项目HSE表格样表.doc

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1、安全管理用表( )监理HSE部中亚化工项目HSE表目录HSE表0自营项目HSE教育卡HSE表1施工前HSE准备工作检查确认表HSE表2HSE基础管理检查表HSE表3危险动土作业申请批表HSE表4危险动土作业过程安全检查记录表HSE表5施工现场作业HSE检查表HSE表6项目脚手架检查验收记录表HSE表7施工用电、用水HSE检查表HSE表8高处作业许可证HSE表9临时用电作业许可证HSE表10破土作业许可证HSE表11爆破作业许可证HSE表12用火作业许可证HSE表13进容器作业许可证HSE表14HSE月度考核表HSE表15HSE工作年度考核表HSE表16罚款通知单 HSE表17 隐患整改通知单

2、HSE表18 隐患整改回复旦 HSE表19 射线作业许可证中亚化工项目施工前HSE准备工作检查确认表编号：HSE表1工程名称施工内容承 包 商检查时间序号检 查 内 容检查结果检查人备注1HSE教育培训记录2“安全承诺”签订记录3安全协议书4风险分析和防范措施5安全防护措施的准备和落实6作业用机具、设备的性能和符合性7个人防护用品的配备和符合性8特殊岗位职员身体健康检查记录9现场救护、应急设施和人员10特殊作业人员的资质证件11作业许可证的办理12作业环境13作业过程中HSE监督人员落实情况检查结论： 检查合格，同意施工； 检查不合格，整改后重新检查； 同意施工，但以下问题须尽快完善；问题叙述

3、：监理HSE工程师业主HSE注意：1、任何人未佩戴安全帽，不得进入施工爆破现场。2、本许可证为三联印，一联为作业人持有、二联业主HSE主管人员存、三联监理HSE部门保存。3、用碳素笔填请写；保存期为一年。4、所有爆破作业必须办理此作业证。中亚化工项目HSE管理工作检查表工 程 名 称施工分包商检 查 日 期检 查 人序号检查项目检 查 内 容检 查 情 况1组织机构健全HSE管理组织机构共查 项不合格 项组织机构正常运行共查 项不合格 项分工和职权明确共查 项不合格 项管理力量满足运行要求共查 项不合格 项2措 施制 度规 定安全施工措施共查 项不合格 项环境保护措施共查 项不合格 项文明施工

4、措施共查 项不合格 项施工机具管理制度共查 项不合格 项职业健康管理规定共查 项不合格 项施工用电、用水管理规定共查 项不合格 项3记 录事故（未遂）处理记录共查 项不合格 项职业健康体查记录共查 项不合格 项施工机具定期检定记录共查 项不合格 项施工机具进场确认记录共查 项不合格 项施工机具检查、维护和修理记录共查 项不合格 项HSE培训、教育记录共查 项不合格 项HSE检查记录共查 项不合格 项HSE整改记录共查 项不合格 项HSE考核记录共查 项不合格 项HSE奖惩记录共查 项不合格 项施工用电检查、维修、接地阻值记录共查 项不合格 项施工用水检查、维修记录共查 项不合格 项合 计共查

5、项不合格 项注意：1、任何人未佩戴安全帽，不得进入施工爆破现场。2、本许可证为三联印，一联为作业人持有、二联业主HSE主管人员存、三联监理保存。3、用碳素笔填请写；保存期为一年。4、所有爆破作业必须办理此作业证。危险动土作业过程安全检查表（挖深1.5米含1.5米以下为危险动士）项目名称检查人承 包 商检查日期动土部位开挖长度或面积动土作业开始时间检 查 内 容检 查 结 果1 动土作业时的天气情况晴阴雨2 动土作业时的地面堆截情况3 动土作业前安全班会和记录4 动土作业前施工机具安全检查和记录（挖掘机、抽水泵）5 沟槽内安全出入爬梯的数量和固定6 放坡或支撑7 过沟跳板的数量和固定8 坑、槽壁

6、的稳定情况9 基坑内的排水情况10 坑槽口的围护情况11 机械开挖作业过程中的安全监护12 检查过程中不合格项的整改情况131415检查结论：施工检查人： 日期：复查结论：监理HSE工程师： 日期：结论：业主HSE工程师：日期注：1、检查结果栏中，合格项打“”，不合格项打“”。2、任何人未佩戴安全帽，不得进入施工爆破现场。3、本许可证为三联印，一联为作业人持有、二联业主HSE主管人员存、三联监理保存。4、用碳素笔填请写；保存期为一年。中亚化工项目施工现场HSE检查表工 程 名 称施工分包商检查日期年 月 日检 查 人序号检查项目检 查 内 容检 查 情 况1安全施工方 面脚手架搭设要符合规定和

7、方案要求共查 项不合格 项安全帽、安全网、安全带、防护鞋要符合要求共查 项不合格 项楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口等要设置可靠的防护措施并有警示标识共查 项不合格 项楼板、屋面、卸料平台、阳台等临边要有可靠的防护措施并有警示标识共查 项不合格 项起重机械要有使用许可证、年检报告和必要的试验报告并要有状态标识共查 项不合格 项提升设施、加工机具和搅拌装置安装完要经过验收后方可投用共查 项不合格 项运输车辆每年要年检，驾驶人员要有相应资质，在现场内要文明行驶共查 项不合格 项起吊作业时要设置安全警戒区和标志共查 项不合格 项起重工、架子工、电工等特殊工种要随身佩带有效证件共查 项不合格 项动土、

8、动火、入罐和射线等作业有许可证共查 项不合格 项各类气瓶有安检标志且放置符合规定共查 项不合格 项消防器材数量、型号和布置合理、有效共查 项不合格 项专职和兼职安全员要统一穿红马夹并坚守现场，加强巡检，做好记录共查 项不合格 项2环境保护和职业健康材料堆放整齐有序，有标识且符合规定共查 项不合格 项垃圾要及时运出或临时集中堆放整齐共查 项不合格 项卫生设施和道路要清洁、畅通，有专人管理共查 项不合格 项严禁随地倾到污油、污水等污染物，严禁焚烧垃圾等废弃物共查 项不合格 项作业人员要有良好的精神面貌和健康状态共查 项不合格 项作业环境与作业人员的劳动防护相配套共查 项不合格 项合 计共查 项 项

9、不合格注：本表监理使用，两联印，第一联监理存，第二联交业主HSE部存中亚化工项目脚手架检查验收记录表工程名称承 包 商验收日期脚手架位置高度 / 层脚手架的用途脚手架荷载搭设负责人序号检 查 内 容检查结果1脚手架材料外观检查，必要时由搭设单位提供材料出厂合格证2脚手架搭设人员操作资质3脚手架搭设施工方案及审查批复4脚手架立杆处地基承载情况、平整度5脚手架立杆地基周围的排水措施6脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置7脚手架立杆、横杆间距及接头位置8脚手架联墙杆、斜撑及剪刀撑的设置9脚手板的铺设和绑扎10脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置11脚手架上人楼梯的防滑设施12钢扣件与杆件的联接和

10、紧固13脚手架外围安全隔离网的设置14脚手架的标识设置检查意见：检查人签字： 日期：HSE工程师复检意见：HSE工程师签字： 日期：注：1、检查结果栏中，合格顶打“”，不合格顶打“”。2、两联印，第一联申报单位存，第二联交监理部存中亚化工项目施工用电、用水HSE检查表工 程 名 称施工分包商检 查 日 期检 查 人序号检查项目检 查 内 容检 查 情 况1电气系统保 护外电小于安全距离要有可靠防护措施共查 项不合格 项接地采用TN-S系统共查 项不合格 项保护零线与工作零线要符合要求共查 项不合格 项2配电箱开关箱要符合“三级配电两级保护”要求共查 项不合格 项开关箱有可靠漏电保护且参数匹配共

11、查 项不合格 项电箱内要有隔离开关且闸具符合要求共查 项不合格 项要做到“一机、一闸、一漏”共查 项不合格 项电箱下引出线布置整齐有序，有标识共查 项不合格 项电箱完好，有防雨措施，便于操作共查 项不合格 项3现场照明照明专用回路要有漏电保护共查 项不合格 项灯具金属外壳要有接零保护共查 项不合格 项室内线路及灯具安装高度低于2.4米要使用安全电压供电共查 项不合格 项潮湿作业/手持照明要用36V以下电压共查 项不合格 项4配电线路线路要用五蕊或（4+1蕊）电缆共查 项不合格 项电缆架设、埋设符合要求,过道有保护共查 项不合格 项线路无老化,破皮处要及时包扎共查 项不合格 项5施工用水现场排水

12、流量计符合要求且正常运行共查 项不合格 项系统无跑、冒、滴、漏现象共查 项不合格 项现场排水系统畅通无阻，不得有积水现象共查 项不合格 项6用电保运专职检修维护电工要坚守现场，加强巡检共查 项不合格 项合 计共查 项不合格 项注：本表两联印，第一联申报单位存，第二联交监理部存中亚化工项目高处作业许可证 编号： 凡在15米以上（三级）高处作业，必须办理高处作业许可证。在30米以上的特级高处作业，必须由BSC部审批签发。工程名称： 作业级别： 施工单位： 施工地点： 施工负责人： 电 话： 专业负责人： 作业人员： 作业内容： 以下所有注意事项必须有人签字确认作 业 必 要 条 件确认人1患有高血

13、压、心脏病、贫血病、癫痫病等不适宜高处作业人员，不宜从事高处作业。2高处作业人员必须着装符合要求，带好安全帽衣着要灵便，禁止穿硬底和带铁钉易滑的鞋。3作业人员佩戴安全帽，严禁用绳子捆在腰部代替安全带。4作业人员携带工具袋。5六级以上和雷电、暴雨、大雾等恶劣气候条件下，禁止进行露天高处作业。6高处作业场所离架空电线保持规定的安全距离。7现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。8垂直分层作业中间有隔离措施。9梯子及绳梯符合安全规程规定。10在石棉瓦等不承重物上作业应搭设固定承重板，并站在承重板上。11高处作业应有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。12特级高处作业配备通讯工具。补充安全措施： 作 业

14、许 可 证 签 发本许可证的有效期从 年 月 日 时 分 作业负责人意见： 签 名： 日期： 施工单位负责人意见： 签 名： 日期： 监理单位专业人意见： 签 名： 日期： 作业单位专业工程师意见： 签 名： 日期： 特 级 高 处 作 业 签 发监理单位专业人意见： 签名： 时间： 业主单位HSE经理意见： 签名： 时间： 注：1、本许可证为三联印，一联为作业人持有、二联为监理部存、三联业主HSE存；2、本许可证保存期为一年；如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。中亚化工项目临时用电作业许可证编号： 凡需要接用临时电源的单位必须提前向相关EPC单位提出申请

15、,易燃易爆场所必须同时办理用火作业许可证。工程名称： 施工单位： 施工地点： 电源接入点： 用电设备及功率： 工作电压： 作业负责人： 作业人员： 用电负责人： 电 话： 如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废作业必须条件（必须在送电前满足）确认人1安装临时线路的人员持有电工作业操作证。2在防爆场所使用的临时电源，电器元件和线路达到相应的防爆等级要求并有措施。3临时用电的单相和混合线路采用五线制。4临时用电架空高度非道路地段不低于2.5米，过道路不低于5米。5临时用电线路架空严禁在树上和脚手架上架设。6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”及安全标志，电缆埋深

16、不得小于0.7米。7现场临时用电配电盘、配电箱要有防雨设施。8行灯电压不得超过24伏，在特别潮湿的场所或塔、釜、罐等金属设备内，不得超过12伏。9临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持是电动工具均应一机一闸一保护。10梯子及绳梯符合安全规程规定用电设备、线路容量、负荷分配均应符合要求。11监理公司HSE电气工程师认为应该确认的条件：补充安全措施： 本许可证从 年 月 日 生效 本许可证从 年 月 日 终止 作业许可正签发意见： 监理HSE工程师：业主HSE工程师：用电单位电气工程师年 月 日用电负责人： 年 月 日 时注：1、本许可证为三联印，一联作业人员持有、二联监理单位存、三联业主HSE

17、存；2、本许可证保存期为一年中亚化工项目动土作业许可证 编号： 申请作业单位： 工程名称： 作业地点： 施工单位： 电 话： 施工单位负责人： 申请时间： 作业人员： 作业负责人： 作业内容： 如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废以下所有注意事项必须有人签字确认作业必要条件确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实。（业主施工部）2电信电缆已确认，保护措施已落实。（业主施工部）3地下给排水管现已确认，保护措施已落实。（业主施工部）4地下工艺管线已确认，保护措施已落实。（业主施工部）5已按施工方案图，完成施工放线。（施工单位）6作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警

18、示灯已按要求设置。（施工单位）7已进行放坡处理和围壁支撑。（施工单位）8道路施工作业报告工程部。（施工单位）9人员进出口和撤离保护措施已落实：如梯子、修坡道等。（施工单位）10作业现场夜间有充足照明。A:普通灯，B:防爆灯。（施工单位）11作业人员必须按规定着装并佩戴劳动保护用品。（施工单位）补充安全措施：（作业区域图） 作业许可证签发许可证起止时间：从 年 月 日 生效 许可证起止时间：从 年 月 日 终止 专业工程师意见： 签名： 监理HSE工程师意见： 签名： 业主HSE审批意见： 签名： 注解：1、本许可证为三联印，一联为作业人持有、二联业主HSE主管人员存、三联监理HSE部门保存。2

19、、用碳素笔填请写；保存期为一年。3、项目所有动土作业必须办理此作业证。福 炼 化 项 目爆破作业许可证装置/单元/区域： 编号： 作业负责人： 电 话： 作业人员： 监护人： 申请作业时间： 年 月 日 时 至 年 月 日 时 作业内容： 以下所有内容必须由相关的安全、技术等人员进行签字确认。如果作业条件、工作内容等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废。作 业 条 件确认人1对作业单位及具体操作人员的资质进行审查。（HSE工程师）2作业前对进行爆破的作业区进行危险性分析。（作业单位）3对暴破中心爆破振幅所波及到地下范围的管道、电缆等进行确认。（业主施工部）4对暴破飞落物范围内的人、

20、物清移并划出警界线。（作业单位）5爆破完成后由爆破操作人员去现场检查确认是否有瞎炮、哑炮。（作业单位）6水下爆破同样按1-5条认真确认。7办理其他相关爆破作业手续。（作业单位）8其它补充措施910111213 作业许可证签发许可证起止时间：从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 监护人意见： 爆破技术人员意见： 作业单位负责人意见： 签 名： HSE经理审批意见： 签 名： 福炼HSE管理中心审批意见： 签 名： 注意：1、任何人未佩戴安全帽，不得进入施工爆破现场。2、本许可证为三联印，一联为作业人持有、二联业主HSE主管人员存、三联监理HSE部门保存。3、用碳素笔填请写；保存期为一年。

21、4、所有爆破作业必须办理此作业证。中亚化工项目用火作业许可证装置/单元/区域： 编号： 用火申请单位： 申请人： 设备位号： 设备名称： 明火用火人员： 特殊工种类别： 特殊工种证件号： 其他用火人员： 特殊工种类别： 特殊工种证件号： 用火作业部位及内容： 监护人： 工种： 用火作业申请时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 工作预检查指出采取的注意事项检查工作区域的安全进出情况。检查工作区域可燃、易燃物情况。 HSE认为必要时可作下列分析作业证签发条件必须在作业之前满足（HSE工程师制定确认条款）新进场的设备内式压时介质是否为惰性气体缺氧、易燃或有毒是否需作气体采样？用火安全措施

22、确认人采样分析情况如何？1、用火设备内部的物料清理干净，达到动火条件。采样日期： 年 月 日 2、断开与用火设备相连的所有管线。 3、用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已覆盖、铺砂、水封。4、高处作业（2米以上）须采取防火花飞溅措施，大于5级风时禁止动火。申请用火单位意见：5、清除用火点周围易燃物。签 字：6、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭建。日 期：HSE意见：7、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火、源间的距离不得少于10米。8、动火现场备灭火器（ ）个，铁锨（ ）石棉布（ ）快。HSE经理审批：年 月 日9、其他安全措施：注意

23、：1、本许可证为三联印，一联为作业人持有、二联业主HSE主管人员存、三联监理HSE部门保存。2、用碳素笔填请写；保存期为一年。3、所有动火作业必须办理此作业证。4、如果作业条件，工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。5、用火结束检查机具、余火和电源切断情况。中亚化工项目进容器作业许可证申请作业单位： 编号： 装置/单元/区域： 设备编号： 设备名称： 作业负责人姓名： 电 话： 作业人员姓名： 监护人姓名 ： 作业内容： 如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废以下所有注意事项必须有人签字确认作 业 必 要 条 件确认人1作业前对进入设备作

24、业时危险性进行分析。2所有与设备有联系的阀门、管线家盲板隔离。3设备内作业，外部应设警示牌防止误封人孔造成事故。4设备内部焊接作业，焊机的焊把线必须完好，照明电压要小于12伏。5设备打开通风、温度要适宜人员作业，必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内动焊缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。6相关设备处理，带搅拌机的设备要切断电源，挂上“禁止合闸”标志牌，上所并设专人监护。7盛装过可燃有毒液体、气体的设备，要进行可燃、有毒气体含量分析，浓度不得超过规定标准，并附上分析报告。8已检查确认设备内没有可燃气体达到作业条件。9已检查确认设备内氧气浓度达到作业条件。10已检查确认设备内没有有毒气体，初始

25、数据 后续记录 。初始记录时间 日期 / / / 由 （签署）。后续记录时间 日期 / / / 由 （签署）。11指出设备内存在的其他危害因素。如内部附件、集液坑等。12作业监护器材，消防器材（ ）、水管（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）及其他（ ）。补充安全措施： 注意：任何人未佩带有效防毒面具，不得进入存在有害气体的地方许可证起止时间：从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 监护人意见： 签名： 作业单位技术员意见： 签名： 作业单位领导审批意见： 签名： 监理单位HSE审批意见： 签名： 本许可证为三联印，一联为作业人持有、二联申请单位存、三联监理HSE存、保存期为一年中亚化工项目罚 款 通 知 单编号：HSE表16承 包 商合同编号：罚款编号： 于 年 月 日上 / 下午 时 分，贵单位在 部位进行 作业时，经监理公司、HSE部检查发现，作业过程中存在 的问题，违犯了HSE检查、考核和奖惩规定的第 条款，根据规定，现对你单位罚款 万 千 百元人民币，请你单位在收到此通知后三天内，将罚金缴到HSE管理部。HSE管理部：（盖章）HSE主任 年 月 日经办人 年 月 日 回 执承 包 商合同编号：罚款编