2022年护理整体病历.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 护理整体病历江西中医药高等专科学校范 悦琪名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 患者入院护理评估单：于东和性别 ：男科室 ：新院 ICU 床号 ：1911 住院病历号 ：00275652民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2022-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促 40 年余,再发加重半年 脉搏： 102 次 / 分 呼吸： 22 次/ 分 血压： 132/70mmHg体重：卧床 身高：卧

2、床 意识：清晰 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无 药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 养分：正常 口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理才能：重度依靠活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常弹性：正常名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危急因素评估：感 觉：严峻丢失2 分潮湿：潮湿 2 分活动方式：卧床不起1 分活动才能：完全不能移动1 分营 养：不足2

3、 分摩擦力 /剪切力： 已存在问题 1 分总评分：9 分 跌倒 /坠床危急筛查项目： 年龄 75 或小于 5 岁 1 分1 分 意识障碍 2 分分 老年痴呆 1 分 智力障碍 1 分 躁动、躁狂2 分 眩晕、头晕、乏力2 分 体位性低血压1 分 视力退化 1 分 听力退化 1 分 尿频尿急 1 分 腹泻 1 分 使用助步器2 分 关节僵硬变形1 分 行动不便、步行不稳2 分 肌力下降 2 分 瘫痪 1 分 过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床 ICU 4 分 使用降压各1 分总分 =4 分或 ICU 患者提示为高危人群总评分： 4 对疾病的熟悉：熟悉 照料者对疾病的熟悉：基本明白 入院宣教：已完

4、成 方法：讲解 宣教对象：配偶名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 接受才能：能接受主要护理措施：1.亲密观看患者神志及生命体征变化,保持呼吸道通畅；2.合理输液,严密监测尿量；3.保证各种管道的通畅,预防非方案性拔管；4.严格执行手卫生；评估人：范悦琪 2022 年 8 月 12 日名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 入院记录：于东和性别 ：男科室 ：新院 ICU 床号 ：1911 住院病历号 ：00275652：于东和职业：离休性别：男工

5、作单位：临川区妇保医院10 时 00 分年龄： 84 岁住址：上顿路龙津路19 号婚姻：已婚供史者：患者家属诞生地：江苏省入院日期： 2022 年 08 月 12 日民族：汉族记录日期： 2022 年 08 月 12 日12 时 30 分主述： 反复咳嗽咳痰、气促40 年余、再发加重7 个月；现病史： 患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史 40 年余,逢寒易显现咳嗽、 咳痰、 胸闷症状,名师归纳总结 7 个月前症状加重,在临川区第一人民医院ICU 住院治疗,反复发热,体温在38 摄氏度以第 5 页,共 14 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 下,痰液粘稠,黄

6、脓状,有机械通气史, 病情迁延未缓解,3 个月前转我院； 入院后予抗炎、化痰、 增强免疫功能、 活血化瘀等对症处理,患者病情反复, 机械通气, 脱机困难, 于 2022年 04 月 25 日行气管切开, 血培育示溶血葡萄球菌,清洒假丝酵母, 已行多重耐药菌隔离措施,现患者仍机械通气,因医保中结,今日出院后再次重新入院；此次起病来,患者精神、睡眠一般,鼻饲流质,留置导尿,大便正常,体重未测；既往史： 患者发觉高血压病30 余年,最高血压不详,长期口服“ 依那普利片或苯磺酸氨氯地平片” 掌握血压,平素血压掌握尚可,近几年血压不高,未再服用降压药；否认糖尿病否认冠心病,50 年前曾患“ 肺结核” 在

7、福建省莆田医院治疗详细不详,否认肝炎、菌痢、伤寒等传染病史,2007 年行腰椎间盘突出减压术,无输血、外伤史,否认青霉素、食物、头孢菌素过敏史,预防接种史不详；个人史： 生于江苏省海安县,1963 年迁入江西抚州,否认疫区居留史,无H7N9 疫区居留史,无活禽接触史,否认特别化学品及放射线接触史；否认吸烟及饮酒史；婚育史： 适龄结婚,子女及配偶体健；家族史： 家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病；体格检查T：36.9P：102 次/ 分R：22 次/分BP：132/70mmHg一般情形：发育正常,养分中等,半车入室,半卧,表情自然,不能言语,神志清晰,痴呆状,不合作,问答不协作；皮肤黏膜：骶

8、尾部及髋部可见压疮创血,余皮肤及黏膜无发绀、黄染、惨白,无皮疹；毛发状况：稀疏；皮肤湿度正常,皮温正常,弹性正常,有水肿,压陷性水肿,无肝掌,未见蜘蛛痣；淋巴结：全身浅表淋巴结未触及；头部：头颅：头形正常,头皮正常,眼：眼睑无浮肿,眼球无凸出及凹陷,睑结膜稍苍白,巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm ,对光反射灵敏,视力检查不协作；耳：耳廓形状正常,未见分泌物；鼻：鼻形状正常,无分泌物,无鼻翼煽动；口腔：口唇红润,口腔黏膜光滑,伸舌不协作,齿龈无红肿溢脓,牙齿排列稀疏,悬雍垂居中,咽无充血；面部：气切导管固定在位通畅,劲硬,有抗击感,气管居中,颈静脉充盈正常,颈动脉 搏动正常,甲状腺未

9、触及肿大；胸部：桶状胸,呼吸节律正常,胸壁未见静脉曲张,无结节及肿块；双乳房对称,未触 及包块；呈腹式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙增宽；触诊：语颤检查不协作,未触及胸 膜摩擦感,未触及皮下抢发感,叩诊,双肺叩诊呈过清音；听诊：双肺呼吸音低,两下肺可 闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音,语音传导不协作；心：视诊：心率：102 次/分,率 齐,心音低钝,P2A2；各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音；大动脉及血管：四周血管征：毛细血管搏动征阴性、股动脉未闻及枪击音；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 腹部：视诊

10、：腹部稍膨隆,无胃肠型及蠕动波；腹壁未见腹纹、静脉曲张、疝、手术瘢 痕,脐正常,腹式呼吸存在；触诊：腹部松软、无液波震荡,腹壁未触及肿块,无压痛,无 反跳痛,无肌紧急；肝脏肋下未触及；胆囊未触及；脾脏未触及；肾未触及；叩诊：肝浊音界存在, 肝上界位于右锁骨中线第6 肋间, 移动性浊音阴性, 双肾区无叩痛； 听诊肠鸣音弱,1 次/ 分,无气过水音,未闻及腹部血管杂音；肛门、直肠和外生殖器：阴毛分布正常,外生殖器发育正常,肛门：无外痔,无脱肛,无肛瘘；脊柱四肢：脊柱后凸,活动受限,无压痛及叩击痛；四肢活动受限,无畸形,关节无红 肿；无杵状指、趾,双下肢稍水肿；神经系统：腹壁反射存在,双侧肱二头肌腱

11、、跟腱、肱三头肌腱、膝腱反射减弱,四肢 肌力检查不协作, 双侧 babinski 征、Chaddock 征、hoffman 征、巴彬斯基征、 布鲁金斯基征、克匿格征阴性；帮助检查本院 2022 年 8 月 8 日头胸 CT2022-C12358示： 1.双侧放射冠区、双侧基底节区腔隙 性脑梗塞部分软化2.脑萎缩、脑白质病 3.双侧慢性中耳乳突炎 4.两肺反常密度影,考虑 感染性病变 间质性肺炎 转变 5.慢性支气管炎、 肺气肿 6.双侧少量胸腔积液 7.右肺部分损 毁可能 8.右侧胸膜肥厚；初步诊断：医师：喻莉 /全志勇2022 年 08 月 12 日名师归纳总结 - - - - - - -第

12、 7 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 护理方案单名师归纳总结 科别新院 ICU床号：于东和住院号：停止日期第 8 页,共 14 页日期护理诊断1911护理措施00275652护理目标成效评判- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 2022-1.清 理 呼 吸保 持 患 者对有人工气道者,准时湿患者呼吸道通8-12道 低 效 或 无呼 吸 道 通化气道吸除痰液,保持呼畅；效 与 患 者 昏畅吸道通畅；每两小时翻身迷,无法自主拍背一次,勉励清醒病人咳 嗽 排 痰 有正确咳嗽排痰；关；2. 脑 组 织 灌保 持 呼 吸吸痰前先吸入

13、纯氧,防止呼吸道通畅,注 量 不 足 与脑缺氧；连续心电监护监颅内出血,颅道 通 畅 ,测生命体征的变化,一旦内 压 升 高 等未发生颅内压防 止 脑 缺显现反常,准时报告医生有关；上升等；氧；处理；丢失较多；补足生理需要量,补充丧4. 自 理 能 力补充营失的水、电解质,调查输为患者准时补液速度和次序,保证按时养 , 满 足按量补给；身体所充养分与,给需；予鼻饲流质；缺陷与意识、精 神 障 碍 等有关；设 专 人 护做好生活护理：如口腔护患者生活方面理,擦浴等；大小便后及时清洁肛周及会阴；准时5. 与 体 液 不理 , 做 好清除口鼻腔分泌物,保持生活护呼吸道通畅；得 到 专 人 护理；理；

14、足 的 危 险 与高热、使用高名师归纳总结 渗 利 尿 剂 等按 医 嘱 输高热时准时补充水分、及第 9 页,共 14 页有关；时实行降温措施；严格掌握高渗利尿剂使用指征,- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 液 , 记 录 并留意观看利尿成效；24 小时出 入量；患者高热时得 到准时降温处理；名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 护理记录：于东和性别 ：男科室 ：新院 ICU 床号 ：1911 住院病历号 ：00275652首次病程记录患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史 40 年余,

15、逢寒易显现咳嗽、咳痰、胸闷症状,7 个月前症状加重,在临川区第一人民医院 ICU 住院治疗,反复发热,体温在 38 摄氏度以下,痰液粘稠,黄脓状,有机械通气史,病情迁延未缓解,后再次重新入院；3 个月前转我院；医保中结,今日出院神志清晰,痴呆状,口唇不发绀,颈硬,桶状胸,两肺呼吸音低,两下肺可闻及少许干湿啰音；心率 102 次/分,率齐,无杂音；腹软,稍膨隆,肝脾肋下未触及,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音减弱,髋部及骶尾部可见褥疮创血,渗液明显,四肢关节僵硬,活动受限,四肢末梢轻度凹陷水肿；2022 年 9 月 27 日 08：00吸痰、黄稀痰、量中,已完善相关基础生活护理,晚间睡眠间断约 5 小

16、时；2022 年 9 月 27 日 08：05鼻饲立适康约 125ml2022 年 9 月 27 日 10：00鼻饲模糊 100ml2022 年 9 月 27 日 11：00患者解黄稀便一次,量中；2022 年 9 月 27 日 11：30名师归纳总结 遵医嘱输注人血白蛋白10g第 11 页,共 14 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 2022 年 9 月 27 日 12：00鼻饲立适康 125ml2022 年 9 月 27 日 12：30白蛋白输注完毕,未见不良反应,遵医嘱予速尿 20mg 静推；2022 年 9 月 27 日 13：00患者解黄稀

17、便一次,量中；2022 年 9 月 27 日 14：00鼻饲米糊 100ml2022 年 9 月 27 日 16：00鼻饲立适康 125ml；患者神志清晰,精神差,气管切开固定在位,气囊压力值为 31cmH2O,现仍予有创呼吸机帮助通气,参数设置为 PC-SIMV 模式,呼吸频率为 15 次/ 分,氧浓度为40%；右上肢 PICC固定在位,置管刻度未40cm,输液通畅,留置胃管固定在位,置管刻度为 60cm,本班鼻饲量约 575ml,留置尿管固定在位,引流通畅,本班尿量约 1180ml ,尿清色黄,本班解大便 2 次,患者全身皮肤清洁干燥,左侧腹部 IV 期压疮,面积 5*5*1cm ,创面

18、12 点钟方向至 5 点钟方向潜行 3cm,其他部位潜行 1.0-2cm；骶尾部 IV 期压疮,面积约6*5*1cm ,创面 12 点方向潜行 0.5cm,已行消毒换药处理,腹股沟潮湿潮红,已定时更换体位,翻身, 拍背, 吸痰, 黄脓痰, 量多, 已完善相关基础生活护理；现仍予地佐辛组以 3ml/h静脉泵入；2022 年 9 月 27 日 18:00鼻饲米汤 100ml2022 年 9 月 27 日 20:00名师归纳总结 鼻饲立适康125ml第 12 页,共 14 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 2022 年 9 月 27 日 21:00解黄软大

19、便一次,量多；2022 年 9 月 28 日 00:00患者神志清晰, 精神差,本班间断睡眠约 3 小时,气管切开固定在位, 气囊压力值为 31cmH2O,现仍予有创呼吸机帮助通气,参数设置不变,右上肢 PICC固定在位,置管刻度未 40cm,输液通畅,留置胃管固定在位,置管刻度为 60cm ,本班鼻饲量约 225ml,留置尿管固定在位,引流通畅, 本班尿量约 820ml,尿清色黄, 本班解大便 1 次,已定时更换体位,翻身, 拍背,吸痰,黄脓痰,量多,已完善相关基础生活护理；现仍予地佐辛组以2022 年 9 月 28 日 08:003ml/h 静脉泵入；患者神志清晰,精神差,气管切开固定在位

20、,气囊压力值为 31cmH2O,现仍予有创呼吸机帮助通气,参数设置不变,右上肢 PICC固定在位,置管刻度未 40cm,输液通畅,留置胃管固定在位,置管刻度为 60cm,全天鼻饲量约 800ml ,尿量约 2860ml ,尿清色黄,本班解大便 3 次,已定时更换卧位、减压、湿化气道、吸痰、黄稀痰、量中,已完善相关基础生活护理,晚间睡眠间断约 5 小时；2022 年 9 月 28 日 08:05鼻饲立适康 125ml出院小结患者于东和,男,84 岁,于 2022 年 8 月 12 日因慢性咳嗽咳痰、气喘病史 40 年余,逢寒易显现咳嗽、咳痰、胸闷症状,7 个月前症状加重,在临川区第一人民医院 I

21、CU 住院治疗,反复发热,体温在 38 摄氏度以下,痰液粘稠,黄脓状,有机械通气史,病情迁延未缓解,转入我科治疗,经治疗有所好转,于 日办理出院手续,共住院 天,血压 131/71mmHg ,脉搏 20 次/ 分,身体无不适,赐予患者以下出院指导：名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 出院指导一、告知患者家属有任何不适应立刻前来医院就诊；二、预防压疮,常常更换体位,削减受压局部的压力和摩擦力,每 2 小时翻身 1 次必要时每 1 小时翻身 1 次,并对受压部位做轻度按摩；在翻身过程中动作要慢、轻柔,防止拖、拉、推等动

22、作；三、长期瘫痪病人卧床不起,抗击力低下,易发生呼吸道并发症,常常翻身叩背,促进痰液 排出,预防肺部感染；叩背时手呈碗状、以手腕的力气有节律的叩击一般 120-180 次/分,次序为肺部由下至上,由外向内；四、留意养分及饮食；饮食宜清淡易消化,进低盐、低脂、高蛋白质且富含维生素和粗纤维的食物,多吃水果和蔬菜,多饮水,预防便秘；带鼻管者应每 一般胃管 7 天更换一次,鼻胃管 42 天换一次,请专业护士更换；2 小时用针管注入流质食物；五、病情稳固后即可进行肢体功能锤炼,在卧位基础上, 第一帮助瘫痪肢体做伸屈运动；鼓励病人主动活动：床上翻身、抬腿、移动手臂、活动指趾等；名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 14 页