甲状腺癌的规范化治疗优秀PPT.pptx

《甲状腺癌的规范化治疗优秀PPT.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲状腺癌的规范化治疗优秀PPT.pptx（40页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、甲状腺癌的规范化诊治CONTENTS1254 定 义 临床表现 治 疗随 访 TKNOWLEDGMENT诊 断1定 义 背 景 Raghunandan Vk,Marlon.G,et.al.the Scientific World Journal,2013;2013(3):42513Aschebrook-Kilfoy B,et al.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2013;22(7):1252-59.2015,CA:A Cancer Journal for Clinjicians2011年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位2012年中国癌症中心年报显示甲

2、状腺癌上升至城市人群恶性肿瘤第4位2013年北京：甲状腺癌患病率10年间增长了393.4%甲状腺癌：是最常见的内分泌肿瘤，绝大多数起源于甲状腺滤泡上皮细胞，仅髓样癌起源于滤泡旁细胞。甲状腺癌依据组织学可以分类为两大类：分化型和未分化型。组织起源及分类90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）乳头状癌，85-90%滤泡状癌，9%分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）Davies L,et al.JAMA,2006,295:2164-2167.病理分类1、乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC)约占成人甲状腺癌总数的80%左右，而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。乳头

3、状癌常见于中青年女性，分化类型好，生长缓慢，恶性程度低，较早出现颈部淋巴结转移，需争取早期发觉和主动治疗，预后现对较好。2、滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma FTC)约占15%，多见于50岁左右的妇女。此型发展较快，属中度恶性，且有侵扰血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%，易发生远处转移，主要部位为肺，骨。预后不如乳头状癌。FTC与滤泡状腺瘤不易区分，仅能够依靠侵入包膜和血管来区分。3、髓样癌(medullary thyroid carcinoma MTC)少见。发生于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素(calcitonin Ctn)。恶性程度中等，可有颈淋巴结转

4、移和血运转移。MTC可分为散发型（约7080）和遗传型（约25），与RET基因突变相关。4、未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma ATC）少见，多见于老年人，发展快速，高度恶性，且约50%便有颈部淋巴结转移，或侵扰喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差，平均存活3-6个月，一年存活率仅20%。不同类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。2临床表现分化型甲状腺癌初期多无明显症状，主要通过体检发觉。疾病发生发展中，部分患者可出现颈部肿块或淋巴结肿大、声嘶、气紧、吞咽困难等。PTC临床特点之一是简洁出现颈部淋巴结转移(lymph

5、node metastasis,LNM)，首次就诊时约40%患者合并阳性淋巴结转移，对于cN0患者通过术后病理证明亦有高达50-60%的淋巴结转移。颈部淋巴结转移转移途径如下：由原发灶到中心区淋巴结，然后到侧颈淋巴结。各区域淋巴结转移概率分别为：788、区729、区602、II区438、V B区169甲状腺髓样癌除有颈部肿块外，由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红、皮肤瘙痒和血钙降低等症状。对合并家族史者，应留意多发性内分泌肿瘤综合征II型(MEN-II)的可能。未分化癌症状发展快速，并侵扰四周组织。晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。颈交感神经节受压，可产生Ho

6、rner综合征。简洁发生远处转移（肺、骨、中枢神经系统等），表现相应器官侵扰症状。3诊 断12病史病史1 1临床表现临床表现2 2辅助检查辅助检查3 3病史：重点关注性别、甲癌家族史、头部放射性治疗史或接触史辅助检查项目临床意义甲状腺功能判断有无甲状腺功能异常TSH水平升高，DTC风险增加颈部超声最主要辅助检查，协助术前分期FNAB协助诊断结节性质，帮助确定恰当的手术方案核素显像可判断病灶（结节）的摄碘功能，协助诊断主要协助检查主要协助检查2009版指南的可疑征象包括：微钙化、低回声、血流信号增多、边缘浸润、结节纵横比1。彩超评估的诊断意义2015版指南明确指出了高度怀疑恶性，结节特异性最高的

7、3个特征，即微钙化、边缘不规则及纵横比1。阳性预料率：75%（50%96%）彩超的特异性为：90%超声恶性风险分层高度可疑恶性(恶性风险70%90%)，当结节大于1 cm时应进行诊断性FNA，解除或证明为恶性；结节小于1 cm时，应亲密随访，不主见行主动行FNA；中度可疑恶性(恶性风险10%20%)，当结节大于1 cm时应进行诊断性FNA，解除或证明为恶性；低度可疑恶性(恶性风险5%10%)，当结节大于1.5 cm时可行FNA（弱举荐），15%20%的甲状腺癌为等回声或高回声，且大部分为滤泡癌和滤泡型乳头状癌；极低度可疑恶性（恶性风险小于3%），此类结节大于2.0 cm可行FNA（弱举荐）；良

8、性结节主 要 为 囊 性 结 节，不 需 要 行FNA,4cm或者出现压迫症状时可行手术治疗。P.S 假如1个结节做过次FNA，次都提示良性，则没有必要再对这个结节进行超声监测(猛烈举荐，中等质量证据)。TNMTNM分期分期TNMT1 肿瘤直径2 cm N0M0T2 原发肿瘤直径为24 cm N1a 肿瘤转移至VI 区(气管前、气管旁和喉前淋巴结)T3 原发肿瘤直径4 cm,肿瘤局限在甲状腺内或有任何大小伴有最小程度的腺外浸润（如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）M1T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外,并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵隔血管N1b

9、 肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结髓样癌分期，同DTC 45岁 4 治 疗DTCDTC的治疗三部曲的治疗三部曲手术治疗手术治疗1 1术后术后131131I I治疗治疗2 2TSHTSH抑制治疗抑制治疗3 320病灶手术治疗原则原发灶根据肿瘤大小、有无侵犯周围组织、患者性别和年龄、家族史和既往史、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，合理制定手术方案转移淋巴结根据中央区淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴结清扫范围DTCDTC手术治疗原则手术治疗原则 DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。指南举荐：手术适应证指南举荐：手术适应证术式全/近全甲状腺

10、切除术甲状腺叶+峡部切除术适应证童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史原发灶最大直径4cm多癌灶不良病理亚型已有远处转移伴双侧颈部淋巴结转移伴腺外侵犯局限于一侧腺叶内的单发DTC，且肿瘤原发灶1cm、复发危险度低无童年期头颈部放射线接触史无颈部淋巴结转移和远处转移对侧腺叶内无结节相对适应证肿瘤最大直径介于14cm,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节局限于一侧腺叶内的单发DTC，且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节微小浸润性FTC2015 ATA指南指南 复复发发危急分危急分层层低风险分层中风险分层高风险分层1.合并少量淋巴结转移（如c N0，但是病理检查发现5 枚微小

11、转移淋巴结，转移灶最大直径均5 枚转移淋巴结，转移灶最大直径均3 cm）；2.甲状腺滤泡癌突破被膜侵及血管均属于高风险分层。术后术后131131I I治疗治疗131I治疗目的降低复发率、提高DTC患者生存率、有利于DTC随访131I清甲治疗采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织131I清灶治疗采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶131131I I治疗治疗适应证适应证清甲治疗 除所有癌灶1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗清灶治疗 无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）131131I I治疗的适应证治疗的适应证1311

12、31I I治疗实施治疗实施给药途径一次空腹口服给药剂量 清甲治疗低中危：30mCi高 危：150mCi 清灶治疗经验剂量：100200mCi隔离时间 住院隔离35天P.S清甲一般于术后1月内进行，服药前2周期内禁口服甲状腺激素，清甲治疗后2472小时内起先（或接着）L-T4治疗。TSH抑制治疗TSH抑制治疗 抑制TSH水平正常低限或低限以下检测不到 抑制DTC细胞生长避免复发降低死亡率复发风险中学危者，不论复发风险中学危者，不论TSHTSH抑制治疗副作用风险凹凸，抑制治疗副作用风险凹凸，TSHTSH限制目标始终限制目标始终0.1mU/L0.1mU/Lp 双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH

13、抑制治疗副作用风险高中危0.1mU/L0.51.0mU/L低危0.1mU/L0.10.5mU/LL-TL-T4 4起始剂量起始剂量 DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂,起始剂量因患者年龄和伴发疾病状况而异，L-T4应当早晨空腹顿服。患者L-TL-T4 4起始剂量年轻患者1.52.52.5g/kg/d*50岁以上患者无冠心病及其倾向者50g/d*有冠心病或其他高危因素12.5 25g/d*PTCPTCFTCFTC/期，5 年生存 率 97%期，5年生存 率 为 92%期，5 年生存 率 为 50%/期，5 年生存 率 95%期，5年生存 率 为 59%期，5 年生存 率 为 40%20

14、15年 ATA指南中举荐的标准术式也是“甲状腺全切除加预防性颈中心区淋巴结清扫没有证据显示 TSH抑制治疗，可削减 MTC的复发或提高 MTC患者的生存率，术后仅需甲状腺激素替代治疗，举荐的一般 TSH值为12mULATA 指南中指出在不伴有上皮来源的分化性甲状腺癌的状况下，不举荐 MTC患者行术后放射碘治疗髓样癌 MTC治原则协助化疗：MTC 患者不提倡常规应用化疗药物。若病情进展快速出现转移性 MTC残留，或复发不便进行其他姑息性治疗的患者可以考虑化疗，目前效果最佳的药物是氮烯唑胺、五氟尿嘧啶和阿霉素，可部分获得缓解的最佳效应仅有 10%20%；放 疗：ATA指南举荐术后行外放疗来限制局部

15、疾病；靶向治疗：分子靶向药物凡德他尼和卡博替尼在局部晚期或转移 MTC 患者中的应用,凡德他尼对 M918T突变的散发型患者效果较好，而对MEN2A患者的临床效果较差。可分为散发型（占）和遗传型（占）。遗传型 可分为类，包括多 发 性 内 分 泌 腺 瘤 型(约），多发性内分泌腺瘤型(约）以及家族性（约）。期，5 年生存 率 为 95%期，5年生存 率 为 89%期，5年生存 率 为 78%期，5 年生存 率 为 28%未分化癌 治疗原则全部ATC一经确诊均为IV期1.手术治疗：手术可提高肿瘤的局控率和延长病人的生存时间Iva期，局限于包膜内，可予以根治性手术；余为减瘤术，解除压迫等。2.放疗

16、：Iva期术后放疗，提高局控率；IVb,IVc可行姑息性放疗（40Gy）。3.化化疗疗：对对化化疗疗敏感性低敏感性低传统药传统药物有：多柔比星、物有：多柔比星、顺铂顺铂、博莱霉素、依托泊、博莱霉素、依托泊甙甙和米托蒽和米托蒽醌醌等，等，其中以多柔比星其中以多柔比星单单独独应应用用约约30%的患者可的患者可获获得部分得部分缓缓解，解，联联合合顺铂疗顺铂疗效效更更优优。近年来新的化近年来新的化疗药疗药物：紫杉醇、吉西他物：紫杉醇、吉西他滨滨、长长春瑞春瑞滨滨等。其中有探等。其中有探讨讨紫紫杉醇杉醇(120140 mg/m2)96 h持持续续静脉滴注，有效率达静脉滴注，有效率达53%。4.靶向治靶向

17、治疗疗:主要以抑制主要以抑制肿肿瘤新生血管和瘤新生血管和肿肿瘤瘤细细胞增殖胞增殖为为主主如：考布他汀如：考布他汀A4磷酸磷酸酯酯(CA4P)、伊、伊马马替尼、索拉非尼、阿西替尼、吉非替尼、索拉非尼、阿西替尼、吉非替尼和帕替尼和帕唑唑帕尼等帕尼等ATC患者预后极差，中位生存期仅为56个月,1年生存率约为2 0%，病 死 率 占 甲 状 腺 癌 的 1 4%39%。5 随 访DTC指南举荐：长期随访 颈部超声TSH抑制治疗疗效Dx-WBS 血清Tg（全甲清除者）其他随访内容P.S Dx-WBS：碘131诊断性全身显像TSHTSH抑制治疗疗效随访抑制治疗疗效随访TSH达标情况心血管系统骨骼系统TSHTSH治疗阶段治疗阶段血清血清TSHTSH随访频率随访频率达标后1年内1次/23个月达标后2年内1次/36个月达标后5年内1次/612个月 血清钙/磷 骨转换生化标志物 24小时尿钙/磷 BMD测定 血压、血糖、血脂 动态心电图、超声心动图MTC随访