激素替代最新指南优秀PPT.ppt

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1、国际绝经学会（国际绝经学会（IMS）关于）关于绝经后激素治疗的最新指南绝经后激素治疗的最新指南20072公布引言引言l在过去十年内,关于绝经后激素治疗优点和风险的争论不绝于耳 l2004年，国际绝经协会(IMS)发布了第一个绝经后激素治疗的举荐l2007年在2004年指南的基础上进行了更新l以下说明中，“激素治疗”包括雌激素、孕激素、联合治疗及替勃龙治疗。指导原则指导原则概况概况l激素治疗是维持绝经后妇女健康的全部策略中的一部分，包括对关于饮食、运动、吸烟和饮酒的生活方式的举荐 l激素治疗必需个体化，依据症状、预防须要、个人史、家族史、相关检查的结果、妇女的嗜好和期望等制定治疗方案 l围绝经期

2、妇女与更年期的妇女运用HT的风险和获益不同指导原则指导原则适应症适应症l在45岁以前，尤其在40岁以前绝经的妇女患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高l45岁以前妇女可以从激素替代治疗中获益，治疗应当至少持续到正常的绝经年龄 l在没有明确适应证的状况下不举荐运用HT！指导原则指导原则随访和治疗时限随访和治疗时限l进行HT的妇女至少每年就诊一次，包括体格检查、病史的更新、相关试验室检查和影像学检查以及对生活方式的探讨 l没有理由对治疗的时间进行强制性限制 l应依据患者和专业人员的推断来确定是否接着治疗，依靠于想要达到的特定目标及对获益和风险的估计 指导原则指导原则剂量剂量l l逐步确定最低有效剂量l

3、 l比常规运用剂量更低的HT能够维持大部分运用者的生活质量l l仍缺乏有关更低剂量相关的骨折风险和心血管疾病的长期资料 指导原则指导原则添加孕激素问题添加孕激素问题l为了预防子宫内膜增生和癌的发生，有子宫的妇女在全身运用雌激素的状况下应当加用孕激素 l除了具有对子宫内膜的预期作用外，自然孕酮和一些孕激素还具特异的有利作用 l为了削减泌尿生殖器官萎缩，阴道赐予低剂量雌激素治疗时不须要同时赐予孕激素 l从阴道或子宫内系统干脆向子宫内膜腔传送孕激素是合理的，并且可使全身反应降最小化 指导原则指导原则添加雄激素问题添加雄激素问题l有雄激素缺乏临床体征和症状的妇女应当运用雄激素补充治疗 l对于双侧卵巢切

4、除或肾上腺衰竭的妇女，雄激素补充治疗有显著的有利效果，尤其是在健康相关生活质量和性功能上激素治疗的优点激素治疗的优点概要概要lHT对血管舒缩症状和雌激素缺乏的泌尿生殖症状仍是最有效的治疗 l其他绝经相关主诉如关节肌肉难过、心情波动、睡眠障碍和性功能障碍（包括性欲减低）也可以得到改善 激素治疗的优点激素治疗的优点骨质疏松骨质疏松lHT对于预防绝经相关的骨丢失是有效的，可以削减全部骨质疏松症相关性骨折的发生率，甚至在低危患者中也是如此 l即使低于标准剂量的治疗也会对大多数妇女的骨骼指数有正面影响 l虽然在停止HT后仍有确定程度的骨折爱护作用，但是HT对骨矿物密度的爱护作用会以一种不行预知的速度下降

5、激素治疗的优点激素治疗的优点骨质疏松骨质疏松l l60岁以前当预防骨折为唯一目的时，不举荐标准剂量的HTl l而在60岁以后，当预防骨折为唯一目的时是否接着HT，应当考虑HT的特定剂量和运用方式可能存在的长期影响，并与其它疗法进行比较 激素治疗的优点激素治疗的优点心血管疾病心血管疾病l有证据表明，假如在围绝经期起先应用HT并且长期持续运用（“时间窗”概念），则HT具有心血管爱护作用 lHT通过改善胰岛素反抗能够明显降低糖尿病的风险，其对心血管疾病的其它危急因素，如脂蛋白谱和代谢综合征，可能也有作用 激素治疗的优点激素治疗的优点心血管疾病心血管疾病l对于小于60岁，无心血管疾病的近期绝经妇女，起

6、先HT不会引起早期危害，事实上能够降低心血管疾病的发生率和死亡率 l60岁以上的妇女是否接着HT则需依据总体的风险-获益分析确定 激素治疗的优点激素治疗的优点其它其它l对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘有好处l可以降低结肠癌的风险l在围绝经期或年龄较小的绝经后妇女运用HT可降低阿尔茨海默病风险 潜在风险潜在风险l乳腺癌、子宫内膜癌、静脉血栓（肺栓塞或深静脉血栓形成）、中风和冠脉事务为焦点 潜在风险潜在风险乳腺癌乳腺癌l几个著名探讨的数据l百万妇女探讨(Million Women Study)数据表明，乳腺癌的风险早在运用HT的第一年即出现上升lWHI探讨的表明，从起先HT直到运用的前7年内没有发觉

7、乳腺癌风险的增加。l WHI探讨和护士健康探讨（Nurses Health Study）的数据表明，长期单独应用雌激素治疗分别7年和15年，并不增加美国妇女乳腺癌的风险 l近期欧洲的视察性探讨认为5年后乳腺癌的风险可能增加 潜在风险潜在风险乳腺癌乳腺癌l乳腺癌和绝经后HT的相关程度仍存在争议 l乳腺癌和HT的关系不大（小于0.1%/年）l 对于运用不同种类和不同途径给雌激素、自然孕酮和孕激素、以及雄激素是否对乳腺癌的发病率有不同影响，目前还没有足够的数据来评价 潜在风险潜在风险子宫内膜癌子宫内膜癌l无对抗雌激素治疗会引发剂量相关的子宫内膜刺激 l有子宫的妇女应当补充孕激素 l 与正常人群相比，

8、持续的雌-孕激素联合疗法可降低子宫内膜增生及癌的发生率 l低剂量/极低剂量的雌-孕激素联合疗法可以削减子宫内膜刺激和出血 潜在风险血栓和心血管事务潜在风险血栓和心血管事务lHT相关性严峻静脉血栓栓塞事务的危急性随年龄增长而上升l这种危急性也和肥胖及血栓形成倾向呈正相关l通过避开肝脏代谢的首过效应，经皮的雌激素可以削减口服激素有关的风险 l依据类型不同，孕激素对于血栓栓塞事务的风险也有确定影响 l标准剂量激素治疗起始较晚的患者，冠脉事务的风险会有短暂性稍微上升 l卒中的风险随年龄增大而上升。在60岁以后，激素治疗可能会增加卒中的风险 其它替代疗法其它替代疗法l在一些短期探讨中，选择性5-羟色胺再

9、吸取抑制剂，选择性去甲肾上腺素再吸取抑制剂及加巴喷丁被证明可以减轻血管舒缩症状 l但长期应用的平安性仍须要进一步评价 l目前没有理由举荐未经注册的“生物类激素”l通过唾液测定体内激素水平的方法也没有太多的临床好用性 结论结论l激素治疗的平安性很大程度上取决于年龄 l小于60岁的妇女接受激素治疗时基本不用考虑平安性问题 l假如在绝经的前几年便起先该激素治疗，那么，在有明确指征的状况下，潜在的好处很多，而风险很少 附件：附件：2007年年IMS指南指南解读解读IMS布达佩斯工作组关于成年妇女健康的讲演要点绝经期的运动绝经期的运动更新更新l任何体力活动都比久坐好l规律运动可以降低总死亡率和心血管疾病

10、死亡率l体力活动者的代谢过程、平衡、肌肉强度、认知力以及生活质量更好。心脏事务、卒中、骨折和乳腺癌明显更少见l运动的好处显著超过了可能的不良后果：运动越多，好处越多。但是，过度运动可能有害l最佳的运动处方是每周至少3次，每次至少中等强度运动30分钟。每周两次额外的抗阻训练可以得到更多的好处健康的生活方式健康的生活方式l超过20%的人群存在肥胖（BMI 30 kg/m2）l体重减轻仅仅5-10%即足以改善与胰岛素反抗综合征相关的很多异样l健康饮食的基本成分：每天4-5次进食水果和蔬菜，全谷类纤维，每周两次鱼，低的总脂肪摄入量。限制盐的摄入，每天的酒精摄入量不应当超过20 g（女性）。戒烟l生活方

11、式的变更，包括社交与活跃的体力与脑力活动泌尿妇科学泌尿妇科学l在绝经后妇女中，阴道干燥、难过、性交困难、尿频、尿急的症状特别常见。妇女中尿失禁的发生率随年龄的增长而增加l腺体功能和润滑作用的丢失严峻影响了性欲l泌尿生殖系统症状对雌激素有良好反应。因为停止治疗后症状可能再次出现，所以通常须要长期治疗。目前还没有确定局部低效力/低剂量雌激素治疗的系统性风险l全身激素治疗似乎不能预防尿失禁的发生l目前对妇女急迫性尿失禁和/或活动过度膀胱的一线治疗方法是抗毒蕈碱药物联合局部雌激素l对围绝经期单纯性压力性尿失禁患者，仍旧首选手术治疗。在这些患者中接受激素治疗可能会使状况恶化骨质疏松症骨质疏松症l激素治疗

12、对预防绝经相关骨丢失有效l激素治疗可以降低全部骨质疏松相关性骨折的发生率，甚至在那些骨折风险很低的患者中也是如此l预防过早绝经和继发性闭经患者的骨丢失是激素治疗的指征l有骨折风险的50-60岁年龄组的绝经后妇女有指征进行激素治疗l为了削减激素治疗的不良反应，可以实行少于标准剂量的小剂量治疗，或者避开口服给药。这些方法并不会损害激素治疗预防骨丢失的有利作用骨质疏松症骨质疏松症l停止激素治疗后，对于骨矿物密度的爱护性作用会以不行预知的速度下降。虽然在停止HT后仍会有确定程度的骨折爱护作用，但是存在骨折风险的患者还是应当接受其它有骨爱护作用的药物治疗l对于仅以预防骨折为目的而持续运用激素治疗的60岁

13、以上患者，须要具体考虑个体接受的剂量和给药方式，以及与其他已确认疗法相比可能出现的副作用l对于仅以预防骨折为目的的60岁以上患者，不举荐起先激素治疗骨质疏松症骨质疏松症l其它非激素治疗l钙剂和维生素Dl二磷酸盐l选择性雌激素受体调整剂（SERMs）：雷洛西芬可以削减绝经后妇女椎骨骨折的风险（无论之前是否有椎骨骨折史）lPTH：甲状旁腺激素可以显著降低椎骨/非椎骨骨折的风险l雷尼酸锶(Strontium Ranelate)：一种新制剂，既可轻度降低骨吸取又可维持骨生成。它能显著削减椎骨/非椎骨骨折的风险。骨质疏松症指南骨质疏松症指南l志向的骨骼健康依靠于适当的钙/维生素D的养分平衡和运动l骨质疏

14、松症的诊断基础是通过X射线对骨密度进行评估l可以对骨进行评估的方法很多，但最有价值的单项评估方法是全髋骨DXAlBMD不是一种成本效益比高的人群筛查手段，最好依据年龄及其它危急因素有选择的进行应用。一些危急因素对于BMD不相关性骨折风险有影响骨质疏松症指南骨质疏松症指南l骨质疏松症治疗的目标是预防骨折的发生l对于治疗干预的最有效评估指标是10年骨折概率l个体的骨折概率应当依据骨密度、年龄和其它临床危急因素的联合评估l髋骨骨折占了骨质疏松症很大一部分，但是其它骨质疏松相关性骨折，尤其是椎骨骨折，可能导致长期的疾病状态。l治疗方法的选择应当建立在有效性、风险及成本之间的平衡之上皮肤、软骨和其它结缔

15、组织皮肤、软骨和其它结缔组织l绝经会对真皮中的结缔组织产生不良影响。在一些病例中，这些影响可以通过雌激素治疗进行预防l雌激素可以引起椎间盘发生有利变更。与此相反，绝经对椎间盘有着不利影响。l雌激素丢失和雌激素治疗可能导致很多其他部位和器官的结缔组织基质的变更关节和绝经关节和绝经l绝经后女性骨关节炎明显增加，提示在维持软骨体内稳态中很可能涉及女性甾体激素。l刚好起先雌激素/SERM治疗可以有效预防伴随绝经而产生的骨和软骨丢失。绝经妇女动脉粥样硬化的特征绝经妇女动脉粥样硬化的特征l由于卵巢苍老对心脏功能、血压以及各种代谢参数（糖耐量，脂代谢）有潜在影响，所以绝经是妇女冠状动脉疾病的一个危急因素l相

16、比于男性，妇女动脉压过高和糖尿病是更加重要的心血管疾病危急因素l在妇女中的预防策略的重点应当是降低血压、限制体重和糖代谢l妇女常常在冠状动脉正常的状况下出现心绞痛，而当发展到心梗阶段，预后明显比男性更差绝经后激素与冠状动脉疾病绝经后激素与冠状动脉疾病l探讨支持激素治疗对削减冠状动脉疾病风险有潜在的好处l随机比照试验探讨揭示在已知患有冠状动脉疾病以及可能有亚临床动脉粥样硬化的妇女中，激素治疗和心血管爱护之间可能存在关联l在WHI激素试验中，随着时间的推移，冠状动脉疾病有明显下降的趋势l起先运用激素进行治疗的年龄很重要。在绝经少于10年的患者中存在冠状动脉爱护作用绝经后激素与冠状动脉疾病绝经后激素

17、与冠状动脉疾病l激素治疗的第一年中，冠状动脉事务更多（“早期危害”）。这种增加的风险仅限于那些已有冠脉疾病的老年妇女l已有数据猛烈提示激素治疗对于更年轻的健康妇女可能有冠状动脉爱护作用，而且没有“早期危害”l目前还没有确定与单用雌激素相比，添加孕激素对冠状动脉的效果是否不同，但是单用雌激素可能有更好的效果l雌激素对那些患有冠状动脉疾病的老年妇女没有治疗作用绝经与卒中绝经与卒中 l已经将激素治疗列为卒中的危急因素，而且存在高血压会使该风险显著增加l接受更低剂量雌激素，尤其是在绝经后不久即起先运用更低剂量时，风险更小。接受非口服给药时，风险可能更低l运用孕激素与无对抗雌激素比较的数据尚不一样。血栓

18、血栓l l静脉血栓栓塞是激素治疗中一种主要的副作用静脉血栓栓塞是激素治疗中一种主要的副作用l l风险随着年龄和风险随着年龄和BMIBMI增加，在治疗的第一年，也显著增加，在治疗的第一年，也显著增加增加l l口服雌激素会降低纤溶作用口服雌激素会降低纤溶作用l l非口服雌激素，由于避开了肝脏的首过效应，对于凝非口服雌激素，由于避开了肝脏的首过效应，对于凝血的影响最小，而且适用于静脉血栓栓塞风险增加的血的影响最小，而且适用于静脉血栓栓塞风险增加的患者患者l l特异性孕激素能够降低口服雌激素对抗凝因子的影响特异性孕激素能够降低口服雌激素对抗凝因子的影响l l不举荐进行血栓形成倾向的人群筛查。可以依据个

19、人不举荐进行血栓形成倾向的人群筛查。可以依据个人和家族史进行选择性筛查和家族史进行选择性筛查动脉性疾病的平安性动脉性疾病的平安性lHT既可以诱发炎症前效应，又可以诱发抗炎症效应。炎症变更可能会对动脉疾病产生有利或有害影响l通过非口服途径给药可以避开雌激素炎症前效应。运用小剂量口服雌激素或许能够削减这些变更l不同孕激素调整肝脏和血管炎症效应的证据有限。认知认知l对于较年轻妇女，手术绝经后赐予雌激素疗法可能在短期内对认知有益l对于较年老妇女，在绝经后晚期起先HT可能对认知实力没有本质上的影响l在绝经过渡期或绝经后早期起先HT对长期认知的影响尚不清晰阿尔茨海默病和其他神经障碍阿尔茨海默病和其他神经障

20、碍l对于患有阿尔茨海默病的妇女，有限证据显示HT不能改善症状或减慢疾病进展l有限证据表明在64岁以后起先HT增加痴呆的风险lHT对帕金森病的发病率和症状的潜在影响不清晰l基于单一临床试验的证据，联合HT可以增加绝经后癫痫症妇女癫痫的发作频率对正常脑功能和神经精神障碍的对正常脑功能和神经精神障碍的影响影响02l很多妇女主诉存在与雌激素水平变更有关的记忆和其他认知/心情障碍l在健康妇女中，雌激素对多巴胺能、血清素能和胆碱能系统以及确定较高认知功能和心情的大脑区域有影响。l最新结果证明在年轻女性和中年女性中：l卵巢功能的正常变更可以调整脑功能；l卵巢激素的急性下降增加神经元膜的裂解；l卵巢功能的急性

21、抑制与确定记忆的大脑区域活化削减有关。HT和乳腺癌和乳腺癌l与乳腺癌发生相关的雌激素不是循环中的雌激素，而是乳腺内局部产生的雌激素lWHI探讨结果证明，7.1年的雌激素治疗只有在切除子宫的妇女中才不增加乳腺癌的风险l护士健康探讨中直至雌激素暴露后15年，无对抗雌激素仍不增加乳腺癌的风险l雌激素孕激素疗法的数据表明，在平均随访的5.6年乳腺癌的风险增加。然而，探讨之前未运用HT的妇女始终到起先治疗后的7年内也没有乳腺癌的更高风险。l微粒化孕酮或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用与合成孕酮相比，治疗至少4年，或许甚至8年都不会增加风险，或者可以降低风险l停用HT后乳腺癌的危急快速下降；5年之后，与

22、无任何暴露史的妇女相比，风险可能不会更大子宫内膜平安性子宫内膜平安性 l孕酮可抑制雌激素引起的子宫内膜增殖l与未治疗人群相比，连续联合疗法可使子宫内膜癌的风险更低l新的更低剂量疗法引起的子宫内膜刺激更小，出血更少l子宫内赐予孕酮是一种适当合理的给药途径l孕酮对子宫内膜的爱护作用必需与防止乳腺癌风险而产生的不良反应相平衡l替勃龙具有与连续联合疗法相像的效果。对绝经期性行为和生活质量的新对绝经期性行为和生活质量的新看法看法l生物学、心理学和社会关系因素之间困难的相互作用确定着妇女的性健康l年龄和性激素水平的下降均对性功能有不利作用，阴道干燥/性交困难显著增加，性欲和性反应显著下降l性欲低下是妇女最

23、常见的有关性的主诉，并且性欲下降妇女的比例随年龄增长而增加对绝经期性行为和生活质量的新对绝经期性行为和生活质量的新看法看法l合理应用有效的方法（自填式问卷、日记、事务日志和半结构化采访）来诊断性的症状，而目前不将激素测定视为常规l激素或非激素治疗都应当个体化，依据妇女的病史和目前的须要制定治疗方案自自2003年推出的新产品和疗法年推出的新产品和疗法l新型超低剂量口服制剂能够有效地缓解症状、预防骨质疏松，同时降低了副作用和风险。l新型孕激素能够使孕激素的副作用降至最低，如屈螺酮l超低剂量的经皮下给药系统（14g/天）不须要子宫内膜爱护l新的女性雄激素贴剂将用于治疗雄激素不足引起的抑郁心情l用于治

24、疗血管舒缩症状的非激素治疗，如选择性去甲肾上腺素重吸取抑制剂，目前发展至III期临床试验阶段。lSERM/雌激素联合治疗正处于III期临床试验阶段，显示出喜人的获益-风险比。给药途径和起先用药时机给药途径和起先用药时机l非口服的雌二醇和孕激素对于心血管疾病和静脉血栓风险的发生可能会更有利l低循环水平的孕激素可能削减对乳腺癌发生率的负影响l孕激素通过阴道传送首先经过子宫，导致足够高的局部药物浓度和良好的内膜爱护作用，而全身孕激素水平却很低l随机比照前瞻性探讨的进一步分析表明，对绝经后较年轻妇女早期赐予激素治疗可对心血管疾病有爱护作用，而在没有内源性雌激素10年以后，在较老年龄才起先治疗则是有害的

25、。雄激素雄激素l绝经后妇女通常不会出现雄激素不足，不须要常规进行雄激素替代l女性雄激素不足并没有一个特别明确的定义，可能导致过度诊断l已发表的试验表明雄激素补充用于绝经后女性没有好处，目前不举荐运用l只有在病因明确的有相应症状、体征的严峻雄激素不足妇女才运用雄激素替代绝经期症状的非雌激素治疗绝经期症状的非雌激素治疗l生活方式和饮食习惯的改良可以改善潮热和心情l植物来源化合物（如异黄酮，月见草，黑升麻类药草和人参）虽然有用，但是其作用的强度较小，并不比劝慰剂强得多l最经得起检验的替代雌激素的药物选择是5-羟色胺抑制剂（SSRI）长期应用之后可能出现撤退症状，因此不应当突然停用SSRIs基因印迹在基因印迹在HT中的作用中的作用l遗传变异性对于确定治疗效果和不利事务易感性特别重要l现已相识到5因子和2因子的多态性是激素运用者发生血栓形成的危急预料因素。谢谢 谢谢