河南省中医医院管理评价标准-医疗管理优秀PPT.ppt

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1、河南省中医医院管理评价标准河南省中医医院管理评价标准（2009年修订版）医疗管理（医疗管理（180180分）分）河南省中医院河南省中医院 郑福增郑福增医疗质量管理定义医疗质量管理定义 为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满足程度而进行的组织和限制活动确定医疗质量满足度的因素确定医疗质量满足度的因素n n医疗技术医疗技术n n医疗效果医疗效果n n医疗费用医疗费用n n医疗服务的流程医疗服务的流程n n人文关爱人文关爱n n医疗服务的环境医疗服务的环境n n其它医疗服务其它医疗服务医疗质量基本要素医疗质量基本要素n n医院编制规模医院编制规模医院编制规模医院编制规模n n 一般而

2、言医院规模越大质量越高一般而言医院规模越大质量越高一般而言医院规模越大质量越高一般而言医院规模越大质量越高n n人员结构人员结构人员结构人员结构n n 包括人员学历、梯次、知名度等包括人员学历、梯次、知名度等包括人员学历、梯次、知名度等包括人员学历、梯次、知名度等n n人员素养人员素养人员素养人员素养n n卫生法规、规章制度、技术标准的贯彻执行状况卫生法规、规章制度、技术标准的贯彻执行状况卫生法规、规章制度、技术标准的贯彻执行状况卫生法规、规章制度、技术标准的贯彻执行状况n n物资供应、药品、器材物资供应、药品、器材物资供应、药品、器材物资供应、药品、器材n n设备的完好和先进程度设备的完好和

3、先进程度设备的完好和先进程度设备的完好和先进程度n n思想作风和医德医风教化思想作风和医德医风教化思想作风和医德医风教化思想作风和医德医风教化n n医院文化医院文化医院文化医院文化n n医院地理位置、城乡区分，大、中小城市区分，主管部门区分，交通状医院地理位置、城乡区分，大、中小城市区分，主管部门区分，交通状医院地理位置、城乡区分，大、中小城市区分，主管部门区分，交通状医院地理位置、城乡区分，大、中小城市区分，主管部门区分，交通状况况况况n n医院绿化环境医院绿化环境医院绿化环境医院绿化环境n n医院建筑合理程度医院建筑合理程度医院建筑合理程度医院建筑合理程度n n服务看法，为病人的服务意识强

4、弱服务看法，为病人的服务意识强弱服务看法，为病人的服务意识强弱服务看法，为病人的服务意识强弱n n医院卫生经济管理医院卫生经济管理医院卫生经济管理医院卫生经济管理医疗质量的重要性医疗质量的重要性n n医疗质量是医院生存和发展的根本医疗质量是医院生存和发展的根本n n提升医院整体实力的须要提升医院整体实力的须要n n打造医院品牌的须要打造医院品牌的须要n n医疗质量成为病人选择医院的重要因素医疗质量成为病人选择医院的重要因素n n医疗质量也成为医保中心、商保中心、医疗质量也成为医保中心、商保中心、新农合等社会保障机构选择定点医疗机新农合等社会保障机构选择定点医疗机构的重要因素构的重要因素医疗质量

5、管理的医疗质量管理的目的目的提高医疗质量保障医疗平安增进效益绩效老百姓看病最关切哪几个问题n n 医疗技术 53.1%n n 便捷度 41.6%n n 服务看法 29%n n 就诊环境 17.8%医疗投诉的分类%医疗质量管理的措施医疗质量管理的措施n n建立医疗质量监控组织体系建立医疗质量监控组织体系n n建立医疗质量监控信息体系建立医疗质量监控信息体系n n完善各项规章制度完善各项规章制度n n制定医疗质量考核方案制定医疗质量考核方案n n实施医疗质量监控实施医疗质量监控（一）医疗档案(20分）中医、中西医结合病历书写规范（试行）中医、中西医结合病历书写规范（试行）第一章第一章 基本要求基本

6、要求11条条 其次章其次章 门（急门（急)诊病历书写要求及规范诊病历书写要求及规范5条条 第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容16条条 第四章第四章 其他其他4条条 本规范自本规范自2002年年9月月1日起执行。日起执行。医疗机构病历管理规定 本规定23条内容自2002年9月1日起执行。该规定涉及了病案的管理、复印、以及保存时限等具体内容。住院病历评价等级住院病历评价等级n n甲级病历甲级病历90分分n n乙级病历乙级病历80分分n n丙级病历丙级病历80分分住院病历要抓的重点住院病历要抓的重点n n运行病历运行病历 基础质量基础质量 环节质量（时效）环节质量（时效）内涵

7、质量（水平）内涵质量（水平）n n终末病历（病案）终末病历（病案）二、医疗制度（40分）建立完善的医院医疗质量管理体系，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题探讨医疗质量和医疗平安工作。医院、职能部门、科室三级医疗管理体系健全并能有效履行职责。医院各质量管理委员会：医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会。建立医疗质量监控组织体系建立医疗质量监控组织体系构建院、科两级医疗质量监控体系构建院、科两级医疗质量监控体系医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会医院质控科（质控办或质控中心）医院质控科（质控办或质控中心）医院独立的专职管理部门医院独立的专职管理部

8、门 业务院长干脆领导业务院长干脆领导 人员专职人员专职 独立的办公地点独立的办公地点 必备的办公设施必备的办公设施科室质控小组科室质控小组医院质控科的职责医院质控科的职责主要负责全院的医疗质量管理（含护理）主要负责全院的医疗质量管理（含护理）监督监督 对全院各科室医疗质量进行监督对全院各科室医疗质量进行监督 考核考核 对全院各科室医疗质量进行考核对全院各科室医疗质量进行考核 评价评价 对全院各科室医疗质量进行评价对全院各科室医疗质量进行评价 培训培训 对全院医务人员尤其是各科室质控人员进行培训对全院医务人员尤其是各科室质控人员进行培训医院质控科的职责医院质控科的职责构建院、科两级质控体系构建院

9、、科两级质控体系制定全院医疗质量监控考核方案制定全院医疗质量监控考核方案帮助、督促科室质控小组开展质量限制活动帮助、督促科室质控小组开展质量限制活动对各科室质控小组进行考核、评价对各科室质控小组进行考核、评价开展日常的医疗质量监控工作开展日常的医疗质量监控工作 运行病历、制度落实、人员在岗运行病历、制度落实、人员在岗分析、反馈、改进检查中发觉的问题分析、反馈、改进检查中发觉的问题组织开展医疗质量相关学问教化组织开展医疗质量相关学问教化建立医疗质量信息系统建立医疗质量信息系统探究适合本院的医疗质量管理体系探究适合本院的医疗质量管理体系科室质控小组科室质控小组 由科主任或副主任牵头，副高以上人员、

10、病房主治医师、护士长参与组成。各临床、医技科室均需成立自己的医疗质量限制小组。科室质控小组的主要职责科室质控小组的主要职责负责科室员工的质量教化落实医院各项规章制度及医院质控目标制定并完成本科室医疗质量自查方案反馈其他科室存在的质量问题参与医院组织的医疗质量监控检查工作核心制度核心制度首诊负责制度首诊负责制度病历书写基本规范与病案管理制度病历书写基本规范与病案管理制度疑难病例探讨制度疑难病例探讨制度死亡病例探讨制度死亡病例探讨制度手术前病例探讨制度手术前病例探讨制度三级医师查房制度三级医师查房制度会诊制度会诊制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度核心制度核心制度分级护理制度分级护理制度手术分级管

11、理制度手术分级管理制度查对制度查对制度临床用血审核制度临床用血审核制度交、接班制度交、接班制度新、重大、致残手术上报审批制度新、重大、致残手术上报审批制度医疗事故责任追究制度医疗事故责任追究制度首诊负责制度首诊负责制度 是指第一位接诊（首诊）医师对其是指第一位接诊（首诊）医师对其所接诊患者，特殊是对急、危、重症患所接诊患者，特殊是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责究竟，直至有医师接替转院等工作负责究竟，直至有医师接替的制度。的制度。首诊科室应主动组织抢救，待病员首诊科室应主动组织抢救，待病员生命体征平稳后再转入相关科室。生命体征平

12、稳后再转入相关科室。疑难病例探讨制度疑难病例探讨制度危重病人和入院三天未确诊，治疗组探危重病人和入院三天未确诊，治疗组探讨；入院一周未确诊者，全科探讨；入讨；入院一周未确诊者，全科探讨；入院两周或院两周或15天未确诊者，医院相关科室天未确诊者，医院相关科室探讨。探讨。主持人为科主任或副主任以上人员，总主持人为科主任或副主任以上人员，总结看法由主持人作。结看法由主持人作。死亡病例探讨制度死亡病例探讨制度猝死及意外死亡者，应在死亡猝死及意外死亡者，应在死亡24小时内小时内召开死亡病例探讨会；其余病人死亡后召开死亡病例探讨会；其余病人死亡后应在一周内组织探讨；尸检病例应在尸应在一周内组织探讨；尸检病

13、例应在尸检报告出具后组织探讨。检报告出具后组织探讨。科室全部死亡病例均需进行死亡探讨。科室全部死亡病例均需进行死亡探讨。术前探讨制度术前探讨制度丙类以上手术严格执行术前探讨制度，以丙类以上手术严格执行术前探讨制度，以确保手术平安。确保手术平安。主持人为科主任或术者（原则上为副高以主持人为科主任或术者（原则上为副高以上职称）。上职称）。总结看法包括：诊断、手术指征、手术方总结看法包括：诊断、手术指征、手术方式、麻醉方式、手术人员、是否须要补充式、麻醉方式、手术人员、是否须要补充检查、术前准备、术中术后留意事项、护检查、术前准备、术中术后留意事项、护理要求等理要求等三级医师查房制度三级医师查房制度

14、对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级医师查房应有分析、探讨、记录，上级三级医师查房应有分析、探讨、记录，上级医师查房住院医师记录并修改签字。医师查房住院医师记录并修改签字。适时抽查运行病历、相关记录、每位患者均有适时抽查运行病历、相关记录、每位患者均有（副）主任医师查房，患者入院（副）主任医师查房，患者入院48小时有主小时有主治医师查房，患者治医师查房，患者72小时内有（副）主任医小时内有（副）主任医师查房。师查房。反映内涵质量和医疗技术水平。反映内涵质量和医疗技术水平。医患沟通、医护沟通。医患沟通、医护沟通。会诊制度会诊制度依据病情须要，组织科

15、间、院内、院外会诊，依据病情须要，组织科间、院内、院外会诊，并按要求并按要求 报批相应主管部门。报批相应主管部门。本院会诊（时效、资质、水平）本院会诊（时效、资质、水平）一般、急诊一般、急诊本院医师被邀外出会诊本院医师被邀外出会诊 报告、医院同意、回报结果、费用管理报告、医院同意、回报结果、费用管理邀请外院医师来院会诊邀请外院医师来院会诊 患方同意或医院需求、程序规范患方同意或医院需求、程序规范危重患者抢救制度危重患者抢救制度危重病人抢救要组织有力，刚好有效，记危重病人抢救要组织有力，刚好有效，记录精确完整。录精确完整。主持人为科主任、专业组组长、副高以上主持人为科主任、专业组组长、副高以上职

16、称。职称。必要的请示汇报。必要的请示汇报。抽查临床医师对核心制度的驾驭状况查阅科室医师交接班记录本、疑难（危重）病例探讨记录本、死亡病例探讨记录本、术前探讨记录本：非手术科室每个病区每月病例探讨不少于二次，手术科室每月术前探讨不少于二次。随机检查运行病例中各项核心制度的执行状况：重点核查危重病历和死亡病历中危重医嘱和病危、病重的告知和医患签名、抢救或死亡记录等；核查会诊和转科病历中会诊医嘱、会诊时间、会诊内容及会诊看法在病程记录和转科记录或医嘱中的显示抽查手术病历中术前探讨记录、术前小结、术前告知、术中告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否刚好、规范；检查特殊检查治疗病历中有创穿刺操作、输血、

17、抗癌化疗相关记录和知情同意医患签名状况。考核相关制度的实际执行状况，是否做到：每日晨间有值班医师交班、危重患者床旁交班；高级职称医师每周查房至少二次，主治医师、住院医师实行早晚查房；病例探讨由科主任（副主任医师以上医师）主持、护士长参与，有病情介绍和三位以上医师发言，有总结或综合看法。医疗事故责任追究制度医疗事故责任追究制度有医疗平安管理机构和专职管理人员，有医疗平安管理机构和专职管理人员，细致实施医疗事故预防和处理预案，严细致实施医疗事故预防和处理预案，严格执行医疗事故责任追究制度。格执行医疗事故责任追究制度。医院和科室对发生的医疗纠纷案例召开医院和科室对发生的医疗纠纷案例召开探讨会议：分析

18、缘由、确定纠纷性质、探讨会议：分析缘由、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室有处理看法、对存在缺陷的个人和科室有处理看法、整改措施等。整改措施等。医疗平安的重要性医疗平安的重要性医疗平安已经成为全社会关注的重点医疗平安已经成为全社会关注的重点医疗平安是医疗质量重要的组成部分医疗平安是医疗质量重要的组成部分医疗平安是医疗质量的第一步医疗平安是医疗质量的第一步没有平安就没有医疗质量没有平安就没有医疗质量医疗平安是考核医院的重要指标医疗平安是考核医院的重要指标确保平安是病人选择医院的第一要素确保平安是病人选择医院的第一要素诊疗常规、技术操作规范、应急诊疗常规、技术操作规范、应急手册等的制定手册等的制

19、定n n结合本院、本科实际制定诊疗常规、技结合本院、本科实际制定诊疗常规、技术操作规范、应急手册等。术操作规范、应急手册等。n n医务人员娴熟驾驭基本理论、基本学问、医务人员娴熟驾驭基本理论、基本学问、基本技能。基本技能。（三）医疗指标(50分）（四）医疗技术（四）医疗技术（20分）分）建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理。监督评价和档案管理制度。按规定严格执行诊疗科目、诊疗项目及特殊医疗技术准入制度。临床开展的新技术应按规定报批，有科室论证、医院申请及主管部门批复看法。新技术在批准应用后应从平安性、有效性、质量和费用等方面进行跟踪和评估。发觉医疗技术风险，刚好实行相应措施。并报告批准部门

20、。加强管理有争议的医疗技术加强管理有争议的医疗技术 中国卫生部自2009年5月1日起先施行新的医疗技术临床应用管理方法，对医疗技术进行分类、分级管理，对有争议的医疗技术颁发许可，并实行措施停止未经证明的、有伦理争议的医疗行为，例如干细胞治疗和脑外科立体定向手术等。三类技术，三级管理三类技术，三级管理新法规将医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指平安性、有效性准确，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其平安性、有效性的技术。其次类医疗技术是指平安性、有效性准确，涉及确定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以限制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，须要卫生行政部门加以严格限制管

21、理的医疗技术：1、涉及重大伦理问题，平安性、有效性尚需经规范的临床试验探讨进一步验证的医疗技术，如克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。2、涉及重大伦理问题，平安性、有效性准确的医疗技术，犹如种器官移植技术、变性手术等。3、风险性高，平安性、有效性尚需验证或者平安性、有效性不确定的医疗技术，如利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术、放射性粒子植入治疗技术、肿瘤热疗治疗技术、肿瘤冷冻治疗技术、组织细胞移植技术、人工心脏植入技术、人工智能协助诊断治疗技术等。4、其他须要特殊管理的医

22、疗技术，如基因芯片诊断和治疗技术、断骨增高手术治疗技术、异种器官移植技术等。第一类医疗技术临床应用由具体医疗机构依据功能、任务、技术实力实施严格管理。省级卫生行政部门负责审定其次类医疗技术的临床应用。卫生部负责审定第三类医疗技术的临床应用。手术分级管理制度手术分级管理制度 严格执行手术分级管理制度，明确严格执行手术分级管理制度，明确各级医师施行手术的级别、项目和范围，各级医师施行手术的级别、项目和范围，医务人员在规定的范围内实施手术。医务人员在规定的范围内实施手术。手术的审批管理（院、科主任、手手术的审批管理（院、科主任、手术组）术组）手术分类手术分类（正常手术）（正常手术）甲类（四级）手术甲

23、类（四级）手术 手术过程困难，手术技术难度大的各种手术过程困难，手术技术难度大的各种手术手术乙类（三级）手术乙类（三级）手术 手术过程较困难，手术技术有确定难度手术过程较困难，手术技术有确定难度大的各种手术大的各种手术丙类（二级）手术丙类（二级）手术 手术过程不困难，手术技术难度不大的手术过程不困难，手术技术难度不大的各种中等手术各种中等手术丁类（一级）手术丁类（一级）手术 手术过程简洁，手术技术难度低的一般手术过程简洁，手术技术难度低的一般常见小手术常见小手术手术分类（特殊手术）手术分类（特殊手术）被手术者系外宾、港、澳、台、侨胞被手术者系外宾、港、澳、台、侨胞被手术这是特殊保健对象（高干、

24、知名人）被手术这是特殊保健对象（高干、知名人）各种缘由导致毁容或致残者各种缘由导致毁容或致残者可能引起司法纠纷的可能引起司法纠纷的同一病人同一病人24小时内须再次手术的小时内须再次手术的高风险手术高风险手术外院医师来院参与手术者（依法）外院医师来院参与手术者（依法）大器官移植大器官移植手术类别准入标准手术类别准入标准三级甲等：特类及甲类手术三级甲等：特类及甲类手术30%三级乙等：特类及甲类手术三级乙等：特类及甲类手术20%城市二甲：乙类以上的手术城市二甲：乙类以上的手术30%县域二甲：乙类以上的手术县域二甲：乙类以上的手术25%二级乙等：乙类以上的手术二级乙等：乙类以上的手术20%新、重大、致

25、残手术上报审批制度新、重大、致残手术上报审批制度新开展的手术、重大手术、致残手术新开展的手术、重大手术、致残手术（特殊手术）应实行上报审批制度，并（特殊手术）应实行上报审批制度，并组织进行术前探讨，确定手术方案和麻组织进行术前探讨，确定手术方案和麻醉方法，可能存在的风险及应急的预案醉方法，可能存在的风险及应急的预案抢救。抢救。河南省医疗服务中医诊疗类项目说明:1.本类包括中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医肛肠、中医特殊疗法、中医综合类8个亚类（共95项）。本类编码为400000000。（五）急诊科（五）急诊科（40分）分）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设施设备完备

26、，满足急诊工作须要。急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊值班应有三年以上临床阅历的执业医师担当，抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导。急诊医护人员能够娴熟、正确运用各种抢救设施，娴熟驾驭心肺复苏等急救技术。急诊医疗质量管理急诊医疗质量管理加强急诊质量全程监控与管理，尤其要落实首诊负责制和会诊制度。急诊服务刚好、平安、便捷、有效、提高急诊分诊实力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。加强急诊留观患者管理，提高须要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间72小时。急诊抢救医疗文书书写规范、刚好、完整，医患沟通充分。（六）输血（六）输血（10分）分）中医医院管理工作主要法律、法规

27、、规范参考书目1中华人民共和国执业医师法2中华人民共和国药品管理法及实施方法3中华人民共和国传染病防治法4中华人民共和国献血法5中华人民共和国中医药条例6河南省中医条例7医疗机构管理条例8医疗机构管理条例实施细则9医疗事故处理条例10医疗废物管理条例11医师执业注册暂行方法12护士管理方法 13处方管理方法14医院感染管理方法15医疗卫朝气构医疗废物管理方法16药品不良反应报告和监测管理方法17医疗机构临床用血管理方法18医疗机构制剂配制监督管理方法19医疗机构临床试验室管理方法20医师外出会诊管理暂行规定21医疗机构药事管理暂行规定22医院中药饮片管理规范23医院中药房基本标准24医疗机构中

28、药煎药室管理规范25医疗机构制剂配制质量管理规范 26微生物和生物医学试验室生物平安通用准则27临床检验操作规范28中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）29中医中西医结合病历书写指南30中医医院管理评价指南31国家中医药管理局关于保持和发挥中医药特色优势的看法32国家中医药管理局中医医院中医药特色评价指南（试行）33国家中医药管理局中医医院（三级）中医药特色评价细则（试行）34国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知35河南省中医（中西医结合）执业医师执业范围管理方法（试行）36河南省中医医疗机构临床诊疗科室命名规范37河南省中医（中西医结合）临床诊疗中心管理方法（试行）2009年9月25日