基本医疗保险参保职工申报特殊病种须知08612.docx

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1、根本医疗保险参保职工申报特殊病种补助须知机关各处室并转全体员工：根据?关于省直管单位门诊特殊病种实行分类管理的暂行方法试行?文件规定附件1，对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行门诊医疗费补助。病种范围包括恶性肿瘤、尿毒症、高血压病、肺心病、风心病、哮喘或喘息性支气管炎、糖尿病、类风湿性关节炎等疾病病种范围和报销标准详见附件2。2007年1月1日扩大了特殊病种范围，将中枢神经系统脱髓鞘疾病、垂体瘤、慢性心力衰竭、克隆病、泛发性银屑病、痴呆、癫痫7种疾病，纳入特殊病种范围。分行机关参保员工含在职、内退和退休，如患有上述特殊病种，可按附件4的流程办理特殊病种申报手续。经初审医院鉴

2、定通过，医保经办机构审批同意，可享受特殊病种门诊补助详见附件3。附件1：关于省直管单位门诊特殊病种实行分类管理的暂行方法试行附件2：特殊病种纳入标准及费用报销范围附件3：特殊病种的补助标准附件4：特殊病种补助认定工作流程 人事处2021年6月12日附件1关于省直管单位门诊特殊病种实行分类管理的暂行方法试行为进一步做好省直管单位特殊病种门诊补助工作，克制不分病情轻重平均补助方式带来的弊端，实行科学分类管理，以利于提高医疗保险基金运行效率，切实保障参保职工根本医疗需求，特制定本暂行方法。一、门诊特殊病种补助的病种范围门诊特殊病种补助是医疗保险对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行

3、的门诊医疗费补助。病种范围包括恶性肿瘤、尿毒症、高血压病、肺心病、风心病、哮喘或喘息性支气管炎、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、浸润型肺结核、原发性血小板减少性紫癜、肝硬化、精神分裂症中风、冠心病合并心梗、多发性硬化、帕金森病、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化病等疾病。二、特殊病种的申报审批程序1、由参保人持?诊疗手册?及单位介绍信、两张一寸冠照片、按确认标准要求附件一提供病史资料，具体要求是1要求将有关申报病种的病历依据复印装订成册；2住院病历资料须有医院病案管理部门盖章确认；3门诊病历复印同时必须附上原始病历，单有复印件无效，原

4、始病历评审后将退回；申报审批表及装订的病历复印资料由省医保中心留存建档。4对恶性肿瘤的特殊病种患者，如患者因病情需在门诊作放化疗，要求医师在诊疗方案单中写明放、化疗方案的药物名称、放射剂量、药物剂量、时间、次数化疗必须是注射联合给药；5对申请透析治疗的尿毒症患者，除特殊病种申请表、诊疗方案单和相关病史资料外，还需提供已作透析的透析记录单等。病人持相关证明及病历资料到特殊病种申报定点医院湘雅二医院医保科申请，由相关科室医师作出初步鉴定，有时需作必要的检查、化验，按标准填写好申请表及治疗方案表表格附后，并将所提供病史资料按就诊依据顺序装订附于后，医保科每半年送医保中心统一评审一次，对评审通过的病历

5、，发给正式通知及确认的治疗方案表。凭通知由指定就诊医院或药店统一到医保中心办理专用手册，医保中心负责上网登记。对需补资料的病例须在一月内由申报医院统一收齐送医保中心审核，过期那么进下一期统一评审。门诊作放化疗的恶性肿瘤、尿毒症及肾移植术后的抗排异治疗在备齐有关资料后由所在单位医保专管员直接到省医保中心输特殊病种审批。2、特殊病种的初审医院为湘雅二医院和省人民医院，另外，恶性肿瘤患者可到湖南省肿瘤医院医保科申保科申请特殊病种，精神分裂症患可到湖南省脑科医院医保科申请。3、省医保中心在定点医疗机构实行特殊病种专诊工程师资格聘请制度，为特殊病种患者提供门诊和家庭病床效劳。被聘用的专诊医师参加省医保中

6、心组织的特殊病种的评审、复审、分型定级工作，并为医疗保险工作提供咨询，只有专诊医师处方才能享受特殊病种用药待遇，对有违规行为的资格医师，应取消其资格。4、异地安置人员特殊病种的申报由本单位医保专管员负责，单位医保专管员与特殊病种初审医疗机构联系，要求患者提供的病史资料及特殊病种的申报程序同1。5、特殊病种的复审、分类管理与指定医师制度相结合，凡满两年期限的特殊病种患者，系统将自动终止。如仍需享受者，须持特病病历到初审医院填写复核登记表及治疗方案表，每月1-5日由医保科报中心审核同意后，并经专家确认等级及用药，下月方可继续享受。三、分类管理及补助标准门诊特殊病种的分类按照病种及年度医疗费用报销标

7、准可分为A、B、C、D、E、F六种类型，在具体确定标准时可参照以下根底标准疾病及并发症确实认标准以附件为依据，结合临床实际费用情况确定：A类病种：A类病种包括恶性肿瘤的门诊放、化疗，肾移植术后抗排异治疗，尿毒症的透析治疗等。年度特殊门诊医疗费最高控制在大病封顶线以内，但年度特殊门诊医疗费及住院医疗费用之和不得超过大病封顶线，以上三种情况的个人自付比例均为10%。其中恶性肿瘤的门诊化疗仅限于采用注射方式、联合用药的根本治疗方法，且只有放、化疗费用可超出4000元限额，辅助治疗仍控制在年4000元内。其化疗费由医保专管员来医保中心报销，该化疗方案一旦停顿，那么自动转入恶性肿瘤恢复期待遇B类或D类。

8、肾移术后第月医疗费用控制在4000元以内，限额内可报销血常规、肝肾功能及环孢浓度测定的检查费。尿毒症病人每月透析及检查费用控制根据病情轻重分为轻、中、重三型，费用分别控制在3500元、4500元、5500元以内。B类：B类病种包括正在住院做放化疗或门诊口服疗药物的恶性肿瘤患者；晚期恶性肿瘤的姑息治疗；未作透析治疗的肾功能损害患者；高血压病并发有心脏病、肾功能损害等三项中两项的患者。以上病种年度门诊医疗费限额5000元，每月不超过416.7元。报销比例为退休人员报销80%，在职人员报销75%。C类：C类病种包括高血压病并发有心脏病、肾功能不全、糖尿病、中风后遗症四项等疾病中一项的患者；糖尿病合并

9、有高血压、心脏病、肾功能损害、中风后遗症等四项疾病中一项的患者；再生障碍性贫血，类风湿关节炎，血小板减少症，肺心病合并哮喘，风心病中的联合瓣膜病变；慢性活动性肝炎及肝硬化合并转氨酶升高者。以上病种年度医疗费用限额为4000元，每月不超过333.3元，报销比例为退休人员报销80%，在职人员报销75%。F类：精神分裂症，按每人每月80元的标准包干，不设个人自付比例。根据省直医疗保险的相关政策，上述各类特殊病种的医疗费用报销标准及范围还包括以下具体规定：1、国家公务员的个人自付比例在非公务员的根底上降低50%。2、凡特殊病患者要求开具诊疗方案以外的药品，完全由病人个人负担；病人需要改诊疗方案的，应在

10、征得省医保中心同意后，重新制定诊疗方案。3、每月限额费用只当月有效，不累计，过期失效。4、恶性肿瘤、类风湿关节炎、慢性活动性肝炎、糖尿病并发肾病、属其他特殊病种患者的中草药费不得超过每月医疗费用额度的40%，且只限中医医院。其余特殊病种的中草药费及所有特殊病种的辅助治疗药物不在报销范围之内。5、省医保中心应根据特病患者个人帐户积累情况，制定与总费用控制指标相结合的方法。四、对症治疗及用药范围根据特殊病种的不同类型和病情程度的轻重，分别由特殊病中专诊医师制订个体化的用药方案。省医保中心将组织特殊病种专家小组对物殊病种患者的病情及治疗方案进展审核，审核范围包括用药品种、剂量、数量、疗程等内容。患者

11、可根据省药品目录，结合本人意愿，挑选3-4种A、B、C类可选4种，D、E、F只允许3种与治疗该疾病有关药品，作为患者的根本用药，恶性肿瘤病在其限额内年可报销300元检查费。个体化的用药范围必须是针对审定病种的专科治疗药品。辅助用药不纳入特殊病种补助范围。五、特殊病种的管理及违规处理1、特殊病种患者可选择一家定点医院就诊及一家定点药店购药，年度医疗费用标准及每月医疗费用指标由医疗保险信息系统自动控制。患者在非定点医院及非定点药店发生的医疗费用，省医保中心不予支付。2、参保病人应严格按照由省医保中心审核的诊疗方案单在指定的定点医院和定点药店购药，诊疗方案单粘贴附于特殊病种专用病历上，省医保中心在网

12、上实行用药及检查均按自费处理，系统自动识别，不能随意更改。病人如因病情需要要求改变诊疗方案，需由指定专家在原治疗方案单上进展修改、或重新制定新的诊疗方案，并提出修改或重新制定的理由，交定点医院医保科和定点药店于每月1-5号统一经网上传送，由省医保中心特殊病种管理小组审核，审核通过后病人方能享受待遇，医保科要将修订后的诊疗方案单及审核通过情况记录存留在病人档案中。3、特殊病种患者的定点医院和定点约店一经确定，不得随意更改，如特殊情况确须更改的，须由患者申述理由，征得原定点医院的同意，在结清医疗费用后到省医保中心办理转定点医院或药店。4、输了特殊病种门诊补助的病人，可直接到指定医院办理就诊，凭定点

13、医院指定专家处方可到指定的医院药房或指定药店购药，病人只肱交纳自付局部的费用，并由定点医院或药店打出结算单，统筹支付的费用由医院或药店与医保中心定期结算。5、异地安置人员的特殊病种医疗费用报销由本单位医保专管员负责办理。患者将定点医院的双处方、医疗费发票寄给单位医保专管员，由医保专管员每年到省医保中心审核报销一次。6、省医保中心对尿毒症、恶性肿瘤放化疗实行集中统一管理。通过向定点医疗机构招标的方式，将分散在多家定点医院的患者集中到医保政策到位、管理制度健全、医疗技术水平较高的定点医院进展诊治。以激发定点医疗机构的竞争意识，发挥规模效益。7、省医保中心授权定点医院及药店医保科负责对特殊病种进展管

14、理，其主要职能如下：负责为特殊病种患者建立诊疗档案。参保患者在指定医院就诊和指定药店购药前先与医保科取得联系，将省医保中心特殊病种审批意见及诊疗方案方案交医保科保管。医保科为每一特殊病患者建立专门的档案袋，患者的每次就诊或购药须有记载，包括就诊时间、药品名称、规格、剂量、数量等，并有一联处方及结算单留底。凡没有处方及详细就诊记录的，省医保中心将拒付有关费用。催促特殊病种医疗专家学习医疗保险的有关政策，严格执行双处方制度；按规定书写专用病历；把握药品处方关，不开与治疗无关的药品。对个别患者因长期固定用药品处方的，定点医院和定点药店应要求其提供处方复印件，以便存档。医保科在特殊病种患者报帐时，应严

15、格核对专用病历，验明患者的身份。及时作输，保证信息通畅。8、对以下违反医疗保险政策的行为，省医保中心一经发现，将给予严肃处理：制止定点医院和定点药店为患者套开药品，即将非医保药品及诊疗方案以外的药品虚报为医保药品和诊疗方案以内的药品申请报销，一经查实，将按比例放大10倍扣除定点医疗机构的违规费用，同时取消该特殊病种患者的待遇。定点医院医师不得为特殊病种患者开具与疾病无关的药品，定点药店也应拒绝发药，如有违规情况发生，省医保中心将拒付相关费用，并予通报。制止参保患者成心利用信息传输的空隙，在定点医院与药店之间边疆开药，费用超出按月控制指标，一经发现，取消患者特殊病种待遇。除尿毒症及肾移植病人外，

16、患者住院期间及出院后15日内不得享受特殊病待遇，省医保中心也将相应核减年度门诊医疗费指标。患 者如有意违反的，一经发现取消特殊病种待遇。六、本暂行方法自二OO三年十一月一日起执行，中心过去制定的有关规定同时废止。湖南省城镇职工根本医疗保险特殊病种补助审批表 NO： 姓名性别年龄身份证号码照片工作单位申请时间定点医院及药店联系 详细地址邮 编诊断依据 医师签名： 年 月 日医院医保办意见推荐病种 并发症 分 型 盖章 年 月 日 特殊病种鉴定专家意见1、同意病种 并发症 分 型 2、不同意原因或补资料：专家签名： 年 月 日省医保中心意见按 纳入 分型经办人签名： 负责人签名： 年 月 日 湖南

17、省直管单位根本医疗保险特殊病种治疗方案表病种名称： 并发症： 分型：姓 名性别年龄身份证号码工作单位批准时间定点医院及药店联系 治疗方案1、治疗方案；2、详细药物用法、剂量、时间3、修订理由医师签名： 年 月 日 省医保中心意见盖 章： 年 月 日 附件2：特殊病种纳入标准及费用报销范围一、恶性肿瘤纳入标准及费用报销范围1、两者均有：有病史资料，并提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志如肝癌确诊报告；2、近期治疗的指征须有以下之一：处于肿瘤切除术后三年内或一年内进展了放化疗治疗的；术后三年以上或近一年内未作放化疗者须最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移；费用报销范围：只限化疗、放

18、疗及其它有抗癌活性的药物治疗含中医中药治疗，CT等特检只限一项原帖上只限半年一次。二、尿毒症纳入标准及费用报销范围1、有慢性肾脏病病史资料；2、近期三月内检查肾小球滤过率或肌酐去除率20ml/min，血清肌酐422umol/L，尿毒氮20mmol/L；费用报销范围：只限透析及有关治疗。三、高血压病三期有心、脑、肾并发症之一者纳入标准及及费用报销范围有五年以上高血压病病史，并有以下一项者：1、心脏并发症须有两条：近期半年内有心衰并心功能级的住院证明，半年内的心电图或X线或超声心动图检查证实有明显左心室大；2、眼并发症须有两者：既往病史及近期三月内均有眼底出血或渗 出，或视神经乳头水肿的病历资资料

19、料证据，须有眼底莹光素造影响。3、脑并发症须有两者：有脑中风、脑血栓等住院的病史资料，一年内中风或脑血栓等的CT结果证明；4、肾脏并发症须三者资料：进入肾功能不全期病史资料，须提供近三月内血清肌酐Scrumol/L，近三月内尿素氮14.3mmol/L检验单。费用报销范围：只限降压控制治疗及上述并发症的治疗用药，对检查诊断费用须自费。四、肺心病出现右心衰者纳入标准及费用报销范围1、有慢性支气管炎、肺气肿或其它胸、肺、或肺气管疾病史；2、近期三月内检查有肺动肪高压、右室扩大的X线或心电图或超声心动图或心电向量图检查资料；3、近期三月内体查有右心功能不全心功能三级临床体征附医院诊断证明；费用报销范围

20、：只限降压及确定并发症的治疗用药，对检查诊断费用须自费。五、风心病心功能三级纳入标准及费用报销范围1、风湿性心脏病史；2、近期三月内检查心功能三级附医院诊断证明；3、附有近期半年内心电或X线或超声心动检查改变证据；费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。六、哮喘年住院三次以上者纳入标准及报销范围1、明确的哮喘病史资料；2、上年度住院三次以上者或者经常需用支气管舒张剂或每日吸入糖皮质激素。报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。七、糖尿病合并感染或有心、肾、肯、神经并发症之一者纳入标准及费用报销范围1、明确的糖尿病史资料；2、合并感染是指目前下肢感染指有溃烂或坏疽，迁延半年以上；

21、3、心脏并发症须具备两者：半年内检查心功能级，半年内心 电图或X线超声心动检查异常报告；4、肾脏并发症须三者资料：进入肾功能不全期病史资料，须提供近三月内血清肌酐Scr177umol/L，近三月内尿素氮14.3mmol/L检验单。5、眼并发症须两者：眼底检查符合糖尿病视网膜病变的改变的病史资料，并有近期半年内荧光素眼底造影检查证据；6、神经并发症须具备两者：一年以上屡次周周神经病变病史资料；近半年内肌电图证据。费用报销范围：只限血糖控制治疗及上述的并发症用药，对检查诊断费用须自费。八、类风湿性关节炎活动期纳入标准及费用报销范围1、符类风湿关节炎的诊断标准的病史资料；2、当前处在活动期的证据，须

22、具备以下两条：类风湿因子阳性伴有血沉异常或抗O阳性，X线片手部照片有骨质浸蚀或脱钙；费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。九、系统性红斑狼疮有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者纳入标准及费用报销范围1、有明确的系统性红斑狼苍病史；2、心并发症须两者：有近期三月内心功能不全，心功能三级的病史资料，心脏X线或超声心动或心电图检查异常证据；3、肺并发症：近期三月内肺部的X线检查证据；4、肾脏并发症须三者资料：进入肾功能不全期病史资料，须提供近三月内血清肌酐Scr177umol/L，近三月内尿素氮14.3mmol/L检验单。5、神经系统并发症：近一年并发精神病或CT检查受累证据；费用报销

23、范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。十、慢性再生障碍性贫血纳入标准及费用报销范围1、再生障碍性贫血2年以上病史；2、有血象含网织红细胞及骨髓检查证据；3、近期三月内血象提示处于治疗期；费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。十一、慢性活动性肝炎纳入标准及费用报销范围1、有明确的慢性活动性肝炎诊断；2、须附有HbsAg持续阳性超过6个月或抗一HCV阳性证据；3、在非住院时，有近期半年内间隔1月两次以上肝功能化验须有以下改变之一项者：ALT正常2倍Bil(umol/L) 34.2，A/G1.2。费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。十二、浸润型肺结核纳入标准及费用报销范

24、围1、浸润型肺结核的明确诊断有X线检查；2、有近期治疗的指征：出院后一月的X线片或CT检查提示或者结核菌痰培养阳性。费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。十三、原发性血小板减少性紫癜纳入标准及费用报销范围1、符合该病的诊断标准的病史资料有骨髓检查及脾脏B超以及乙肝、丙肝、HIV病毒检查阴性的病人；2、近期三月内两次以上血小板检查结果示血小板减少低于50109/L。费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。十四、肝硬化纳入标准及费用报销范围1、肝硬化的明确诊断病史资料含有肝脾B超或CT检查；2、食道或胃底静脉曲张或腹水的证据；3、近期治疗指征：近半年内间隔一月以上两次肝功能化

25、验有肝硬化明显异常指征须有以下改变中两项者：ALT正常2倍，Bilumol/L34.2，A/G1.2，血小板70109，WBC3109。费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。十五、精神分裂症纳入标准及费用报销范围1、符合CCMD-精神分裂症的诊断标准；2、经两名医师其中一名为副主任医师以上的确诊为该病，并有以下之两条者：1病情不稳定、复发倾向明显、住院治疗两次及两次以上者；2病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。费用报销范围：只限精神分裂症治疗用药，对检查诊断费用须自费。十六、特殊病种E类原慢性病补助门诊医疗补助需提供资料及纳入标准一中风概况：发病率109.7217/10万提供资料：

26、1、近一年内经初审医院确认的门诊、住院病历；2、颅脑C T、MRI检查报告。纳入标准：1、明确的病史；2、颅脑CT或MRI检查显示有梗死或出血的表现；3、脑脊液检查有相应改变；4、脑梗死或脑出血初次发病或再次发病一年内。二肺心病提供资料：1、相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历；2、心电图及胸部X线检查资料近三月内；3、超声心动图及肺功能检查资料近三月内。纳入标准：1、明确的慢 性支气管炎，肺气肿或其他胸、肺及肺血管疾病史；2、心电图、胸片及超声心动图提示有肺动脉高压、右心室肥大等；3、一片内曾出现右心衰竭；4、急性肺心病除外。三高血压概况：发病率11880/10万提供资料：1、相应病种经初

27、审医院确认的门诊、住院病历；2、非药物状态下三次非同日屡次重复血压测定平均值；3、眼底检查结果；4、实验室检查资料：尿常规及血生化检查。纳入标准：1、相关病种的病史，并在三年以上；2、收缩压160mmHg并舒张压100mmHg；3、有以下靶器官损害及合并的临床表现之一者；心脏疾病：左心肥大，心绞痛，心肌梗死，心力衰竭；脑血管疾病；肾脏疾病；周围血管疾病；高血压视网膜病变。4、眼底检查示有眼底出血，棉絮状渗出。四哮喘概况：发病率10004000/10万提供资料：1、相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历；2、呼吸功能检查结果。纳入标准：1、明确的反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽病史；2、发作

28、时有典型的体征；3、心源性哮喘和慢支合并哮喘除外。五糖尿病概 况：发病率3210/10万提供资料：1、相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历；2、实验室检查：血糖及尿糖结果。纳入标准：1、明确的病史；2、随时血糖11.1mmol/L；六肝硬化提供资料：1、相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历；2、实验室检查：肝功能检查结果；3、肝脏B超或CT检查结果。纳入标准：1、明确的病史和体征；2、肝功能检查有阳性表现；3、限于肝功能失代偿期，即有肝功能减退和门脉高压的表现。七风心病概况：发病率1990/10万提供资料：1、相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历一年内；2、超声心动图检查结果。纳入标准：

29、1、明确的病史；2、超声心动图提示明确的瓣膜病变；3、一年内曾有心力衰竭者；4、除外已行手术治疗者。八冠心病合并心梗62/10万提供资料：1、相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历；2、发作时心电图结果和血清心肌酶结果。纳入标准：1、明确的病史和典型的临床表现；2、心电图提示有病理性Q波或虽无病理性Q波，但有普遍ST段压低0.1mV，且aVR导联ST段抬高或对称性T波倒置；3、急性期时血清心肌酶含量增高；4、初发或再发心梗一年内。九多发性硬化概况：发病率40/10万提供资料：1、相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历；2、脑脊液检查结果；3、诱发电位检查；4、磁共振成像。纳入标准：1、病程中两

30、次典型发作并有两个别离病灶的证据；2、病程中一次典型发作，有一个别离病灶的证据，同时脑脊液IgG异常。十帕金森病概况：发病率60岁以上为1000/10万提供资料：相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历；纳入标准：1、明确的病历、病症、体征；2、已行手术治疗者除外。十一重症肌无力概况：发病率8-20/10万提供资料：1、相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历；2、电生理检查结果。纳入标准：1、明确的病史和病症、体征； 2、电生理检查有特异性改变。十二再生障碍性贫血提供资料：1、相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历；2、实验室资料：血常规及骨髓象。纳入标准：1、严重贫血，伴有出血、感染和发热的病

31、史；2、血象表现为全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；3、骨髓象示增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多。十三肝豆状核变性3/10万提供资料：1、相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历；2、血清铜蓝蛋白的测定值。纳入标准：以下四项满足1、2、3项或1、2、4项1、明确的病史；2、血清铜蓝蛋白显著降低；3、角膜KF环；4、阳性家庭史。十四多发性骨髓瘤概况：发病率1/10万提供资料：1、相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历；2、实验室检查资料：血常规及骨髓象、血液生化检查；3、X线检查结果或99MTcMDP骨显象结果。纳入标准：1、明确的病史；如骨骼破坏、髓外浸润、感染、出血、肾功能损害等；2、具备以

32、下三项或、两项骨髓中浆细胞15，且有形态异常；血清中有大量N蛋白和尿中周氏蛋白1g/24h；溶骨病变或广泛的骨质疏松。十五系统性硬化病概况：发病率1975/10万提供资料：相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历：纳入标准：有雷诺现象、皮肤受损、内脏受累表现，以及特异性抗核抗体阳性者。十七、其他经医保中心确认的疾病。附件3：特殊病种的补助标准根据湘劳社发2003208号文件病名A型补助金额确认范围自付比例说明尿毒症透析A型轻型中型重型3800元/月4500元/月5100元/月年度特殊门诊医疗费用最高控制在大病封顶线以内特门医疗费及住院医疗费之和尿毒症的透析治疗；恶性肿瘤的门诊放化疗；肾移植术后抗

33、排异治疗。10%1、尿毒症病人每月透析及检查特殊情况不超过5500元。2、恶性肿瘤患者的门诊放化疗仅限于注射联合用药，一旦停顿那么转入恢复期B类或D类。3、肾移植术后患者年度限额内可报销血常规、肝肾功能及环孢素浓度测定的检查费。4、国家公务员的个人自付比例在非公务员的根底上降低50%恶性肿瘤放化疗A型轻型中型重型800元/月1200元/月1600元/月及以上肾移植术后A型4000元/月其余病种B型5000元/年每月不超过416.7元门诊口服化疗的恶性肿瘤患者;晚期恶性肿瘤的姑息治疗;未做透析治疗的肾功能损害患者;高血压病并发心脏病、肾功能损害、糖尿病等三项中两项的患者；糖尿病合并高血压、心脏病

34、、肾功能损害等三项中两项的患者。在职25%退休20%C型4000元/年每月不超过333.3元高血压病并发心脏病、肾功能不全、糖尿病、中风后遗症等四项中一项的患者；糖尿病合并高血压、心脏病、肾功能损害、中风后遗症等四项中一项的患者；再生障碍性贫血；类风湿性关节炎；血小板减少症；肺心病合并哮喘；风心病中的联合瓣膜病变；慢性活动性肝炎及肝硬化合并转氨酶升高者。在职25%退休20%D型3000元/年每月不超过250元不需做门诊放化疗的非晚期恶性肿瘤患者；肺结核；肺心病；风心病；支气管哮喘；慢性活动性肝炎及肝硬化患者转氨酶不升高者。在职25%退休20%E型2000元/年每月不超过166.7元符合原慢性病

35、补助标准的病种。在职25%退休20%精神分裂症F型80元/月只限精神分裂症患者。不设个人自付比例从2007年1月1日起，扩大特殊病种门诊医疗病种范围和提高局部病种支付标准。以下7种疾病增列为特殊病种门诊医疗范围：中枢神经系统脱髓鞘疾病、C型限额4000元年，垂体瘤、B型限额5000元年，克隆病、C型限额4000元年，慢性心力衰竭、D型限额3000元年，痴呆、E型限额2000元年，泛发性银屑病、E型限额2000元年，这6个病种均为在职参保人员自负25，退休参保人员自负20，其余局部由统筹基金支付。还有一个病种是：癫痫、F型，80元月包干使用。同时，移植术后支付限额标准由原4000元月提高至术后半年内按4500元月、半年以上按4000元月，并在局部尿毒症和移植术后患者中试行标准化个性化方案管理。附件4：特殊病种补助认定工作流程