学生体质健康调查登记表.docx

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晨光实验学校学生安康情况调查表班级姓名性别出生年月建表日期班主任家庭根本信息家庭住址父亲姓名联系 母亲姓名联系 身体安康情况描述如有特异体质或特异心理请属实填写目前状况是否适合参加体育活动备注请填写单亲、离异或留守儿童等家庭情况或其他需要说明的情况保证以上信息属实，如有不实，我愿意承当因孩子身体和心理安康问题造成的一切后果。家长监护人签名按手印： 年 月 日填表说明：为了确保学生的身心安康成长，学校拟建立学生体质安康档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的安康成长。同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。1、安康情况特异体质情况描述填写：假设无特异体质和特殊心理情况的填写：无假设有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病包括抑郁、焦虑、急躁和孤僻等心理以及其他严重的疾病。2、目前情况填写：稳定或者经常发作3、是否适合参加体育活动填写：是或者否4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。