医疗保险付费方式研究_焦裕斌.docx

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1、 独创声明 本人卢明所呈交的学位论文足本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果 8 据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写 过的研究成果，也不包含为获得 _ (注：如没有其他需耍特别卢明的，本 栏可空 ） 或其他教存机构的学位或证书使用过的材料。与我一冋工作的同志对本研究所做 的任何贡献均己在论文屮作 J 明确的说明并表示谢 学位论文作者签名 : 导师签字 : 学位论文版权使用授权书 木学位论文作者完全了解 学校 冇关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国 家有关部门或机构送交论文的复印忤和磁盘，允许论文被査阅和借阅。本人授权 学校 可 以将，位

2、论文的全部或部分内容编入有关数据库讲行枪索，可以采用影印、缩印或 tt描等 复制手段保存、汇编学位论文。（保密的学位论文在解密后适用本授权节） 学位论文作者签名：鳥办气 签字闩期： 2013年 4月 1 n 单位代码 10445 学 号 2011311030 分类号 F842.6 学习方式 全 R制 硕 士 学 位 论 文 ( 专业学位） 论文题目医疗保险付费方式研究 以山东省泰安市为例 专业学位名称公共管理 方向领域名称社会保障与管理 申请 人 姓 名 焦 裕 斌 指导教师 曹 立 前 教 授 刘士竹 论文提交时间 2013年 6月 6日 目录 攸 m . I ABSTRACT . II 第

3、 1 章绪论 . 1 1. 1选题背景 . 1 1. 2选题意义 . 1 1. 3相关概念 . 1 1.3.1社会医疗保险 . 1 1.3. 2医疗保险付费方式 . 2 1.3. 3其他相关概念 . 2 1. 4医疗保险付费方式研究现状 . 2 1.4. 1付费方式对于医疗保险制度改革的意义 . 3 1.4. 2付费方式分类 . 3 1.4. 3不同付费方式比较 . 3 1. 5研究思路与研究方法 . 4 第 2章医疗保险付费方式概述 . 6 2.1按服务项目付费 . 6 2. 2按病种付费 . 6 2. 3总额预付制 . 7 2. 4按人头付费 . 7 2. 5按服务单元付费 . 8 2.

4、6定额结算办法 . 8 第 3章我国基本医疗保险付费方式 . 9 3. 1我国基本医疗保险制度的建立与发展 . 9 3. 2我国现行基本医疗保险付费方式探索与实践 . 10 3. 2. 1广州市复合式医疗保险付费方式 . 10 3. 2. 2上海市医疗保险总额预算付费方式 . 11 3. 2. 3济宁市医疗保险总额预算付费方式 . 11 3. 3现行基本医疗保险付费方式成效分析 . 12 I 3. 4各地支付方式改革的经验启示 . 13 3.4. 1科学设定付费方式改革的宏观目标 . 13 3. 4. 2因地制宜合理设计付费方式 . 13 3. . 4. 3发挥政策导向作用争取各方理解支持 .

5、 13 第 4章泰安市基本医疗保险付费方式实践及评估 . 14 4. 1泰安市城镇职工基本医疗保险制度设计 . 14 4. 1. 1参保范围 . 14 4. 1. 2基金筹集 . 14 4. L 3待遇标准 . 14 4. 2泰安市城镇居民基本医疗保险制度设计 . 15 4. 2. 1医疗保险费筹集 . 15 4. 2. 2待遇标准 . 16 4. 3泰安市基本医疗保险现行的付费方式 . 16 4. 3. 1总量调控 . 17 4. 3. 2定额结算 . 17 4. 3. 3按单元付费 . 17 4. 3. 4弹性管理 . 18 4. 3. 5人头人次比 . 18 4. 3. 6补偿机制 .

6、19 4. 3. 7尿毒症患者门诊透析双定付费模式 . 20 4. 4泰安市基本医疗保险付费模式实例 . 20 4. 4. 1某三级定点医院年度清算情况 . 20 4. 4. 2某肿瘤防治院年度清算情况 . 21 4. 5现行基本医疗保险付费模式取得的成效 . 23 4. 5. 1人均住院费用合理増长 . 23 4. 5. 2.住院率増幅明显趋缓 . 24 4. 5. 3所有参保人员人均支出増长率逐步降低 . 24 4. 6泰安市现行基本医疗保险付费模式远期成效分析 . 24 4. 7泰安市基本医疗保险支付方式的未来设想 . 25 4. 7. 1普通门诊方面 . 26 II 4. 7. 2住院

7、费用方面 . 26 4. 7. 3门诊慢性大病方面 . 26 4. 7. 4探索按疾病诊断组付费方式 . 27 第 5章完善我国基本医疗保险付费方式的对策建议 . 28 5.1借鉴发达国家基本医疗保险付费方式先进经验 . 28 5. 2加快城乡居民基本医疗保险制度整合 . 28 5. 3推进基本医疗保险定点医疗机构分级 管理 . 29 5. 4建立基本医疗保险专家谈判机制 . 30 5. 5建立预警指标体系，建立配套联动机制 . 30 5. 6强化医疗保险经办机构经办管理能力 . 31 棘 i吾 . 32 a n . 33 轉 M . 34 if . 36 HI 中文摘要 要解决我国医疗健康领

8、域存在的医疗费用增长过快、医疗成本过高等问题，进行医疗 保险付费方式改革是重点。通过医疗保险付费方式改革，能够更好地监督定点医疗机构服 务行为，控制医疗保险费用支出的不合理増长，从而更加有效的发挥医疗保险基金的保障 能力，确保医疗保险基金安全完整。目前，世界上各国主要采用定额结算、总额预付、按 服务单元付费、按服务项目付费、按病种付费、按人头付费等六种医疗保险付费方式，这 六种方式都有其优势和不足。在实践中，一般会根据实际需要，同时使用不同付费方式的 组合。 目前我国已经基本构建起以新型农村合作医疗、城镇职工、城镇居民基本医疗保险三 位一体的社会医疗保障制度，在统一的制度框架下，不同地区的付费

9、方式有所不同。从广 州、上海、济宁等地基本医疗保险实践来看，当前使用的付费方式基本上实现了控制医疗 费用増长、减轻个人负担的目标，但也存在定点医院落实内部管理不足、医疗需求与费用 控制之间矛盾仍较为突出、经办管理成本偏高等问题，需要进一步完善。 泰安市目前实行的是总量控制、定额结算、按单 元付费、弹性管理的付费模式，在这 种模式下，医疗保险制度运行取得了较好的效果。人均住院费用合理増长、住院率增幅明 显趋缓、参保人员人均支出増长率也逐步降低。借鉴泰安市基本医疗保险付费方式的经验， 要对我国基本医疗保险付费方式完善，需要借鉴发达国家基本医疗保险付费方式先进经 验、加快城乡居民基本医疗保险制度整合

10、、建立预警指标体系、推进基本医疗保险定点医 疗机构分级管理、建立基本医疗保险专家谈判机制、强化医疗保险经办机构经办管理能力。 关键词：医疗保险；付费方式；医疗服务 I Abstract In the medical health field of our country, reforming health insurance payment method is the key to solve the problem of continually increasing of medical expenses and high medical costs. Through this reform

11、, it will monitor and control the behavior of the medical institutions preferably, and then keep the basic medical service consumption to the local proper level, thereby using the limited medical insurance fund effectively and ensuring the ability of medical insurance fund to resist risk. At present

12、, there9re six kinds of medical insurance payment method in the world, including Fee for Services, Diseases Related to Groups, Scale Payment, Capitation, Flat Rate, Quota Settlement. Each payment method has its advantages and disadvantages. In practice, we can use the combination of different paymen

13、t methods according to the actual need. At present, China has basically built up a new type of rural cooperative medical care, urban workers, basic medical insurance for urban residents Trinity social health insurance system, and In a unified frame, the payment method is different in different areas

14、. From the practice of Guangzhou, Shanghai, and Jining, etc, the payment method has basically realized the control of medical expenses growth and reducing personal financial burden. But there are also problems which need to be further perfect, such as lack of internal management in designated hospit

15、als, the prominent contradiction between the medical demand and cost control, and the high cost of organization management. Taian has practiced a payment method that included total quantity control, quota payment, service unit and flexible management. In this method, a good result has been achieved.

16、 For example, the per capita hospital costs raise reasonably, the hospitalization rates raise slowly, and per capita expenditure reduces step by step. Referring to the experience of the basic medical insurance payment methods in Taian, if we want to improve the basic medical insurance payment method

17、s in our country, we should refer to the advanced experience of developed country, Accelerate the basic medical insurance system for the integration of urban and rural residents, consummate the fund budget management system, promote the hierarchy management of the designated hospitals, establish a e

18、xperts negotiation mechanism and Strengthen the management capacity of the health insurance agencies Managers. Keywords: medical insurance; payment methods; medical service 第 1 章绪论 1.1选题背景 进入新世纪，我国医疗健康领域问题不断凸现，出现了 “ 看病贵，看病难 ” 问题，给 人们的正常生活和社会的和谐发展带来了众多负面影响。 2009年 3月国家出台了关于深化 医药卫生体制改革的意见，进一步明确了要建立健全涵盖

19、、服务全体城乡居民的医疗卫生 体系，切实让广大人民群众享受到安全、便捷、高效、低廉医疗服务的总体目标，并将加 快建设医疗保障体系作为构建我国基本医疗卫生制度的重要内容。随着新医改的逐步推 进，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度相继建立， 不断完善，相互补充，逐步建立起了三 位一体的全方位医疗保障制度，全民医保的时代已 经到来。多层次医疗保障制度的建立，为保障人民基本医疗保险需求，促进社会和谐稳定 发挥了重要作用。但受医疗卫生领域 “ 市场化 ” 和医疗服务价格 “ 虚高 ” 等不利因素的影 响，医疗费用增长过快、医疗成本过高，医疗保险基金支付压力不断增大，医疗保险

20、基金 运行面临风险。当前医疗卫生领域中，医疗保险付费方式的改革一直是个重点。据统计 2011 年医疗保险经办机构支付给医疗机构的资金占到全国医疗机构总收入的 56%，支付方式改 革已经有了坚实基础。 1.2选题意义 国内外医疗保险制度改 革的实践无不表明，要想有效地管理使用医保基金，改革和完 善医疗保险付费方式是最为有效可行的办法。通过对医疗保险付费方式改革完善，能够更 好地监督定点医疗机构服务行为，控制医疗保险费用支出的不合理增长，从而更加有效的 发挥医疗保险基金的保障能力，确保医疗保险基金安全完整。 因此，改革医疗保险的付费方式，完善社会医疗保险的结算方法，从而在医疗保险经 办机构、参保人

21、员和定点医疗卫生机构之间建立起一套利益平衡、约束机制，既能够调动 参保人的积极性，又能促进医疗费用的合理使用。对于整个医疗保险管理制度来说，医疗 保险 付费方式的改革已成为一个值得深入研究的重要课题。 1.3相关概念 1.3. 1社会医疗保险 社会医疗保险是指国家通过立法或者运用强制手段，通过以一定的标准向规定范围内 的用人单位（企业）、劳动者及其他社会成员筹集资金，建立社会医疗保险基金，在其所 保障成员因疾病或丧失劳动能力时，提供必要的医疗卫生服务和对发生的医疗费用进行经 济补偿的一种社会保障制度。包含如下五层含义：第一，医疗保险是由国家立法强制实施 的。第二，医疗保险的对象通常是劳动者尤其

22、是工薪劳动者。第三，医疗保险强制权利与 义务相结合和互助共济。第四，医疗保险保障的主要内容是疾病。第五，医疗保险必须社 会化气 1.3. 2医疗保险付费方式 医疗保险费用的支付，是指医疗保险参保人在接受医疗服务并发生医疗费用后，由医 疗保险经办机构通过拨付医疗保险基金的方式向参保人或医疗服务提供方支付费用，以对 参保人接受医疗服务期间所消耗的医疗卫生资源进行经济补偿，简称费用支付。 医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构向医疗保险参保人或医疗机构支付经济补 偿的方法、标准、时限和 途径。医疗保险付费方式涉及参保人与医疗保险经办机构之间权 利义务关系，反映医疗保险制度的保障能力和水平，又涉及医疗保

23、险经办机构与医疗机构 之间的偿付与博弈，是二者之间的经济纽带 2。 1.3. 3其他相关概念 医疗保险经办机构是指在医疗保险活动过程中具体负责承办医疗保险费用筹集、管理 和支付等业务的组织，既医疗保险系统中的保险人 3。 医疗保险参保人是指医疗保险系统中的被保险人，也可称为投保人。 医疗服务提供者有广义和狭义之分。狭义是指向医疗保险参保人提供因疾病治疗所需 的诊疗、药品、服务设施等的供应者，一般指各类医疗机构。广义上还包括提供各种卫生 保健等服务的医疗卫生部门人员和服务机构，如防疫、妇幼、健康教育等。 1.4医疗保险付费方式研究现状 目前对于医疗保障付费方式的研究，主要集中于公共管理领域，还有

24、部分医疗卫生领 域的学者也对这一问题进行了研究。国内对于医疗保障付费方式改革的讨论，伴随着我国 医疗保障制度的改革实践的进行。无论是在实践领域还是在学术界，都把改革付费方式作 为 a前医疗保障制度改革的一个关键。 2 1.4. 1付费方式对 于医疗保险制度改革的意义 国内医疗保险学术界普遍认为，采用何种付费方式会直接影响到医疗机构的运营方式 和医师的诊疗行为，是完善医疗保险经办管理和费用控制制度的重要环节。医疗保险费用 结算主要包括：费用审核、付费方式、过程监管措施等，其中付费方式是结算办法的核心 4、虽然我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度框架和体系已经基本形成，从制度上实现 了 “ 全民医保

25、 ” 。医疗保障制度覆盖面也不断扩大，老百姓从制度中享受到越来越多的福 利和实惠。但制度的发展还存在不少问题，同时面临着众多挑战。所以，如果要想实现医 疗保险改革 “ 人人享有基本医疗保险 ” 的目标，付费方式改革是关键 5。当前我国医疗市 场出现的 “ 看病难、看病贵 ” 的现象，很大程度上跟现行的付费方式不合理相关。 1.4. 2付费方式分类 关于付费方式的分类一般来说，当前存在预付制、后付制和混合制三类付费方式 6。 具体说来，又可以分为六种即：按项目付费、按病种付费、总额预付、按人头付费、按单 元付费、定额结算。其中：按项目付费就是医疗保险经办机构依据定点医疗机构向参保患 者提供的医疗

26、服务项目向后者付费，这是一种最为常见的、非医保专业人员也可以理解的 付费方式。按病种付费是医保机构根据疾病种类以事先确定的固定费用为医疗机构付账。 总额预付制是医疗保险经办机构为医疗机构提供固定数额的付费。这也是中国医保工作者 所熟悉的一种付费方式，俗称“ 费用包干制 ” 。按人头付费是医疗保险经办机构依照事先 确定的人头定额支付标准，向医疗机构定期支付。按单元付费是医疗保险经办机构按照预 先确定的次均门诊或住院日费用，为医疗机构付账。定额结算是医疗保险经办机构按照住 院次均费用与定点医疗机构结算参保人员住院医疗费用，即医疗保险经办机构根据定点医 院的级别，与各定点医院签订定额支 付标准协议，

27、并根据定点医院实际收治住院人次与医 院结算。 1.4. 3不同付费方式比较 当前国内对于付费方式的研究，主要集中于对于几种付费方式优势和劣势的比较。对 于后付制，吴伟强和李丽指出，当前政策提倡的是参保人员在定点医疗保险机构现场报销 的 “ 后付费 ” 方式，但是这种方式要求医院先垫付参保人员的医疗费用，会增加医院的坏 账风险 m。同时，蓝宇犧等人也指出，这种付费方式鼓励医疗机构利用不对称优势诱导医 疗服务需求，提供过度的医疗服务，产生道德风险，成为引发当前医疗市场上 “ 看病贵 ” 问题的重要因素 。对于预付制，于良春等 人认为，预付制通过医疗费用预算实现对医疗 机构的硬性制约，可以有效防范诱

28、导医疗、过度医疗现象的发生，对控制医疗费用不合理 増长具有显著效果 9。但也有学者指出这种付费方式的弊端，这种付费方式会带来供方选 择赢利病人，对重症病人治疗不足或拒收等问题 M。在许多学者看来，在对医生医疗行为 和医疗费用使用效率的影响上，预付制和后付制都存在着医疗资源使用的非效率化问题。 所以，为了在保证医疗服务质量的同时达到费用控制的目的，单一的支付方式未必能取得 良好的效果，医疗保险机构应综合利用不同付费方式的优势，达到对医疗服务供方行为监 督的目的，而将二者优势相结合的混合付费方式，被认为是以较低的成本获取更加优质服 务的有效方式，会有良好的应用前景 11。 除了对这三种付费方式的比

29、较，还有学者对一些特殊的尤其是国外普遍使用的付费方 式进行了研究。比如，对于按诊断相关分来定额预付款制度这一种国外较多使用的付费方 式，有不少学者进行了研究。黄琦指出， DRGs作为医疗费用预付制度，不仅在世界各国构 成了为医疗保险所采用的支付医院费用的基础和为预付制度的实施提供了条件 ，而且也为 医院的医疗质量管理实现有序和有效的质量保证和优质服务提供了可以借鉴的宝贵经验 和指导方法 。马丽萍等人也认为，这种付费方式能根据病人不同病情、病种、医疗需求、 治疗方法等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的 医疗资源和医疗技术，有利于激发医院的积极性，控制医疗费用的上

30、涨。所有这些研究者， 都认为这种付费方式在我国有很好的应用前景。 可以看出，当前的研究主要集中于对多种不同付费方式的理论探讨，却很少有学者对 不同付费方式进行实证考察。在现有的资料中，只有张岚等人通过 对四川省医疗付费方式 现状的考察，对各种现行的付费方式进行比较，提出在今后要逐步过渡到 “ 总额预付、部 分病种定额付费、结余留存、超支适当补偿 ” 的混合支付方式。 1. 5研究思路与研究方法 笔者以山东泰安市城镇职工医疗保险付费方式为例，通过数据对比、基金运行情况等 实践材料，对现行的 “ 总量调控、弹性管理 ” 医疗保险付费方式运行成效、远期优缺点进 行全面分析。最后结合目前国内外付费方式

31、发展导向，为下一步泰安市建立起 “ 以总额预 付、定额结算为主体，以单病种结算、按单元付费、定额包干等为辅助 ” 的多形式复合式 付费方式提出合 理化设想。 采用的研究方法：一是文献分析法。通过查阅、分析国内外在医疗保险付费制度方面 的文献，以及我国关于医疗保险付费方式改革方面的研究成果，找出可供参考借鉴之处， 4 为理论运用奠定基础。二是比较分析法。对中外医疗保险付费方式之间、国内代表性城市 付费方式之间进行比较分析，找出各付费方式异同，借鉴世界发达国家付费方式改革的经 验和教训。对我国现行付费方式进行分析、研究；三是归纳和演绎法。在比较分析的基础 上进行归纳和演绎，为下一步完善我国基本医疗

32、保险付费方式提出对策建议。 5 第 2章医疗保险付费方式概述 当前，世界上存在的医疗保险付费方式主要有六种，分别是按项目付费、按病种付费、 总额预付、按人头付费、按单元付费、定额结算。每种不同的付费方式，都有其自身的优 势和不足。 2. 1按服务项目付费 按服务项目付费属于开放式模式，此支付方式是一种最传统、也是运用最广泛的一种 后付制付费方式。指医疗保险经办机构根据医疗机构为患者提供的服务项目向后者付费。 即按照医疗服务项目收费，将诊断治疗、基本服务、仪器设备检查等都细化到每一个具体 项目上，参保人员出院时，按照接受医疗服务项目的种类和数量承担个人负担部分，其余 统筹部分则由医疗保险经办机构

33、事后支付给医院。 这是我国传统的公费医疗和劳保医疗所采用的付费方式，也是目前部分地区社会医疗 保险仍在使用的方法。在该种支付方式下，参保人、医疗保险经办机构和医疗机构三方形 成了较为简单的利益协调关系，且医疗机构提供的服务量与其收入建立了正比例关系，有 利于调动医疗机构的积极性。但由于医疗机构收入同提供医疗服务的多少有关， 可能使医 疗机构为患者选择更多、更贵的治疗项目，容易出现大处方、滥检查、延长住院天数等现 象，将会加重群众的经济负担，造成医保基金的浪费，基金管理机构需要对医疗项目进行 逐项审核，管理成本较高。 2. 2按病种付费 按病种付费是指：医疗保险机构在遵循国际疾病诊断分类标注的基

34、础上，依据诊断结 论、患者基本情况、病情发展程度、合并症、并发症等诸多要素，将疾病细化到病种、病 种分类、分类级别，通过临床实践并结合询证医学计算出相应的偿付标准，以预付费方式 向医疗机构支付费用的支付方式。最初疾病诊断相关分类系统是用于根据支 付能力和病情 相似程度将住院病人分组的系统，是一种建立起特定病种与其医疗费用消耗关联关系的付 费方式。 采用此法的优点是可避免定额付费的大部分弊端，有利于疑难重症的诊治，利于医院 技术水平的提高，利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量，利于管理部门对医 6 疗行为和费用进行监管。单病种付费相对简单，但费用标准没有考虑到并发症以及较为特 殊的病患情

35、形。疾病组付费在科学上更加合理，但需要专业人员搜集大量临床医学信息， 对千差万别的疾病进行科学的分组，然后对每一个地方每一组疾病治疗的平均费用进行测 算，并且在费用计算时考虑到医疗技术因子的加权因素。理论上，按病种付费如果设计精 巧，可以促进医疗机构控制费用、改善服务，但是这一付费方式较为适用于住院的大病诊 疗。 2. 3总额预付制 总额预付制指：社会保险经办机构按预先协商确定的预算计划给医院年度固定费用预 算。年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与 人群健康状况、通货膨胀率等综合因素。 总额预付制实际是由医疗保险经办机构代表参保人员向定点医疗机 构购买医疗服务， 定点医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，这种付费方式有利于对医疗基金总额的使 用和控制，也能促使定点医疗机构采取措施控制医疗成本，可以逐步解决看病贵问