流行病学-第7章-筛检试验和诊断试验优秀PPT.ppt

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1、第第7 7章章 筛检试验和诊断试验筛检试验和诊断试验疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图易感期 临床前期 临床期 残疾、死亡 起先暴露出现症状疾病发生诊断治疗 引 言康 复第第1 1节节 概述概述疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图起先暴露出现症状临床前可检查期 疾病发生诊断治疗 假如疾病在临床前期出现一些可以识别的异样特征，如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、血压上升、血脂上升等，则可运用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后 引 言易感期 临床前期 临床期 残疾、死亡 康 复疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图起先

2、暴露出现症状临床前可检查期 疾病发生诊断治疗筛检筛检 引 言康 复残疾、死亡 易感期 临床前期 临床期 用用有有效效的的方方法法或或手手段段对对人人群群进进行行健健康康检检查查，发发觉觉高高危危人人群群及及处处于于临临床床前前期期的的病病人人，实实行行针针对对性性的的预预防防措措施施，限限制制疾疾病病流流行行，促促进进人人群群健健康。康。筛筛检检（screening）便便是是在在这这样样的的背背景景下下发发展展起起来来的的一一种种流流行行病病学学探探讨讨方方法法，它它是是描描述述性探讨的一个组成部分，属视察性探讨范畴。性探讨的一个组成部分，属视察性探讨范畴。一、筛一、筛 检检（一）、筛检的概念

3、（一）、筛检的概念年美国慢性病委员会正年美国慢性病委员会正式提出了筛检定义：筛检式提出了筛检定义：筛检（screening）是运用快速、简便的）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。的个体，同那些可能无病者鉴别开来。筛检试验不是诊断试验，仅是一筛检试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛检试验阳性者或可种初步检查，对筛检试验阳性者或可疑阳性者，必需进行进一步确诊，以疑阳性者，必需进行进一步确诊，以便对确诊病人实行必要的措施。便对确诊病人实行必要的措施。对

4、某种疾病来说，在一般人群中包括三种人，一对某种疾病来说，在一般人群中包括三种人，一种是无该病的健康人，一种是可疑有该病但实际无该种是无该病的健康人，一种是可疑有该病但实际无该病的人，一种是有该病的人。这三种人混杂存在。筛病的人，一种是有该病的人。这三种人混杂存在。筛检的工作即是将健康人与其他两类人区分开来。然后检的工作即是将健康人与其他两类人区分开来。然后用更完善的诊断方法，将可疑患该病但实际无该病的用更完善的诊断方法，将可疑患该病但实际无该病的人与实际患该病的人区分开来。第三步为对有该病的人与实际患该病的人区分开来。第三步为对有该病的人进行治疗，使之复原。因此，筛检是第一步，诊断人进行治疗，

5、使之复原。因此，筛检是第一步，诊断试验是其次步，治疗是第三步。试验是其次步，治疗是第三步。筛检类型筛检类型目的不同目的不同 治疗性筛检治疗性筛检 早期发觉、早期诊断和早期发觉、早期诊断和早期治疗早期治疗预防性筛检预防性筛检 查出高危人群，实行必查出高危人群，实行必要的治疗，预防要的治疗，预防 某种疾病某种疾病 人群不同人群不同 整群筛检整群筛检 整个目标人群整个目标人群选择性筛检选择性筛检 群体中的一个亚群或群体中的一个亚群或有某种特征的人群有某种特征的人群方法的多寡方法的多寡 单项筛检单项筛检 某一种检查方法某一种检查方法多项筛检多项筛检 同时用多种检查方法同时用多种检查方法筛检筛检（二）、

6、筛检试验的目的：（二）、筛检试验的目的：1 1、早期发觉病例：、早期发觉病例：对大多数疾病而言，早期发觉、早期诊断、对大多数疾病而言，早期发觉、早期诊断、早期治疗，可提高治愈率，降低死亡率，延长早期治疗，可提高治愈率，降低死亡率，延长寿命。寿命。如子宫颈癌，若经筛检能发觉如子宫颈癌，若经筛检能发觉0 0期的病例，期的病例，则手术治疗的则手术治疗的5 5年生存率可高达年生存率可高达75%75%100%100%；而；而假如待临床症状出现后才就诊，至少假如待临床症状出现后才就诊，至少期以后期以后才能发觉，此时手术治疗的才能发觉，此时手术治疗的5 5年生存率明显下降，年生存率明显下降，、期的期的5 5

7、年生存率分别为年生存率分别为64%64%，35%35%和和0%0%14%14%。2 2、筛检高危人群：、筛检高危人群：高危人群筛检已成为一级预防的一项重高危人群筛检已成为一级预防的一项重要措施。要措施。如对孕妇的乙肝表面抗原（如对孕妇的乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）的）的筛检，筛检阳性者所生的婴儿即为肝炎病筛检，筛检阳性者所生的婴儿即为肝炎病毒感染的高危人群，因而建议在产后应快毒感染的高危人群，因而建议在产后应快速对这些婴儿进行乙肝的被动和自动免疫，速对这些婴儿进行乙肝的被动和自动免疫，以阻挡乙肝病毒的垂直传播。以阻挡乙肝病毒的垂直传播。如对高脂血症的筛检，筛检出的高脂如对高脂血症的筛检

8、，筛检出的高脂血症者可能是高血压和冠心病的高危人群，血症者可能是高血压和冠心病的高危人群，对其进行降脂治疗则可削减高血压和冠心对其进行降脂治疗则可削减高血压和冠心病的发生。病的发生。3 3、探讨疾病的自然史：、探讨疾病的自然史：临床所见仅是疾病发展到具有临床症状或体临床所见仅是疾病发展到具有临床症状或体征阶段的表现，而疾病自然史则包括临床前期、征阶段的表现，而疾病自然史则包括临床前期、临床期及临床后期各阶段的疾病发展过程。因临床期及临床后期各阶段的疾病发展过程。因此，若需了解疾病自然史的全过程，必需进行此，若需了解疾病自然史的全过程，必需进行疾病筛检。疾病筛检。4 4、开展流行病学监测：、开展

9、流行病学监测：监测包括临床疾病、隐性感染及病原学监测监测包括临床疾病、隐性感染及病原学监测等，隐性感染监测则有赖于定期对人群进行筛等，隐性感染监测则有赖于定期对人群进行筛检。检。二、诊断二、诊断（一）、诊断的概念（一）、诊断的概念诊断（诊断（diagnosisdiagnosis）不同于筛检，筛检是把）不同于筛检，筛检是把病人及可疑病人与无病者区分开来，而诊断则病人及可疑病人与无病者区分开来，而诊断则是进一步把病人与可疑有病但实际无病者区分是进一步把病人与可疑有病但实际无病者区分开来。因此，诊断对指导下一步治疗有确定意开来。因此，诊断对指导下一步治疗有确定意义，诊断正确与否至关重要。用于诊断的试

10、验义，诊断正确与否至关重要。用于诊断的试验称为诊断试验。称为诊断试验。（二）、目的二）、目的 诊断试验的目的主要是疾病诊断，刚好诊断试验的目的主要是疾病诊断，刚好正确的诊断是实行有效治疗措施的前提。另正确的诊断是实行有效治疗措施的前提。另外，诊断试验还可用于疾病随访，确定疾病外，诊断试验还可用于疾病随访，确定疾病的转归；用于疗效考核时的疾病状态的诊断；的转归；用于疗效考核时的疾病状态的诊断；用于药物毒副作用的监测等。用于药物毒副作用的监测等。（三）、对诊断试验进行评价的重要性（三）、对诊断试验进行评价的重要性诊断试验是临床实践中不行缺少的重要组成部分。诊断试验是临床实践中不行缺少的重要组成部分

11、。随着科学进步，尤其是高新技术的发展，新的诊断技随着科学进步，尤其是高新技术的发展，新的诊断技术层出不穷，同时已有的诊断方法也不行能尽善尽美术层出不穷，同时已有的诊断方法也不行能尽善尽美也须要不断的完善。正确应用和评价这些诊断试验不也须要不断的完善。正确应用和评价这些诊断试验不但能提高临床诊断的效率和水平，对疾病的精确、合但能提高临床诊断的效率和水平，对疾病的精确、合理的治疗也能供应有力的依据。理的治疗也能供应有力的依据。筛检试验与诊断试验的区分筛检试验与诊断试验的区分筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验对象不同对象不同 健康人或无症状的病人健康人或无症状的病人 病人病人目的不同目的不同 把病人及

12、可疑病人与无把病人及可疑病人与无病者区分开来病者区分开来 病人与可疑有病但实病人与可疑有病但实际无病的人区分开来际无病的人区分开来 要求不同要求不同 快速、简便、高灵敏度快速、简便、高灵敏度 科学性、准确性科学性、准确性费用不同费用不同 简单、廉价简单、廉价 一般花费较贵一般花费较贵 处理不同处理不同 阳性者须进一步作诊断阳性者须进一步作诊断试验以便确诊试验以便确诊 结果阳性者要随之以结果阳性者要随之以治疗治疗 （一）、筛检试验应用原则（一）、筛检试验应用原则 由于筛检是一项预防性的医疗活动，由于筛检是一项预防性的医疗活动，服务对象是表面健康的人群，且筛检需服务对象是表面健康的人群，且筛检需消

13、耗确定的人力、物力资源，因此，应消耗确定的人力、物力资源，因此，应用筛检时要慎重考虑。用筛检时要慎重考虑。1 1、试验方法要求平安、牢靠、特异度和、试验方法要求平安、牢靠、特异度和灵敏度高，灵敏度高，能正确区分病人和非病人。能正确区分病人和非病人。2 2、试验方法要快速、简洁、易行。、试验方法要快速、简洁、易行。3 3、价廉，尽量削减苦痛。、价廉，尽量削减苦痛。三、筛检的应用范围三、筛检的应用范围（二）、筛检的应用范围（二）、筛检的应用范围1 1、该疾病是当地一个重大的公共卫生问题：、该疾病是当地一个重大的公共卫生问题：2 2、具备有效的治疗方法：、具备有效的治疗方法：3 3、有进一步确诊的方

14、法与条件：、有进一步确诊的方法与条件：4 4、该病的自然史明确：、该病的自然史明确：5 5、具有较长的可识别的潜藏期或临床前期：、具有较长的可识别的潜藏期或临床前期：6 6、有适当的筛检方法：、有适当的筛检方法：7 7、预期有良好的筛检效益：、预期有良好的筛检效益：第第2 2节节 试验方法的建立试验方法的建立v对诊断试验和筛检试验必需进行科学的探对诊断试验和筛检试验必需进行科学的探讨，制定出符合实际的应用条件和标准，才能讨，制定出符合实际的应用条件和标准，才能使其具有最大的诊断和筛检价值，两者的探讨使其具有最大的诊断和筛检价值，两者的探讨方法相同。方法相同。v 筛检试验评价就是将待评筛检试验与

15、诊断筛检试验评价就是将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法，即目标疾病的标准方法，即“金标准金标准”（gold gold standardstandard），进行同步测试和结果比较，判），进行同步测试和结果比较，判定该方法对疾病定该方法对疾病“诊断诊断”的真实性和价值。的真实性和价值。一、选择一、选择“金标准金标准”：金标准（金标准（gold standardgold standard）即标准诊断方）即标准诊断方法，是指牢靠的、公认的、能正确地将有病法，是指牢靠的、公认的、能正确地将有病和无病区分开的诊断方法。和无病区分开的诊断方法。不同的疾病有不同的金标准，如诊断冠心不同的疾病有不同的金标准

16、，如诊断冠心病的金标准是冠状动脉造影，诊断肿瘤的金病的金标准是冠状动脉造影，诊断肿瘤的金标准是病理学检查，诊断胆结石的金标准是标准是病理学检查，诊断胆结石的金标准是外科手术所见。外科手术所见。要对诊断或筛检试验作出正确评价，金标准的选要对诊断或筛检试验作出正确评价，金标准的选择至关重要。对有些诊断困难的疾病，可能短暂没有择至关重要。对有些诊断困难的疾病，可能短暂没有真正意义上的金标准，此时只能选择一个相对公认的真正意义上的金标准，此时只能选择一个相对公认的方法作为金标准。对用这种相对标准诊断的病例，可方法作为金标准。对用这种相对标准诊断的病例，可接受长期随访病例，以获得确定结果的方法进行复核。

17、接受长期随访病例，以获得确定结果的方法进行复核。为了避开外界环境因素的干扰，要求待评价的诊断或为了避开外界环境因素的干扰，要求待评价的诊断或筛检试验与标准方法应在同一时间在相同条件下进行筛检试验与标准方法应在同一时间在相同条件下进行试验。试验。选择探讨对象选择探讨对象v选择病例：选择病例：v 病例除要求用金标准正确诊断外，同时病例除要求用金标准正确诊断外，同时要求所选病例应有代表性，应包括临床各型、要求所选病例应有代表性，应包括临床各型、各期及有无并发症的病例。病例代表性的好各期及有无并发症的病例。病例代表性的好坏，将干脆影响对筛检或诊断试验的评价结坏，将干脆影响对筛检或诊断试验的评价结果的普

18、遍性和推广价值。果的普遍性和推广价值。v选择比照：选择比照：v 比照应在年龄、性别及某些重要的生理比照应在年龄、性别及某些重要的生理状态等方面与病例具有可比性，比照不仅包状态等方面与病例具有可比性，比照不仅包括健康人，还应包括一些的确未患该病但患括健康人，还应包括一些的确未患该病但患有其他疾病的病例。有其他疾病的病例。二、确定试验指标二、确定试验指标筛检或诊断试验的建立，首先需依据疾病的筛检或诊断试验的建立，首先需依据疾病的临床和病例特征选择试验指标。临床和病例特征选择试验指标。（一）主观指标（一）主观指标（二）半客观（或半主观）指标（二）半客观（或半主观）指标（三）客观指标（三）客观指标 三

19、、样本含量大小的估计三、样本含量大小的估计样本含量的大小同样关系到探讨对象样本含量的大小同样关系到探讨对象的代表性问题，在进行筛检试验评价时的代表性问题，在进行筛检试验评价时必需加以考虑。必需加以考虑。影响样本大小的因素影响样本大小的因素）显著性水平）显著性水平：一般取：一般取0.050.05。）容许误差：）容许误差：d d一般在一般在0.050.050.100.10。）灵敏度或特异度的估计值：）灵敏度或特异度的估计值：病例组样本量由灵敏度估计，比照组病例组样本量由灵敏度估计，比照组样本量由特异度估计样本量由特异度估计 样本含量的计算样本含量的计算 样本含量的估计可以接受率的抽样调查时的样本含

20、量的估计可以接受率的抽样调查时的样本含量估计的公式，即样本含量估计的公式，即 n n 为样本含量；为样本含量；为正态分布的为正态分布的u u值，一般取值，一般取a=0.05,u a=0.05,u 0.050.05=1.96=1.96 d d为容许误差；为容许误差；p p 为待评价方法的灵敏度或特异度的估计值，在估算为待评价方法的灵敏度或特异度的估计值，在估算病例组的样本含量时，公式中的病例组的样本含量时，公式中的p p 值代表灵敏度的估值代表灵敏度的估计值，在估算非病例组的样本含量时，公式中的计值，在估算非病例组的样本含量时，公式中的p p 值值是特异度的估计值。是特异度的估计值。例：一项以静

21、脉造影为例：一项以静脉造影为“金标准金标准”评价评价腿部扫描筛检下肢深部静脉栓塞的探讨，腿部扫描筛检下肢深部静脉栓塞的探讨，据查阅文献腿部扫描方法的灵敏度为据查阅文献腿部扫描方法的灵敏度为50%50%，特异度为，特异度为90%90%，规定，规定0.050.05，d=0.05d=0.05，估计病例组和非病例组的样本，估计病例组和非病例组的样本含量。含量。据已知条件，用公式计算。据已知条件，用公式计算。病例组样本量：病例组样本量：n=(1.96/0.05)2(1-50n=(1.96/0.05)2(1-50）0.500.50 =384.16 =384.16 非病例组样本量：非病例组样本量：n=(1.

22、96/0.05)2 n=(1.96/0.05)2（1-90 1-90 ）0.900.90 =138.30 =138.30即在此项探讨中需静脉造影确诊的下肢静脉栓塞患者即在此项探讨中需静脉造影确诊的下肢静脉栓塞患者（病例组）（病例组）384384名，非该病患者（非病例组）名，非该病患者（非病例组）138138名。名。筛检的样本含量的估计也可以通过查阅下表获筛检的样本含量的估计也可以通过查阅下表获得，在得，在d d0.0500.050，0.500.50相交处，得相交处，得384384；在在d d0.0500.050，0.900.90相交处，得相交处，得138138，与公，与公式计算所得两组样本量结

23、果一样。式计算所得两组样本量结果一样。pd0.500.450.400.350.300.250.200.150.100.050.500.550.600.650.700.750.800.850.900.950.200242423222018150.180302928272522190.160383736343228240.14049494745413731250.12067666461565043340.10096959287817261490.090119117114108100897660430.0801501491441371261139677540.07019619418817816514

24、7125106710.060267264256243224200171136960.050384380369350323288246196138730.04547447045543239835630424217190对率作抽样调查时所需样本大小对率作抽样调查时所需样本大小n(a=0.05)v对确定的每个受试对象，用金标准和被评价对确定的每个受试对象，用金标准和被评价的诊断试验同时进行测试。的诊断试验同时进行测试。诊断试验金标准病例非病例AB阳性阴性CD合计A+CB+D临床上探讨诊断试验，都是在样本中进行临床上探讨诊断试验，都是在样本中进行探讨，所以在推论总体时应考虑样本例数的影探讨，所以在推论

25、总体时应考虑样本例数的影响，因此在诊断试验评价探讨时进行数据统计响，因此在诊断试验评价探讨时进行数据统计学分析，还须要计算灵敏度和特异度的学分析，还须要计算灵敏度和特异度的95%95%可信可信区间。区间。P P为灵敏度时，为灵敏度时，n=a+cn=a+cP P为特异度时，为特异度时，n=b+dn=b+d条件是条件是npnp和和n(1-p)n(1-p)都都5第第3 3节节 筛检和诊断试验的评价指标筛检和诊断试验的评价指标对诊断试验和筛检试验的评价，除考虑平对诊断试验和筛检试验的评价，除考虑平安、牢靠、简洁快速及便利价廉外，主要从试安、牢靠、简洁快速及便利价廉外，主要从试验的真实性、牢靠性及效益三

26、个方面进行评价。验的真实性、牢靠性及效益三个方面进行评价。真实性又称精确性（真实性又称精确性（accuracyaccuracy），它是指测），它是指测定值与实际值符合的程度，是指将病人和正常定值与实际值符合的程度，是指将病人和正常人正确区分开的实力。人正确区分开的实力。在筛检试验的评价中，真实性是指待评价筛在筛检试验的评价中，真实性是指待评价筛检试验的测量结果与检试验的测量结果与“金标准金标准”测量结果的吻测量结果的吻合程度。在实施一项筛检或诊断试验时，受检合程度。在实施一项筛检或诊断试验时，受检人群将出现如下表所示的真阳性、假阳性、真人群将出现如下表所示的真阳性、假阳性、真阴性、假阴性四种状

27、况，据此可计算出一系列阴性、假阴性四种状况，据此可计算出一系列评价真实性的指标。评价真实性的指标。一、真实性一、真实性（validityvalidity）筛检试验评价资料整理表筛检试验评价资料整理表合计筛检试验A+BC+DN金标准病例非病例真阳性A假阳性B阳性或异常阴性或正常假阴性C真阴性D合计A+CB+D灵敏度灵敏度 灵敏度（灵敏度（sensitivitysensitivity，SenSen）又称敏感度，）又称敏感度，是指按是指按“金标准金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异确诊的病人中筛检试验阳性或异样人数所占的比例。样人数所占的比例。为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，为筛检试验检测阳性而

28、实际有病的人数，是真阳性人数，为是真阳性人数，为“金标准金标准”确诊的病人总确诊的病人总数数 灵敏度又称为真阳性率（灵敏度又称为真阳性率（true positive true positive raterate），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的实力地判为患者的实力特异度特异度 特异度（特异度（specificity,Spespecificity,Spe）是指按）是指按“金标金标准准”确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。的比例。为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，为筛检试验检测阴性而实际

29、无病的人数，是真阴性人数，是真阴性人数，为为“金标准金标准”确定的非病人总数确定的非病人总数 特异度又称为真阴性率（特异度又称为真阴性率（true negative true negative raterate），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的实力。判为非患者的实力。假阴性率假阴性率 假阴性率（假阴性率（false negative rate,FNRfalse negative rate,FNR）又称）又称漏诊率漏诊率 “金标准金标准”确诊的病人（）中，筛检确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检出了个病人，而个病人被筛检试验试验仅仅检出了个病

30、人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将这部分病人错误判为阴性或正常，即筛检试验将这部分病人错误地推断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病地推断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。人。假阴性率是指按假阴性率是指按“金标准金标准”确定的病人中确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。然。假阳性率假阳性率假阳性率（假阳性率（false positive rate,FPRfalse

31、positive rate,FPR）又称误诊）又称误诊率。率。“金标准金标准”确定的非病人（）中，个病确定的非病人（）中，个病人被筛检试验判为阳性或异样，即筛检试验将这人被筛检试验判为阳性或异样，即筛检试验将这部分病人错误地推断为阳性或异样，是假阳性者，部分病人错误地推断为阳性或异样，是假阳性者，被误诊的非病人。被误诊的非病人。假阳性率是指按假阳性率是指按“金标准金标准”确定的非病人中筛检确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异样的人数所占的比例。试验检查为阳性或异样的人数所占的比例。假阳性率与特异度之和为，假阳性率特假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。异度

32、，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。约登指数约登指数正确诊断指数正确诊断指数约登指数（约登指数（Youdens indexYoudens index）是灵敏度与特异度）是灵敏度与特异度之和减。之和减。约登指数（灵敏度十特异度）约登指数（灵敏度十特异度）1 1 l l（假阳性率十假阴性率）（假阳性率十假阴性率）指数范围从，约登指数越接近于，筛检指数范围从，约登指数越接近于，筛检试验的真实性越好，反之越差。试验的真实性越好，反之越差。约登指数表示筛检试验能够正确地推断病人和非约登指数表示筛检试验能够正确地推断病人和非病人的实力。病人的实力。6 6似然比似然比（likelihood ratioli

33、kelihood ratio）似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。应结果的概率之比。计算公式如下：计算公式如下：positive likelihood ratio positive likelihood ratio阳性似然比说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍阳性似然比说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍 negative likelihood rationegative likelihood ratio阴性似然比说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍阴性似然比说

34、明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。例例糖尿病患者及例正常人在口服葡萄例例糖尿病患者及例正常人在口服葡萄糖小时后进行血糖试验，若以血糖糖小时后进行血糖试验，若以血糖7.2mmoL/L7.2mmoL/L为阳性标为阳性标准，其检测结果如下表，用上述指标对此筛检试验的真实准，其检测结果如下表，用上述指标对此筛检试验的真实性进行评价。性进行评价。糖尿病的筛检试

35、验糖尿病的筛检试验筛检试验筛检试验（血糖测定）（血糖测定）金标准金标准合计合计 糖尿病病人糖尿病病人 正常人正常人 阳性阳性 （7.2mmol/L）（真阳性）（真阳性）（假阳性）（假阳性）阴性阴性 （7.2mmol/L）（假阴性）（假阴性）（真阴性）（真阴性）合计合计 灵敏度 62/(62+8)100%88.57%确诊的糖尿病病人中血糖试验阳性或异样人数所占的比例为88.57%特异度348/（162+348）100%68.24%正常人中血糖试验阴性或正常人数所占的比例为68.24%假阴性率8/（62+8）100%11.43%确诊的糖尿病病人中血糖试验为阴性或正常的人数所占的比例为假阳性率162

36、（162+348）100%31.76%正常人中血糖试验阳性或异样的人数所占的比例为31.76%约登指数88.57%68.24%10.57 阳性似然比阳性似然比 88.57%/31.76%=2.79 88.57%/31.76%=2.79 说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阳性的概率是正常说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阳性的概率是正常人的人的2.792.79倍。倍。阴性似然比阴性似然比11.43%/68.24%=0.1711.43%/68.24%=0.17 说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阴性的概率是正常说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阴性的概率是正常人的人的0.170.17倍。倍。二、牢靠性二、

37、牢靠性牢靠性（牢靠性（reliabilityreliability）又称信度，）又称信度，一样性或重复性，是指在相同条件下一样性或重复性，是指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度。重复试验获得相同结果的稳定程度。具体地讲，牢靠性是指某一筛检方法具体地讲，牢靠性是指某一筛检方法重复测量同一受试者时所获结果的一重复测量同一受试者时所获结果的一样性。样性。具体评价的方法是在相同的条件具体评价的方法是在相同的条件下，用待评价的筛检试验对同一组探下，用待评价的筛检试验对同一组探讨对象作两次相同的测量，依据两次讨对象作两次相同的测量，依据两次测量结果计算相应指标，进行分析评测量结果计算相应指标，进行

38、分析评价。价。1 1、变异系数、变异系数（coefficient of vasriation,CVcoefficient of vasriation,CV）假如试验测量的是血压、血糖等剂量指标，则可假如试验测量的是血压、血糖等剂量指标，则可用变异系数来表示牢靠性。变异系数越小，牢靠性用变异系数来表示牢靠性。变异系数越小，牢靠性越好。越好。2 2、符合率（、符合率（agreement rateagreement rate）又称为一样性，又称为一样性，分为粗一样性分为粗一样性（crude agreementcrude agreement）和调整一样性）和调整一样性(adjusted agreeme

39、nt)(adjusted agreement)，下式计算：，下式计算：粗一样性和调整一样性说明筛检试验阳性与阴性结果均正确的百分比。它表示筛检试验的牢靠性，符合率越高，牢靠性越好。DD调整一致性调整一致性=4（AA1A+B+A+C+B+D+C+D)1003 3、KappaKappa值值对对于于计计数数资资料料可可用用符符合合率率与与KappaKappa值值表表示示两两次次测测量量的的一一样样程程度度。与与符符合合率率相相比比，因因KappaKappa值值考考虑虑了了机机遇遇因因素素对对一一样样性性的的影影响响并并加加以以校校正正，从从而而提提高高了了推推断断的的有有效效性。性。P0P0为两种试

40、验方法的一样性，为两种试验方法的一样性，PePe为机遇一样性为机遇一样性KappaKappa值的取值范围介于值的取值范围介于-1-1+1+1之间，之间，K=-1K=-1，说明两结果完全不一样；，说明两结果完全不一样；K0K0K0，说明视察一样性大于因机遇所致一样的，说明视察一样性大于因机遇所致一样的程度；程度；K=1K=1，说明两结果完全一样。，说明两结果完全一样。推断推断KappaKappa值一样的强度见表值一样的强度见表 KappaKappa值值0.4 0.75 0.75 一样性极好一样性极好两位医生对张眼底图像结果判定的一样性比较 乙医生乙医生甲医生甲医生合计合计轻或无视网膜病中或重度视

41、网膜病轻或无视网膜病中或重度视网膜病 轻或无视网膜病（）（）轻或无视网膜病（）（）（）中或重度视网膜病（）中或重度视网膜病（）（）（）（）合计合计 （）（）（）（）视察一样率（视察一样率（o o）机遇一样率（机遇一样率（PePe）非机遇一样率非机遇一样率=100%=100%Pe=100%Pe=100%51%=49%51%=49%实际一样率实际一样率=o oPe=78%Pe=78%51%=27%51%=27%=实际一样率实际一样率/非机遇一样率非机遇一样率=27%/49%=0.55=27%/49%=0.55appaappa值的标准误（值的标准误（S Sk k）计算公式如下：）计算公式如下：=1=

42、1此例此例KappaKappa值为值为0.550.55，u u2.58,2.58,则则0.010.01，认认为为KappaKappa值值因因机机遇遇所所致致的的可可能能性较小。性较小。appaappa值的显著性检验值的显著性检验影响筛检试验牢靠性的因素影响筛检试验牢靠性的因素探探讨讨对对象象的的生生物物学学差差异异同同一一指指标标对对同同一一受试者重复测量时，测量结果不一样的现象。受试者重复测量时，测量结果不一样的现象。试试验验因因素素所所致致的的差差异异试试验验所所用用的的仪仪器器、设设备备、试试剂剂试试验验条条件件不不稳稳定定或或等等接接受受非非同同一一批批次次试剂时，均可导致重复试验结果

43、的差异。试剂时，均可导致重复试验结果的差异。视视察察者者的的差差异异由由同同一一视视察察者者或或不不同同视视察察者者对对相相同同受受试试者者的的同同一一指指标标测测量量时时，其其结结果果会会不不一样。一样。筛筛检检起起先先前前，影影响响牢牢靠靠性性因因素素的的充充分分估估计计仪器设备统一校准同批次试剂仪器设备统一校准同批次试剂测量及检查步骤标准化测量及检查步骤标准化工工作作人人员员严严格格培培训训及及适适宜宜的的检检查查场场所所的的选择选择因素的影响被限制在最低限度。因素的影响被限制在最低限度。三、效益三、效益诊断试验或筛检试验是否切实可行，必需诊断试验或筛检试验是否切实可行，必需事先考虑其应

44、用效益，特殊是筛检试验更应留事先考虑其应用效益，特殊是筛检试验更应留意效益。意效益。（一）、预料值（一）、预料值 predictive value predictive value 预预料料值值(predictive predictive value,PV)value,PV)又又称称诊诊断断价价值值，它它是是表表示示试试验验能能做做出出正正确确推推断断的的概概率率，也也表表示示试试验验结结果果的的实实际际临临床床意意义义。从临床好用价值的角度来反应试验的效益。从临床好用价值的角度来反应试验的效益。阳性预料值（阳性预料值（positive predictive valuepositive pre

45、dictive value）指试）指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。病的可能性或概率。阴性预料值（阴性预料值（negative predictive valuenegative predictive value）。阴）。阴性预料值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分性预料值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试验结果阴性者未患病的可

46、能性或概率。验结果阴性者未患病的可能性或概率。阳性预料值阴性预料值糖尿病筛检试验的血糖阳性的界值定为7.2mmol/L检测结果如下表。（）用四格表资料进行计算，公式表示为：（）用四格表资料进行计算，公式表示为：糖尿病的筛检试验糖尿病的筛检试验阳性预料值阳性预料值57/(57+90)100%57/(57+90)100%38.78%38.78%阴性预料值阴性预料值420/(13+420)100%420/(13+420)100%97.00%97.00%筛检试验筛检试验（血糖测定）（血糖测定）金标准金标准合计合计糖尿病病人正常人糖尿病病人正常人 阳性阳性 （7.2mmol/L）（真阳性）（真阳性）（假

47、阳性）（假阳性）阴性阴性 （7.2mmol/L）（假阴性）（假阴性）（真阴性）（真阴性）合合 计计 （）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算 依据依据BayesBayes定理，用公式表示为：定理，用公式表示为：上表资料血糖测定的灵敏度为上表资料血糖测定的灵敏度为81.43%,81.43%,特异度为特异度为82.35%82.35%，若该资料为某人群的一次筛检结果，可算得其患病率为若该资料为某人群的一次筛检结果，可算得其患病率为12.07%12.07%预料值计算如下：预料值计算如下：阳性预料值阳性预料值阴性预料值阴性预料值两法计算结果一样两法计算结果一样阳阳性性

48、预预料料值值的的含含义义血血糖糖试试验验阳阳性性者者中中有有为为糖糖尿尿病病患患者者，表示血糖试验阳性者患糖尿病的可能性为。表示血糖试验阳性者患糖尿病的可能性为。阴阴性性预预料料值值的的含含义义血血糖糖试试验验阴阴性性者者中中未未患患糖糖尿尿病病，表表示血糖试验阴性者未患糖尿病的可能性或概率为。示血糖试验阴性者未患糖尿病的可能性或概率为。预料值与患病率的关系预料值与患病率的关系在筛检试验的灵敏度和特异度不变的状况下在筛检试验的灵敏度和特异度不变的状况下筛筛检检试试验验的的阳阳性性预预料料值值随随着着筛筛检检人人群群患患病病率率的的上上升升而而上上升升阴阴性性预预料料值值随随患患病病率率的的上上

49、升升而降低。而降低。从从以以上上计计算算可可见见，预预料料值值与与患患病病率率、灵灵敏敏度度及及特特异异度度有有关关，二二者关系如何者关系如何？预料值与灵敏度和特异度的关系预料值与灵敏度和特异度的关系预预料料值值不不仅仅与与患患病病率率有有关关，而而且且与与灵灵敏敏度度和和特特异异度度有关有关患病率不变的状况下患病率不变的状况下随随着着灵灵敏敏度度的的上上升升，假假阴阴性性率率越越低低，阴阴性性预预料料值值上上升升。随随着着特特异异度度的的上上升升，假阳性率越低，阳性预料值上升。假阳性率越低，阳性预料值上升。灵灵敏敏度度和和特特异异度度对对阳阳性性预预料料值值的的影影响响较较阴阴性性预预料料值

50、明显值明显阳性预料值与特异度同向变更阳性预料值与特异度同向变更阴性预料值与灵敏度同向变更阴性预料值与灵敏度同向变更（三）、社会经济效益（三）、社会经济效益筛检试验和诊断试验都须要确定的费用，从经筛检试验和诊断试验都须要确定的费用，从经济效益的角度考虑，要求试验方法发觉和确诊病人济效益的角度考虑，要求试验方法发觉和确诊病人的数量要多，而投入的卫生资源少，花费少，特殊的数量要多，而投入的卫生资源少，花费少，特殊是筛检试验更应留意效益评价。是筛检试验更应留意效益评价。经济效益卫生经济学的角度讲，一项好的筛检支配应符合效率高和经济廉价的原则。经济效益的评价方法有：成本效果分析cost-effectiv