（年龄： 岁）5.职业：学生 教师 食堂工作人员 教工 其他6.班级名称： 年 班7.家庭住址： 联系电话：8.监护人姓名（如有）： 监护人联系电话：第二部分 临床发病及治疗信息9.从病例定义中起始时间至调查之日

9、您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是 否（跳转至问题15） 10.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）11.首发症状：12.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“”中划，如果症状仍在持续，编码填写999）腹泻有（ 次/天）无不确定持续时间 腹痛有（ 次/天）无不确定持续时间 恶心有（ 次/天）无不确定持续时间 呕吐有（ 次/天）无不确定持续时间 发热有（ 次/天）无不确定持续时间 头痛有（ 次/天）无不确定持续时间 其他症状（详细注明）：13.是否就诊：否 是（门诊 急诊 住

10、院，住院天数天）14.是否采样：否 是，采样时间月日时 样本名称 检验指标 检验结果15.医院诊断：医院用药：药物治疗效果16.是否自行服药否 是，药物名称：第三部分 饮食和饮水的暴露信息17.填写病例发病前天（非病例与匹配病例的时间相同）所有餐次的进餐地点，并在“”中划，其他请注明具体名称：实例：某学校学生发生腹泻暴发，学生在校内进餐地点包括：学校的三个学生食堂（学A、学B和学C）、一个教师食堂，以及校内超市（销售的凉面、凉粉等食物）。时间餐次进餐具体地点或名称（在“”中划“”，其他详细注明）发病前1天月 日早餐学A 学B 学C 教师食堂 超市 其他中餐学A 学B 学C 教师食堂 超市 其他

11、晚餐学A 学B 学C 教师食堂 超市 其他其他学A 学B 学C 教师食堂 超市 其他发病前2天月 日早餐学A 学B 学C 教师食堂 超市 其他中餐学A 学B 学C 教师食堂 超市 其他晚餐学A 学B 学C 教师食堂 超市 其他其他学A 学B 学C 教师食堂 超市 其他发病前3天月 日早餐学A 学B 学C 教师食堂 超市 其他中餐学A 学B 学C 教师食堂 超市 其他晚餐学A 学B 学C 教师食堂 超市 其他其他学A 学B 学C 教师食堂 超市 其他（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）18.学生饮水类型包括：开水、生水、桶装

12、水、瓶装水，填写爆发前（6月2日前）的饮水习惯：喝开水：总是喝 经常喝 偶尔喝 从不喝 生 水：总是喝 经常喝 偶尔喝 从不喝 桶装水：总是喝 经常喝 偶尔喝 从不喝 瓶装水：总是喝 经常喝 偶尔喝 从不喝其 他：第四部分 其他可疑暴露信息19.是否住校：是 否如是，宿舍名称 同宿舍有 人其中，有人发病，发病人的名字被调查人签名：调查人员签名：调查日期： 年 月 日附表3-6 社区发生的食品安全事故个案调查表第一部分 基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）：疑似病例 可能病例 确诊病例 非病例2.姓名： 3.性别：男性 女性 4.出生日期： 年 月（年龄： 岁） 5.职业：

13、 6.家庭住址：7.电话：第二部分 临床发病及治疗信息*8. 从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是 否（跳转至问题15） 9.发病时间： 月 日 时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）10.首发症状：11.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“”中划，如果症状仍在持续，编码填写999）腹泻有（ 次/天）无不确定持续时间 腹痛有（ 次/天）无不确定持续时间 恶心有（ 次/天）无不确定持续时间 呕吐有（ 次/天）无不确定持续时间 发热有（ 次/天）无不确定持续时间

14、头痛有（ 次/天）无不确定持续时间 其他症状（详细注明）：12.是否就诊：否 是（门诊 急诊 住院，住院天数天）13.是否采样：否 是，采样时间月日时 样本名称 检验指标 检验结果14.医院诊断：医院用药：药物治疗效果15.是否自行服药否 是，药物名称：第三部分 饮食暴露信息16.发病前天进餐情况及同餐者情况日期餐次进餐地点食物名称共同餐者人数同餐者发病人数发病前1天月 日早餐中餐晚餐发病前2天月 日早餐中餐晚餐发病前3天月 日早餐中餐晚餐（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）17.您认为哪一个餐次或哪一种食品可能造成您这次

15、发病？餐次（可直接填写序号）：食品名称：第四部分 其他可疑暴露信息18.发病前与已知病例接触？无 有 如有则填写：18.1姓名： 18.2地址： 18.3联系电话：18.4接触时间：年月日时分19.发病前外出史：无 有 19.1外出时间： 年 月 日19.2地点：20.发病前是否参加了某项或多项集体活动（集体活动包括婚礼、聚餐或宴会、野餐活动、表演、展览会、商品交易、学校活动等等）？否 是（如“是”填写下表）活动名称活动时间（年/月/日）活动地点参加人数参加者中病例人数供餐方式1围餐2自助餐3外送4自带5其他（注明）21.发病前特殊机构到访史：无 有（如“有”应注明有关情况）到访机构是否有类似

16、疾病暴发联系人及联系方式21.1医疗机构是否不知道21.2看护机构是否不知道21.3托幼机构是否不知道21.4学校是否不知道21.5食品生产加工机构是否不知道21.6其他是否不知道22.是否饲养宠物和家禽畜：否 是，动物名称23.发病前一周饮用水来源：23.1市政供水：否 是 处理方式：烧水 生水23.2自备井水：否 是 处理方式：烧水 生水23.3未经处理的河水、池塘水、湖水、山泉水：否 是23.4瓶装水：否 是 品牌：24.近期当地的特殊情况（如集中灭四害、农田喷洒农药等）：25.近期免疫接种情况：无 有26.是否还有其他经口接触（如成人吸烟，儿童吮指、咬奶嘴等）：无 有被调查人签名：调查

17、人员签名：调查日期： 年 月 日附表3-7 食品安全事故流行病学调查采样记录表3-7 A生物标本采样记录（编号： ）编号采样对象采样地点样本名称数量样本状态拟检内容采样单位采样人采样日期3-7 B食品样品采样记录（编号： ）被采样单位联系人采样地点联系电话编号名称商标产地规格批号/编号数量状态贮存状况拟检内容采样单位采样人采样日期被采样单位确认3-7 C环境样品采样记录（编号： ）编号样本名称采样地点数量样本状态拟检内容备注采样单位采样人采样日期被采样单位确认附表3-8 食品安全事故流行病学调查信息整理表 编号：一、事故基本信息事件性质：食源性疾病暴发 食物中毒 食品污染 其他发生地区： 省（

18、市） 市（地） 县（区） 镇（街）（如多地同时发生则直接往后追加补充）发生地区： 省（市） 市（地） 县（区） 镇（街）发 生 地名称/地点备注学校（含托幼、看护机构）集体单位 重大活动现场 家庭散发 其他 信息来源单位名称联系信息监管部门联系人： 电 话： 上级机构联系人： 电 话： 下级机构联系人： 电 话： 同级机构联系人： 电 话： 媒体监测联系人： 电 话： 公众 联系人： 电 话： 二、人群疾病信息人群疾病：无有接收信息时间： 年 月 日 时 分启动调查时间： 年 月 日 时 分（一） 疾病情况实验室确诊病例例 临床诊断病例 例 疑似病例 例症状病例数比例（%）备注症状1症状2症状

19、3症状4症状5症状n并发症：无 有，并发症住院人数人 重症人数人 死亡人数人 痊愈人数人 （二）时间分布发病时间：1.最早： 年 月 日 时 分2.最晚： 年 月 日 时 分3.潜伏期最短（小时 天）， 最长（小时 天）平均值（小时 天），中位值（小时 天）4.流行曲线（绘制流行曲线，分析流行模式）（三）空间分布1.单位区域病例分布情况区域总人数发病人数（人）罹患率（%）单位区域1单位区域2单位区域n合计按事故发生地的最小地理单位（如省、地市、县区、工厂车间、学校班级等）列表整理2.绘制标点地图或面积地图（四）人群分布（年龄、性别，应根据实际情况划分年龄组）年龄（岁）总人数发病人数罹患率（%）

20、男性女性合计男性女性合计男性女性合计11-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-不详合计最小年龄： 岁 最大年龄： 岁 平均年龄（中位值）： 岁回顾性队列研究数据分析表（可选）食品/暴露因素暴露组未暴露组罹患率之比RR95%CI发病未发病罹患率（%）发病未发病罹患率（%）食品1食品2食品3食品4病例对照研究数据分析表（可选）食品/暴露因素病例对照暴露率之比OR95%CI暴露非暴露暴露率（%）暴露非暴露暴露率（%）食品1食品2食品3食品4三、事故原因信息致病因子（选择类别后注明确切的致病因子名称性质：细菌 病毒 寄生虫有毒动物（如河豚、高组胺含量鱼类、含贝类毒素贝类等）有毒植物（毒蘑菇、发芽马铃薯等）化学物（杀虫剂、重金属、亚硝酸盐等）原因不明名称： 原因食品（选择类别后注明确切的食品名称）动物性食品 植物性食品 其他食品原因食品不明确认方式：流行病学调查与实验室检验均支持流行病学调查确认 实验室检验确认名称： 影响致病因子污染食品并在其中残存（增殖）的因素原料污染、变质 误用有毒品种过量使用食品添加剂加工过程污染 工用具不洁污染生熟交叉污染 烹调加热不充分熟食储存不当 重新加热不充分食用方法不当 其他原因备注（可作详细说明）： 报告单位：（公章） 报 告 人： 报告时间： 年 月 日 联系电话：