最新张兵-9肺炎PPT课件.ppt

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1、张兵张兵-9-9肺炎肺炎Page 2肺炎肺炎（pneumoniapneumonia）n婴儿婴儿时期重要的常见病时期重要的常见病n我国住院小儿死亡的我国住院小儿死亡的第一位第一位原因原因n被卫生部列为被卫生部列为小儿四病小儿四病防治之一防治之一n加强对本病的防治加强对本病的防治十分重要十分重要n肺炎的肺炎的定义定义是指不同病原体或其他因素是指不同病原体或其他因素(如吸入羊如吸入羊水、油类或过敏反应水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症等所引起的肺部炎症Page 3Page 4Page 5Page 6Page 7Page 8Page 9临床表现临床表现 n婴幼儿多见，起病多较急，发病前数日多先有上

2、婴幼儿多见，起病多较急，发病前数日多先有上呼吸道感染呼吸道感染n主要临床表现为发热、咳嗽、气促、主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定肺部固定的的中、细湿罗音中、细湿罗音 Page 10主要症状主要症状n发热：发热：热型不定，新生儿、重度营养不良患儿体热型不定，新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常温可不升或低于正常n咳嗽：咳嗽：较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰而减轻，恢复期咳嗽有痰n气促：气促：多在发热、咳嗽后出现多在发热、咳嗽后出现n全身症状：全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹

3、泻或呕吐度腹泻或呕吐 Page 11主要体征主要体征n呼吸增快：呼吸增快：40408080次分，可见鼻扇和三凹征次分，可见鼻扇和三凹征n发绀：发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症无发绀口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症无发绀n肺部罗音：肺部罗音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、或减低，早期不明显，可有呼吸音粗糙、或减低，以后可闻及较固定的中、细湿罗音以后可闻及较固定的中、细湿罗音Page 12重症肺炎重症肺炎呼吸系统呼吸系统的表现的表现n呼吸衰竭呼吸衰竭n按病变部位按病变部位 周围性：呼吸困难明显周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律改变中枢性：呼吸节律改变n按血气分析按血气分析 I I型呼衰型呼衰

4、II II型呼衰型呼衰Page 13重症肺炎循环系统的表现重症肺炎循环系统的表现n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭1.1.呼吸加快呼吸加快6060次次/分分2.2.心率增快心率增快180180次次/分分3.3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长指（趾）甲微血管再充盈时间延长以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者4.4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张心音低钝、奔马律，颈静脉怒张5.5.肝脏进行性肿大肝脏进行性肿大6.6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿尿少或无尿，眼

5、睑或双下肢水肿Page 14重症肺炎循环系统的表现重症肺炎循环系统的表现n中毒性心肌炎中毒性心肌炎 表表现现烦烦躁躁、多多汗汗、面面色色苍苍白白，心心动动过过速速、心心率率不不齐、心音低钝齐、心音低钝 心电图改变（心电图改变（STST段压低，段压低，T T波低平，倒置）波低平，倒置）Page 15重症肺炎神经系统的表现重症肺炎神经系统的表现n发生发生脑水肿脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、前囟时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、前囟隆起、球结膜水肿隆起、球结膜水肿n中毒性脑病中毒性脑病1.1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2.2.球结膜水肿，前囟隆起球结膜水肿，前囟隆起3.3.昏

6、睡、昏迷、惊厥昏睡、昏迷、惊厥4.4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.5.呼吸节律不整呼吸节律不整6.6.有脑膜刺激征有脑膜刺激征Page 16重症肺炎重症肺炎消化系统消化系统的表现的表现n中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，呼时表现为严重腹胀、膈肌升高，呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失吸困难加重，听诊肠鸣音消失n重症患儿还可重症患儿还可消化道出血，消化道出血，呕吐咖啡样物，大便呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便潜血阳性或柏油样便 Page 17其它其它表现表现n弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)DIC)表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、

7、粘表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、粘膜及胃肠道出血膜及胃肠道出血Page 18重度社区获得性肺炎评估标准重度社区获得性肺炎评估标准n婴幼儿婴幼儿 (1)(1)腋温腋温38.538.5，(2)R70(2)R70次次/分分(除外发热、哭除外发热、哭吵等因素影响吵等因素影响)，胸壁吸气性凹陷，鼻煽，紫绀，胸壁吸气性凹陷，鼻煽，紫绀，间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟，间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟，(3)(3)拒食拒食n年长儿年长儿 (1)(1)腋温腋温38.538.5，(2)R50(2)R50次次/分分(除外发热、哭除外发热、哭吵等因素影响吵等因素影响)，鼻煽，紫绀，呼吸呻吟，鼻煽，紫绀，呼吸呻吟，(3)

8、(3)有有脱水征象脱水征象n中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理儿童社区获得性肺炎管理指南指南(试行试行)J.)J.中华儿科杂志中华儿科杂志,2007,2007，4545（2 2）:83-90.:83-90.Page 19并发症并发症n脓胸：脓胸：病变累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重，病变累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊诊浊音，呼吸浊音，呼吸音减弱音减弱n脓气胸：脓气胸：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通

9、即造成脓气胸相通即造成脓气胸n肺大疱：肺大疱：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大，细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大，破裂而形成肺大疱破裂而形成肺大疱n其他：其他：肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等Page 20辅助检查辅助检查n白细胞检查白细胞检查 n四唑氮蓝试验四唑氮蓝试验(NBT)NBT)nC C反应蛋白反应蛋白(CRP)CRP)Page 21病原学诊断病原学诊断 直接或间接获得病原体，在确诊感染性疾病是一直接或间接获得病原体，在确诊感染性疾病是一个重要依据个重要依据n检测方法检测方法n病原涂片检测病原涂片检测n病原培养分离病原培养分离n免疫学检查免疫学检查n分子生

10、物学分子生物学n其它其它Page 22儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南(试行试行)()(下下)n病原包括细茵、病毒、支原体、衣原体、真菌、原病原包括细茵、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等虫等n病毒是婴幼儿社区获得性肺炎很常见的病原病毒是婴幼儿社区获得性肺炎很常见的病原n单纯病毒病原在小儿社区获得性肺炎中占单纯病毒病原在小儿社区获得性肺炎中占141435%35%n中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南(试行试行)()(下下).).中华儿科杂志中华儿科杂志,2

11、007,45:223-230,2007,45:223-230nBritish Thoracic Society of Standards of Care.Thorax,2002,57:i1-24.British Thoracic Society of Standards of Care.Thorax,2002,57:i1-24.Page 23X线检查线检查n早期肺纹理增强，透光度减低早期肺纹理增强，透光度减低n以以后后两两肺肺下下野野、中中内内带带出出现现大大小小不不等等的的点点状状或或小小片絮状影，或融合成片状阴影片絮状影，或融合成片状阴影n肺肺气气肿肿、肺肺不不张张或或伴伴脓脓胸胸、脓脓气

12、气胸胸或或肺肺大大泡泡者者则则有相应的有相应的X X线改变线改变 Page 24正常胸片正常胸片Page 25支气管肺炎支气管肺炎Page 26大叶性肺炎大叶性肺炎Page 27间质性肺炎间质性肺炎Page 28脓胸脓胸Page 29肺脓肿肺脓肿Page 30诊断诊断n支气管肺炎的诊断比较简单支气管肺炎的诊断比较简单 一般有发热、咳嗽、呼吸短促的症状一般有发热、咳嗽、呼吸短促的症状 肺部听到中、细罗音或肺部听到中、细罗音或X X线有肺炎改变均可诊断线有肺炎改变均可诊断 Page 31诊断诊断n确诊支气管肺炎后应进一步了解可能的病原体确诊支气管肺炎后应进一步了解可能的病原体n反复发作者，应尽可能

13、明确导致反复感染的原发反复发作者，应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发或继发性免疫缺陷病、呼吸疾病或诱因，如原发或继发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病、营养性障碍和环境因素等脏病、营养性障碍和环境因素等n注意有否并发症注意有否并发症Page 32鉴别诊断鉴别诊断n应与以下疾病鉴别应与以下疾病鉴别n急性支气管炎急性支气管炎n一一般般不不发发热热或或低低热热，全全身身状状况况好好，以以咳咳嗽嗽为为主主要要症症状状，肺肺部部可可闻闻及及干干、湿湿罗罗音音，多多不不固固定定，随随咳咳嗽而改变嗽而改变nX线示肺纹理增多

14、、排列紊乱线示肺纹理增多、排列紊乱n若鉴别困难则按肺炎处理若鉴别困难则按肺炎处理Page 33鉴别诊断鉴别诊断n支气管异物支气管异物n有有异异物物吸吸人人史史，突突然然出出现现呛呛咳咳，可可有有肺肺不不张张和和肺肺气肿气肿n但但有有的的病病程程迁迁延延，有有继继发发感感染染则则类类似似肺肺炎炎或或合合并并肺炎，需注意肺炎，需注意 Page 34鉴别诊断鉴别诊断n支气管哮喘支气管哮喘n婴婴幼幼儿儿和和儿儿童童哮哮喘喘可可无无明明显显喘喘息息发发作作，主主要要表表现现为为持持续续性性咳咳嗽嗽，X线线示示肺肺纹纹理理增增多多、排排列列紊紊乱乱和和肺气肿，易与本病混淆肺气肿，易与本病混淆n患患儿儿具具

15、有有过过敏敏体体质质，肺肺功功能能激激发发和和舒舒张张试试验验有有助助于鉴别于鉴别 Page 35鉴别诊断鉴别诊断n肺结核肺结核n一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示线示肺部有结核病灶可鉴别肺部有结核病灶可鉴别n粟粒性肺结核可有气急和发绀，但肺部罗音不明粟粒性肺结核可有气急和发绀，但肺部罗音不明显显 Page 36治疗治疗n采用采用综合综合治疗治疗n原则为原则为控制炎症控制炎症 改善通气功能改善通气功能 对症治疗对症治疗 防止和治疗并发症防止和治疗并发症Page 37一般治疗一般治疗n室内空气要流通，温度室内空气要流通，温度18182020，湿度，湿度

16、6060为宜为宜n给给予予营营养养丰丰富富的的饮饮食食，重重症症患患儿儿进进食食困困难难者者，可可肠道外营养肠道外营养n经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收n注意隔离，以防交叉感染注意隔离，以防交叉感染n注注意意水水和和电电解解质质的的补补充充，纠纠正正酸酸中中毒毒和和电电解解质质紊紊乱，适当的液体补充有助于气道的湿化乱，适当的液体补充有助于气道的湿化 Page 38抗感染治疗抗感染治疗n抗生素治疗抗生素治疗n明明确确为为细细菌菌感感染染、肺肺炎炎支支原原体体和和衣衣原原体体感感染染或或病病毒感染毒感染继发细菌感染继发细菌感染者应使用抗生素者应使

17、用抗生素Page 39抗生素治疗抗生素治疗原则原则n在使用抗菌药物前应采集标本进行细菌培养和药在使用抗菌药物前应采集标本进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗物敏感试验，以便指导治疗n在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物n选用的药物在肺组织中应有较高的浓度选用的药物在肺组织中应有较高的浓度n重者患儿宜静脉联合用药重者患儿宜静脉联合用药 Page 40轻中度社区获得性肺炎轻中度社区获得性肺炎n首选青霉素类或第一代头孢首选青霉素类或第一代头孢n次选第二代口服头孢次选第二代口服头孢n考虑为支原体或衣原体或百日咳杆菌可选用大环考虑为支原体或衣原体或百日

18、咳杆菌可选用大环内酯类抗生素内酯类抗生素Page 41重度社区获得性肺炎重度社区获得性肺炎n-内酰胺酶抑制剂的复方制剂内酰胺酶抑制剂的复方制剂n第二代或第三代头孢第二代或第三代头孢n考虑为金葡、表葡（对酶敏感者）选用苯唑或氯考虑为金葡、表葡（对酶敏感者）选用苯唑或氯唑唑n考虑重度细菌性肺炎或高度怀疑合并支原体、衣考虑重度细菌性肺炎或高度怀疑合并支原体、衣原体感染选用大环内酯类第三代头孢原体感染选用大环内酯类第三代头孢 Page 42抗生素抗生素n经验治疗或病原治疗在初选抗生素经验治疗或病原治疗在初选抗生素治疗治疗4848小时小时左左 右应右应对病情和疗效进行评估对病情和疗效进行评估n有效表现有

19、效表现 体温趋降，全身症状及呼吸道症状改善体温趋降，全身症状及呼吸道症状改善Page 43抗生素抗生素n初始治疗初始治疗7272小时小时症状无改善，或一度改善又恶化症状无改善，或一度改善又恶化均应视为均应视为无效无效n无效时应重新评估肺炎的诊断是否正确无效时应重新评估肺炎的诊断是否正确n抗生素的抗菌谱是否复病盖致病菌抗生素的抗菌谱是否复病盖致病菌n浓度是否有效浓度是否有效n细菌是否耐药细菌是否耐药n有否特殊病原体感染有否特殊病原体感染n是否存在免疫缺陷的可能性是否存在免疫缺陷的可能性n有无医源性感染的存在有无医源性感染的存在Page 44抗生素抗生素用药时间用药时间n一般应持续至体温正常后一般

20、应持续至体温正常后5 57 7天，症状、体征天，症状、体征消失后消失后3 3天停药天停药n支原体肺炎至少使用抗菌药物支原体肺炎至少使用抗菌药物2 23 3周周n葡萄球菌肺炎在体温正常后葡萄球菌肺炎在体温正常后2 23 3周可停药，一周可停药，一般总疗程般总疗程66周周 Page 45抗病毒治疗抗病毒治疗n三氮唑核苷三氮唑核苷(病毒唑病毒唑)可滴鼻、雾化吸入、肌注和静可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为脉点滴，肌注和静点的剂量为10101515mgmg(kg(kgd)d)，可抑制多种，可抑制多种RNARNA和和DNADNA病毒病毒n-干扰素干扰素(IFN-)IFN-)分为人白细胞

21、干扰素和基因工分为人白细胞干扰素和基因工程干扰素，常用基因工程，可肌注，程干扰素，常用基因工程，可肌注，5 57 7天为一疗天为一疗程，亦可雾化吸入程，亦可雾化吸入 Page 46对症治疗对症治疗n氧疗氧疗n有有缺缺氧氧表表现现，如如烦烦躁躁、口口周周发发绀绀时时需需吸吸氧氧，多多用用鼻鼻导导管管给给氧氧，经经湿湿化化的的氧氧气气流流量量为为0 0.5 51 1L/minL/min氧氧浓度不超过浓度不超过4040n新新生生儿儿或或婴婴幼幼儿儿可可用用面面罩罩、氧氧帐帐、鼻鼻塞塞给给氧氧，面面罩给氧流量为罩给氧流量为2 24 4L Lminmin，氧浓度为，氧浓度为50506060 Page 4

22、7对症治疗对症治疗n气道管理气道管理n及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能道通畅，改善通气功能n气道的湿化非常重要，有利于痰液的排出气道的湿化非常重要，有利于痰液的排出n雾化吸人有助于解除支气管痉挛和水肿雾化吸人有助于解除支气管痉挛和水肿 Page 48对症治疗对症治疗n高热高热患儿可用物理降温患儿可用物理降温;口服布洛芬等口服布洛芬等n若伴若伴烦躁不安烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪各可给予氯丙嗪、异丙嗪各0 0.5 51 1.0 0mgmgkgkg次肌注，或苯巴比妥次肌注，或苯巴比妥5 5mgmgkgkg次次肌注肌注n腹胀腹胀

23、的治疗的治疗n低钾血症者补充钾盐低钾血症者补充钾盐n中毒性肠麻痹，禁食和胃肠减压，可使用酚妥中毒性肠麻痹，禁食和胃肠减压，可使用酚妥拉明拉明0.30.30.5mg0.5mgkgkg次加次加5 5葡萄糖葡萄糖2020mlml静脉静脉滴注滴注 Page 49糖皮质激素糖皮质激素n可减少炎症渗出可减少炎症渗出n解除支气管痉挛解除支气管痉挛n改善血管通透性和微循环改善血管通透性和微循环n减轻颅内压减轻颅内压Page 50糖皮质激素糖皮质激素使用指征使用指征n严重憋喘或呼吸衰竭严重憋喘或呼吸衰竭n全身中毒症状明显全身中毒症状明显n合并感染性休克合并感染性休克n出现脑水肿出现脑水肿n上述情况可短期应用激素

24、上述情况可短期应用激素n可用琥珀酸氢化可的松可用琥珀酸氢化可的松5 51010mgmgkgkgd d或用地塞或用地塞米松米松0.10.10.30.3mgmgkgkgd d静滴，疗程静滴，疗程3 35 5天天 Page 51几种不同病原体所致肺炎的特点几种不同病原体所致肺炎的特点n呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎肺炎n腺病毒腺病毒（ADV）肺炎肺炎n金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎n革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎n肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎n沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎LOGO 几种不同病原体所致肺炎的特点几种不同病原体所致肺炎的特点Page 53呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒（

25、RSV）肺炎肺炎n最常见的病毒性肺炎最常见的病毒性肺炎nRSVRSV只有一个血清型，但有只有一个血清型，但有A A、B B两个亚型，我国以两个亚型，我国以A A亚型为主亚型为主n本病多见于婴幼儿，尤多见于本病多见于婴幼儿，尤多见于1 1岁以内小儿岁以内小儿n一般认为其发病机制是一般认为其发病机制是RSVRSV对肺的直接侵害，引起对肺的直接侵害，引起间质性炎症，而非变态反应所致，与间质性炎症，而非变态反应所致，与RSVRSV毛细支气毛细支气管炎不同管炎不同 Page 54呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎n轻症患者表现为发热、呼吸困难等症状轻症患者表现为发热、呼吸困难等症状n中、重症者呼吸困难

26、较明显，出现喘憋、口唇中、重症者呼吸困难较明显，出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹症发绀、鼻扇及三凹症n发热可为低、中度热或高热发热可为低、中度热或高热 Page 55呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎n肺部听诊多有中肺部听诊多有中、细湿罗音、细湿罗音及喘及喘鸣鸣音音nX X线表现为两肺小点片状、斑片状阴影，部分病儿线表现为两肺小点片状、斑片状阴影，部分病儿有不同程度的肺气肿有不同程度的肺气肿n白细胞总数大多正常白细胞总数大多正常Page 56腺病毒腺病毒（ADV）肺炎肺炎 nADVADV已发现已发现5858个血清型，其中约个血清型，其中约1/31/3引起人类疾病，引起人类疾病，引起小儿肺炎最常

27、见的为引起小儿肺炎最常见的为3 3、7 7型，其次为型，其次为1111、2121型，型，1 1、2 2、5 5、6 6、1414型亦可见到型亦可见到nADVADV肺炎曾是我国北方小儿患病率和肺炎曾是我国北方小儿患病率和死亡率最高死亡率最高的的病毒性肺炎病毒性肺炎n本病多见于本病多见于6 6个月个月2 2岁小儿，冬春季节多发岁小儿，冬春季节多发Page 57腺病毒腺病毒肺炎肺炎n临床特点为起病急、高热持续时间长、中毒症状临床特点为起病急、高热持续时间长、中毒症状重、罗音出现较晚、重、罗音出现较晚、X X线改变较肺部体征出现早，线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官衰竭易合并心肌炎和多器官衰

28、竭 Page 58腺病毒腺病毒肺炎肺炎n发发热热：可可达达3939C C以以上上，呈呈稽稽留留高高热热或或弛弛张张热热，热热程程长，可持续长，可持续2 23 3周周n中中毒毒症症状状重重：面面色色苍苍白白或或发发灰灰，精精神神不不振振，嗜嗜睡睡与烦躁交替与烦躁交替n呼呼吸吸道道症症状状：咳咳嗽嗽频频繁繁，呈呈阵阵发发性性喘喘憋憋，轻轻重重不不等的呼吸困难和发绀等的呼吸困难和发绀n消化系统症状：腹泻、呕吐和消化道出血消化系统症状：腹泻、呕吐和消化道出血n神神经经系系统统症症状状：因因脑脑水水肿肿而而致致嗜嗜睡睡、昏昏迷迷或或惊惊厥厥发作发作Page 59腺病毒腺病毒肺炎肺炎n肺肺部部罗罗音音出出

29、现现较较迟迟，多多于于高高热热3 37 7天天后后才才出出现现，肺部病变融合时可出现实变体征肺部病变融合时可出现实变体征n肝脾增大，由于网状内皮系统反应较强所致肝脾增大，由于网状内皮系统反应较强所致n麻疹样皮疹麻疹样皮疹n出出现现心心率率加加速速、心心音音低低钝钝等等心心肌肌炎炎表表现现；亦亦可可有有脑膜刺激征等中枢神经系统体征脑膜刺激征等中枢神经系统体征Page 60腺病毒肺炎腺病毒肺炎nX X线特点线特点n肺部肺部X X线改变较肺部罗音出现早，故强调早期摄片线改变较肺部罗音出现早，故强调早期摄片n大大小小不不等等的的片片状状阴阴影影或或融融合合成成大大病病灶灶，甚甚至至一一个个大叶大叶n病

30、灶吸收较慢，需数周或数月病灶吸收较慢，需数周或数月Page 61腺病毒肺炎腺病毒肺炎n易继发细菌感染易继发细菌感染n继发细菌感染者持续高热不退，症状恶化或一度继发细菌感染者持续高热不退，症状恶化或一度好转又恶化，痰液由白色转为黄色脓样好转又恶化，痰液由白色转为黄色脓样n外周血白细胞明显升高，有核左移外周血白细胞明显升高，有核左移n胸部胸部X X线见病变增多或发现新的病灶线见病变增多或发现新的病灶 Page 6234203420份急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物标本份急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物标本ADVADV基因检测基因检测时间时间(年年)02468101214162007200820

31、082009201020114.04.415.8200920107.060检出率检出率Page 63重症腺病毒肺炎特点重症腺病毒肺炎特点n年龄在年龄在6 6个月至个月至2424个月之间个月之间n持续难以控制的高热、热程长，对抗生素治疗无反应持续难以控制的高热、热程长，对抗生素治疗无反应n起病多有腹泻起病多有腹泻n面色苍白，精神差，烦躁等感染中毒症状，湿罗音、喘鸣音顽固，肝面色苍白，精神差，烦躁等感染中毒症状，湿罗音、喘鸣音顽固，肝肿大肿大n肺部由早期斑片状影迅速融合成大片影（类似细菌性肺炎，但往往多肺部由早期斑片状影迅速融合成大片影（类似细菌性肺炎，但往往多叶多灶受累，以左下叶为甚）叶多灶受累

32、，以左下叶为甚）n并容易出现呼吸功能不全及肺外并发症并容易出现呼吸功能不全及肺外并发症n部分患儿出现结膜充血，唇红皲裂，杨梅舌，皮疹等川崎病样改变，部分患儿出现结膜充血，唇红皲裂，杨梅舌，皮疹等川崎病样改变，个别患者出现手足脱皮现象个别患者出现手足脱皮现象n血象不高（病程中有升高），血象不高（病程中有升高），CRPCRP轻度升高、降钙素不高，重症患者轻度升高、降钙素不高，重症患者极期出现血红蛋白迅速下降极期出现血红蛋白迅速下降n早期血培养、痰、灌洗液培养阴性；在后期合并其他病原菌感染早期血培养、痰、灌洗液培养阴性；在后期合并其他病原菌感染n纤支镜镜下改变以粘膜糜烂剥脱，支气管样塑形物形成为特点

33、纤支镜镜下改变以粘膜糜烂剥脱，支气管样塑形物形成为特点n遗留慢性肺疾患：遗留慢性肺疾患：BOBO，支气管扩张，肺不张等，支气管扩张，肺不张等Page 64Page 65Page 66金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 n病原为金黄色葡萄球菌病原为金黄色葡萄球菌n由呼吸道入侵或经血行播散入肺由呼吸道入侵或经血行播散入肺n新生儿、婴幼儿发病率高新生儿、婴幼儿发病率高n由于滥用抗生素致耐药性金葡菌株明显增加，加由于滥用抗生素致耐药性金葡菌株明显增加，加上小儿免疫功能低下，故易发生上小儿免疫功能低下，故易发生Page 67金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎n病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小

34、脓病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点肿形成为特点n由于病变发展迅速，组织破坏严重，故易形成肺由于病变发展迅速，组织破坏严重，故易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿气肿n并可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶，如并可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶，如化脓性心包炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨化脓性心包炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨髓炎和关节炎髓炎和关节炎 Page 68金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎n临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显毒症状明显n

35、发热多呈弛张热型，但早产儿和体弱儿有时可无发热多呈弛张热型，但早产儿和体弱儿有时可无发热或仅有低热发热或仅有低热n患者面色苍白、烦躁不安、咳嗽、呻吟，呼吸浅患者面色苍白、烦躁不安、咳嗽、呻吟，呼吸浅快和发绀快和发绀n可有呕吐、腹泻和腹胀症状可有呕吐、腹泻和腹胀症状n重症者可发生休克重症者可发生休克Page 69金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎n肺部体征出现较早，两肺散在中、细湿罗音肺部体征出现较早，两肺散在中、细湿罗音n发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征n发生纵隔气肿时呼吸困难加重发生纵隔气肿时呼吸困难加重n可有各种类型皮疹，如荨麻疹或猩红热样

36、皮疹等可有各种类型皮疹，如荨麻疹或猩红热样皮疹等 Page 70金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎nX X线检查线检查n胸胸部部可可有有小小片片状状影影，病病变变发发展展迅迅速速，甚甚至至数数小小时时内内可可出出现现小小脓脓肿肿、肺肺大大泡泡或或胸胸腔腔积积液液，因因此此在在短短期内应重复摄片期内应重复摄片n病病变变吸吸收收较较一一般般细细菌菌性性肺肺炎炎缓缓慢慢，重重症症病病例例在在2 2个月时可能还未完全消失个月时可能还未完全消失 Page 71金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎n外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴核左移和中毒颗粒核左移

37、和中毒颗粒n婴幼儿和重症患者可出现外周血白细胞减少，但婴幼儿和重症患者可出现外周血白细胞减少，但中性粒细胞百分比仍较高中性粒细胞百分比仍较高 Page 72革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎 n目前有增多趋势目前有增多趋势n病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多，伴有免病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多，伴有免疫缺陷者常发生绿脓杆菌肺炎，新生儿时期易患疫缺陷者常发生绿脓杆菌肺炎，新生儿时期易患大肠杆菌肺炎大肠杆菌肺炎n革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差较差Page 73革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎n病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主病理

38、改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主n大多先有数日呼吸道感染症状，病情呈亚急性，大多先有数日呼吸道感染症状，病情呈亚急性，但全身中毒症状明显，发热，精神萎靡、嗜睡，但全身中毒症状明显，发热，精神萎靡、嗜睡，咳嗽、呼吸困难，面色苍白，口唇发绀，病重者咳嗽、呼吸困难，面色苍白，口唇发绀，病重者甚至休克甚至休克n肺部听诊可听到湿罗音，病变融合有实变体征肺部听诊可听到湿罗音，病变融合有实变体征 Page 74革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎nX X线改变线改变n多种多样，如肺炎杆菌肺炎可为肺段或大叶性致多种多样，如肺炎杆菌肺炎可为肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出；绿脓杆菌肺密实变阴影，其边

39、缘往往膨胀凸出；绿脓杆菌肺炎显示结节状浸润阴影及细小脓肿，后可融合成炎显示结节状浸润阴影及细小脓肿，后可融合成大脓肿；流感嗜血杆菌肺炎可呈粟粒状阴影大脓肿；流感嗜血杆菌肺炎可呈粟粒状阴影n但基本改变为支气管肺炎征象，或呈一叶或多叶但基本改变为支气管肺炎征象，或呈一叶或多叶节段性或大叶性炎症阴影，易见胸腔积液节段性或大叶性炎症阴影，易见胸腔积液 Page 75肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 n学龄儿童及青年常见，婴幼儿亦不少见学龄儿童及青年常见，婴幼儿亦不少见n本本病病全全年年均均可可发发生生，占占小小儿儿肺肺炎炎的的10102020，流行年分可达流行年分可达3030n病病原原为为肺肺炎炎支支原原

40、体体，是是一一种种介介于于细细菌菌和和病病毒毒之之间间的微生物，无细胞壁的微生物，无细胞壁Page 76肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎n起病缓慢，潜伏期约起病缓慢，潜伏期约2 23 3周，病初有全身不适、周，病初有全身不适、乏力、头痛乏力、头痛n2 23 3天后出现发热，体温常达天后出现发热，体温常达3939左右，可持续左右，可持续1 13 3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛周，可伴有咽痛和肌肉酸痛Page 77肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎n咳嗽为本病突出的症状咳嗽为本病突出的症状n一一般般于于病病后后2 23 3天天开开始始，初初为为干干咳咳，后后转转为为顽顽固固性性剧剧咳咳，常常有有粘粘稠稠痰痰液液

41、，偶偶带带血血丝丝，少少数数病病例例可可类似百日咳样阵咳，可持续类似百日咳样阵咳，可持续1 14 4周周n肺部体征多不明显，少数可听到干、湿罗音肺部体征多不明显，少数可听到干、湿罗音n体体征征与与剧剧咳咳及及发发热热等等临临床床表表现现不不一一致致为为本本病病特特点点之一之一Page 78肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎n婴婴幼幼儿儿起起病病急急，病病程程长长，病病情情较较重重，表表现现为为呼呼吸吸困困难难、喘喘憋憋、喘喘鸣鸣音音较较为为突突出出，肺肺部部罗罗音音比比年年长长儿多见儿多见n部部分分患患儿儿可可有有溶溶血血性性贫贫血血、脑脑膜膜炎炎、心心肌肌炎炎、肾肾炎、格林炎、格林-巴利综合征等肺

42、外表现巴利综合征等肺外表现 Page 79肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎nX X线改变特点线改变特点n支气管肺炎的改变支气管肺炎的改变n间质性肺炎的改变间质性肺炎的改变n为均匀一致的片状阴影为均匀一致的片状阴影n发现有肺门影增浓和胸腔积液发现有肺门影增浓和胸腔积液 上述改变可相互转化，有时一处消散，而另一处上述改变可相互转化，有时一处消散，而另一处又出现新的病变，即所谓游走性浸润又出现新的病变，即所谓游走性浸润Page 80难治性支原体肺炎难治性支原体肺炎（RMPP）n符合以下诊断标准符合以下诊断标准3 3项中任意一条为项中任意一条为RMPPRMPPn经规范的大环内酯类抗生素治疗，仍持续高热超经

43、规范的大环内酯类抗生素治疗，仍持续高热超过过10d10d以上、剧烈咳嗽影响睡眠以上、剧烈咳嗽影响睡眠n影像学表现为双侧或单侧大叶高密度肺实变，合影像学表现为双侧或单侧大叶高密度肺实变，合并中、大量胸腔积液，甚至出现坏死性肺炎表现，并中、大量胸腔积液，甚至出现坏死性肺炎表现，或表现为双侧弥漫性间质性肺浸润或表现为双侧弥漫性间质性肺浸润n合并肝脏、心肌等肺外脏器损害，可发生肺损伤、合并肝脏、心肌等肺外脏器损害，可发生肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）n曹兰芳曹兰芳 ,临床儿科杂志临床儿科杂志.2010.2010Page 81n胸部CT右下肺可见大片高密度灶，其内可见

44、支气管充气征，左舌叶下段可见斑片状高密度灶，肺门不大Page 82衣原体肺炎衣原体肺炎 n衣原体有沙眼衣原体衣原体有沙眼衣原体(CT)CT)、肺炎衣原体、肺炎衣原体(CP)CP)、鹦、鹦鹉热衣原体、家畜衣原体鹉热衣原体、家畜衣原体n与人类关系密切的为与人类关系密切的为CTCT和和CPCP，偶见鹦鹉热衣原体，偶见鹦鹉热衣原体肺炎肺炎 Page 83沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎n主要见于婴儿，多为主要见于婴儿，多为1 13 3个月小儿个月小儿n起病缓慢，多不发热或仅有低热，一般状态良好起病缓慢，多不发热或仅有低热，一般状态良好n开始可有鼻塞、流涕等上感症状，一半患儿有结开始可有鼻塞、流涕等上感症状

45、，一半患儿有结膜炎膜炎n呼吸增快和具有特征性的明显的阵发性的咳嗽，呼吸增快和具有特征性的明显的阵发性的咳嗽，但无百日咳样回声但无百日咳样回声n阵咳可引起紫绀和呕吐，亦可有呼吸暂停阵咳可引起紫绀和呕吐，亦可有呼吸暂停Page 84沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎n肺部偶闻及干、湿罗音，甚至捻发音和哮鸣音肺部偶闻及干、湿罗音，甚至捻发音和哮鸣音n线线可可显显示示双双侧侧间间质质性性或或小小片片状状浸浸润润，双双肺肺过过度度充气充气n沙沙眼眼衣衣原原体体肺肺炎炎也也可可急急性性发发病病，迅迅速速加加重重，造造成成死亡死亡Page 85肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎n多见于学龄儿童多见于学龄儿童n大部分为轻

46、症，发病常隐匿大部分为轻症，发病常隐匿n无特异性临床表现，无特异性临床表现，最多见的症状是咳嗽最多见的症状是咳嗽n早期多为上感症状早期多为上感症状，咽痛、声音嘶哑，咽痛、声音嘶哑n1 12 2周后上感症状逐渐消退而咳嗽逐渐加重，并周后上感症状逐渐消退而咳嗽逐渐加重，并出现下呼吸道感染征象出现下呼吸道感染征象n未经有效治疗，咳嗽可持续未经有效治疗，咳嗽可持续1 12 2个月或更长个月或更长Page 86肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎n肺部偶闻及干、湿罗音或哮鸣音肺部偶闻及干、湿罗音或哮鸣音nX X线可见到肺炎病灶，多为单侧下叶浸润，也可为线可见到肺炎病灶，多为单侧下叶浸润，也可为广泛单侧或双侧性病灶广泛单侧或双侧性病灶Page 87感谢您的关注感谢您的关注湖南省人民医院儿科医学中心湖南省人民医院儿科医学中心 张张 兵兵