医院护理质量管理标准.doc

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1、医院护理质量管理标准01 标签： 建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程 分类： 护理管理 2006-12-06 18:18建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程 1 考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容 健全的护理工作制度，岗位职责； 建立疾病护理常规，护理技术操作规程，技术操作合格率95%； 建立护理工作应急预案； 建立各类人员岗位技术能力要求并落实。 1.2考核要点 护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实； 制度各级护理人员技术能力要求、有定期考核，培训； 有护士技术档案； 有紧急状态下对护理人员的调配

2、方案和重点环节管理办法。 1.3考核办法 查阅护理部、护理单元资料文件； 实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况； 查相关规章制度动态管理，持续改进情况。 2 护理部应备的文字资料 国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等; 护理工作制度； 各级人员岗位职责; 护理常规、操作规程; 各项护理应急预案、落实记录; 各类人员岗位技术能力要求; 对规章制度修正、补充持续改进文字资料。 3 护理单元应准备的文字资料 医院、护理部下发的业务管理的文件和通知； 国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等； 护理工作制度； 各级人员岗位职责； 护理常规、操作规程； 各项护理应急预案、实施记录；

3、各类人员岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况。 4 督检项目及存在的问题 核心制度是否建立健全，是否与实际工作相符，护理部的文字材料是否与科室一致，是否持续改进 检查护理核心制度执行情况 核心制度包括查对制度、交接班制度、分级护理制度。 41、查对制度 要求：是否有制度，该制度是否健全，是否与工作相符；询问护士对查对制度的掌握情况；提供查对医嘱的记录。 存在的问题： 1、查对制度不严密，无可操作性； 2、护士对查对制度掌握的不好，特别是理解得不好3、不能提供查对医嘱的记录：没有医嘱提示本；有的转抄过程多，又没人核对；未做到下一班核对上一班的医嘱；而且查对登记没有具体参加人员，有时记录的信息不

4、真实。 42、交接班制度 要求：是否有交接班制度； 是否有交接班记录本并签字；接班人员对危重病人病情的掌握情况、对毒麻药数目的核对、对应急和抢救物品的核对；病房病人转入、转出的交接记录； 存在的问题： 1、制度不严谨，与实际不符； 2、对制度掌握得不好； 3、各种交接班本，字迹草，不签全名； 4、有的不能做到班班交接； 5、交接班记录不交重患； 6、物品、药品交接与实际不符； 7、个别物品、药品特别是常备药、液体无交接； 8、药品不按要求保管； 9、抢救车药品、物品与一览表不符。 4.3 分级护理制度 要求：1、护理部与科室月工作量统计中有“一级护理人数的记录”； 2、抽查一级护理病人护理到位

5、情况，询问病人以往护理到位情况。 存在问题： 1、护理部主任、护士长对重病人、一级护理病人心中无数； 2、护士对级别护理制度掌握不好，尤其是对巡视时间不掌握；3、责任护士对病人病情掌握不全，如既往史、主诉、阳性体征、入院方式、入院时间、口服药、病人化验及辅助检查阳性的指标、病人可能出现的并发症及防治、观察的要点等；对病人饮食、二便、睡眠了解的不好；护士对病人的健康指导落实得不到位，病人和家属掌握得不好，没有针对性的康复计划； 4、一级护理病人： 床单位 要求：床上、床下、床头桌清洁整齐：被服整洁；床头标识齐全； 存在问题：床单位不整洁，被服不干净，床不舒适，床上床下物品多，不规范，男女混住，床

6、单位中间没有隔帘；重病人未铺中单及橡胶单；有的医院没有患者服；家属躺在空床上；床头卡上无过敏标识、饮食标识。 清洁舒适： 要求：体位舒适，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁，穿刺点伤口清洁，监测导线、电极洁净，位置合理。 存在问题：患者卧位不舒适，术后应该给予病人半卧位的未给，指甲长、黑，口腔有异味，伤口周围有粘膏痕迹； 各种管道： 要求：各种管道清洁、通畅，定期更换，引流量记录准确。 存在问题：各种管道无标识，摆放混乱；引流量记录与实际不符；各种管道接口处无保护措施。 压疮 要求：上报要有记录，有文字材料，有措施，有实施，护理部对其有监控。 存在问题：没有褥疮上报制度，有的虽然有，但是与实际 不

7、符，有的无跟踪评价及评估记录；护理部有 的无评估，有的评估指导不及时；上报表项目 不全，不能真实体现病人的褥疮现状，对有可 能发生褥疮的无管理办法或办法不确切。 二、护理工作目标管理 1 考核内容、要点、办法、督检项目1.1考核内容护理部实行目标管理，各项管理目标明确设置护理质量管理委员会有护理质量考核标准，考核办法，持续改进方案有质量管理监督，协调机制并落实1.2考核要点：护理部工作发展规划3-5年，年度计划，年度、半年工作总结、制度情况及质量 护理部年度工作计划及实施方案 护理各项质量目标，达标率 护理工作目标达标率95% 医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级或二级质量管

8、理体制，职责明确 护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、对管理流程的持续改进 对护理质量相关问题与相关部门能有效协调 护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准 护理部、护理单元评价标准的制定执行 护理部年季科月质控实施改进情况 对护士的绩效考核及工作评价的情况 1.3考核办法 查看护理部、规划、年度计划、年度、半年工作总结 查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质检中是否按标准执行，质量标准修正情况 查看护理部年、季质量检查、分析、改进记录；科护士长季、月；查看科室月、质量检查、分析、改进记录. 查护理部、护

9、理单元质控网络、职责分工、活动安排 2 护理部的应备的文字资料 护理部3-5年规划、年度计划、年度、半年工作总结 护理部年、季质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录护理质控组季、月质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录 护理单元月质量检查分析、改进记录 院、科基础护理质量标准及达标率、危重病人护理质量标准及达标率 专项质控检查标准、质控、持续改进记录 护理行政、业务查房规范、评分标准、查房记录等 3 护理单元的文字资料 护理单元的质控小组分工、职责、质控安排 科室护理质量评价标准和评分标准、质控小组活动记录，向上级质控组提出的建议 护理行政、业务查房的记录等 4 督检项目及存在的问

10、题 、护理部三级管理体系 要求：护理部主任科护士长病区护士长 要有三级管理体系结构图； 有各级人员职责。存在问题：1、大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长； 2、个别岗位人员无岗位职责，或与实际工作不符。 、护理质控 要求： 1、护理部有专职质控人员； 2、每月有质量监控记录； 3、有对质量问题的分析文字记录； 4、有相应的反馈形式。 存在问题： 1、大部分医院没有专职质控人员，没有质控人员职责； 2、各医院间的质控标准不一致，有的只有二到三项质控标准，有的标准太低； 3、部分医院或科室没有质控目标，或计算方法不对； 4、整体措施不具体，没有可操作性； 5、整改结果没有跟踪； 6、有的医院没有向下级科室的书面反馈； 7、科室无质控组织无分工，职责不清，质控记录不好，未具体扣分；无讨论分析，无改进记录； 8、质控检查中随意扣分，与扣分标准不一致。分享到搜狐微博上一篇：医院护理质量管理