行政许可事项申请表.doc

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1、申请事项类别：中华人民共和国工业和信息化部行政许可事项申请表（监控化学品生产设施建设审批）申请单位（盖章）地址： 邮编：负责人签字：联系人： 联系电话：申请日期： 年 月 日工业和信息化部办公厅 监 制填 写 说 明1、凡新（改、扩）第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品生产设施的单位和个人必须填报此申请书。2、申请书内容填写无误后，报所在地地市级或省级履行禁止化学武器公约工作主管部门。3、省级履行禁止化学武器公约工作主管部门签署意见后，将申请书连同附件报国家履行禁止化学武器公约工作办公室。4、填写内容要求字迹清晰工整、真实准确。5、申请书中各类名称需用全称填

2、写，不得用简称、别称等。化学品名称须与各类监控化学品名录一致。6、此申请书由国家履行禁止化学武器公约工作办公室统一印制。承 诺 1、认真履行禁止化学武器公约义务，遵守中华人民共和国监控化学品管理条例及其实施细则的规定；2、接受当地履行禁止化学武器公约工作主管部门的指导，按要求上报各种数据；3、建设工程竣工、投产后，主动申请生产特别许可证书；4、投产后若产量达到核查阈值，认真按要求做好接受国际核查的准备；5、接受各级履行禁止化学武器公约工作主管部门组织的监督检查。法人代表（签字）： 年 月 日（单位盖章）一、 企业基本情况表 企业代码:监控化学品名称监控化学品类别申请建设类型（扩建）原生产特别许

3、可证书编号法人代表企业主管部门联系电话传真电话企业类型*建厂时间批准营业执照单位批准时间执照编号产品注册商标开户银行帐 号职工总数人工程技术人员人企业简介（限300字）二、生产车间基本情况表 化学品名称化学品代码产品标准号生产能力产品所在车间名称车间属性车间负责人车间人数 人拟投产日期产品用途车间活动简介：产品生产方法及流程：三废处理情况废水废气废渣主要原料消耗项目单位数量项目单位数量*车间属性可选国有、外资、合资、私营、其它车间活动介绍指车间在生产、加工、消耗、储存、包装方面活动简介三、各部门审查意见所在省或地（市、州）环保部门对该产品建设活动的审查意见（或附环保部门批准文件复印件） 盖章：年 月 日市、地、州履行禁止化学武器公约工作主管部门意见盖章：年 月 日省、自治区、直辖市履行禁止化学武器公约工作主管部门意见盖章；年 月 日附件：1、企业地理位置图及交通图2、企业厂区平面位置图3、车间设备平面布置图4、产品工艺流程简图5、可行性研究报告(由甲级资质单位出具）6、县级以上环保部门同意建设的文件复印件7、新建监控化学品生产设施企业应提供工商行政管理部门核发的预注册通知书；扩建或改建监控化学品生产设施企业应提供工商行政管理部门核发的营业执照（副本）复印件8、安监部门同意建设的文件复印件