湖北省病历书写规范优秀PPT.pptx

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1、病 历 书 写 规 范 孟 凡 水 通山县人民医院通山县人民医院 概概 述述病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过 1984年年 首次实施首次实施 1989年年 其次次修订其次次修订 1995年年 第三次第三次 2004年年 第四次，于第四次，于2003年初起先，历时一年多年初起先，历时一年多 病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗病历

2、单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的须要，更关键的是病历质量将面对的量进行内部监督管理的须要，更关键的是病历质量将面对的是来自广袤患者及社会的挑剔以及法律的约束。是来自广袤患者及社会的挑剔以及法律的约束。存在问题的病历在法庭上作为证据运用时，等同于存在问题的病历在法庭上作为证据运用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能把医院、医师的问题暴露

3、在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证明白院方医疗工作中的确存在问题。或家属证明白院方医疗工作中的确存在问题。因此，医务人员必须要重新谛视病历的功能、作用因此，医务人员必须要重新谛视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。其作为证据来对待。门门 诊诊 病病 历历一、封面信息栏由患者或代理人填写。一、封面信息栏由患者或代理人填写。二、门诊病历首页：二、门诊病历首页：1.病历首页由首诊医师填写。病历首页由首诊医师填写。

4、2.接诊医院每次记录时，就诊医师注明医院名称、就诊时间、科接诊医院每次记录时，就诊医师注明医院名称、就诊时间、科别，不同科别及医院时需别列记载。别，不同科别及医院时需别列记载。3.病史详尽、字迹清晰。病史详尽、字迹清晰。4.急救患者应在抢救结束后急救患者应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢小时内据实补记，并加以注明。抢救记录应区分记录时间与抢救时间。救记录应区分记录时间与抢救时间。5.诊疗过程中发觉新过敏应增补过敏史栏，注明时间、地点、经诊疗过程中发觉新过敏应增补过敏史栏，注明时间、地点、经过。过。6.辅检结果应注明时间、地点、检验项目等。辅检结果应注明时间、地点、检验项目等。7.初

5、步诊断：应依据诊治经过作出初步诊断。原则上不能以症状初步诊断：应依据诊治经过作出初步诊断。原则上不能以症状代替诊断。不能确认遥相呼应在病名后加代替诊断。不能确认遥相呼应在病名后加“？”，或症状，或症状“待查待查”“待诊待诊”字样。字样。8.治疗看法：治疗看法在详尽，用药要写明剂型、剂量和用法。治疗看法：治疗看法在详尽，用药要写明剂型、剂量和用法。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。9.医师签名：要签全名。字迹工整。医师签名：要签全名。字迹工整。三、门诊病历续页：三、门诊病历续页：1.首诊记录：基本内容与首页相同。首诊记

6、录：基本内容与首页相同。2.复诊记录：记录中应包括此前诊治的经过及复诊记录：记录中应包括此前诊治的经过及疗效。避开用疗效。避开用“病史同前病史同前”字样，体检可重点进行，字样，体检可重点进行，重点复查上次阳性体征。重点复查上次阳性体征。3.特检特治与知情同意书，应重点反应，并告特检特治与知情同意书，应重点反应，并告知患者，并嘱患者签属明确看法。格式化知情同意知患者，并嘱患者签属明确看法。格式化知情同意书，应签字后粘贴下病情记录下方空白处。书，应签字后粘贴下病情记录下方空白处。门门 诊诊 病病 历历一、基本要求：一、基本要求：1.书写应客观、真实、精确、刚好、完整、规范。书书写应客观、真实、精确

7、、刚好、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达精确、语言通顺、标点正确。写文字工整、字迹清晰、表达精确、语言通顺、标点正确。2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水或碳素墨水。或碳素墨水。3.病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双横线画在错字上，并在空白处加以改正。横线画在错字上，并在空白处加以改正。4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常病尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常病程

8、记录，并需上级医师批阅、修改并签名。程记录，并需上级医师批阅、修改并签名。5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院规定，在书写病历时，必需由带教老师负责批阅并签名。规定，在书写病历时，必需由带教老师负责批阅并签名。6.病历书写应当运用中文和医学术语。通用的外文缩病历书写应当运用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。住住 院院 病病 历历 7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的责任。修改处应清晰可辨，并注明时间

9、、修改处数并签字。责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签字。8.医师查房记录要求：主治医师在入院后医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完小时内完成，对危重患者应当依据病情变更随时书写病程记录，每成，对危重患者应当依据病情变更随时书写病程记录，每天至少天至少1次。记录时间就精确到分钟。对病重患者至少次。记录时间就精确到分钟。对病重患者至少2天天记录记录1次病程，病情稳定的患者至少次病程，病情稳定的患者至少3天记录天记录1次病程记录。次病程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2次。次。9.因抢救急危重患者未能刚好书写病历，有关医务人因

10、抢救急危重患者未能刚好书写病历，有关医务人员应在抢救结束后员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。10.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人或凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。11.实施实施“爱护性医疗措施爱护性医疗措施”的，应告知近亲家属，签的，应告知近亲家属，签属同意书并刚好记录。属同意书并刚好记录。住住 院院 病病 历历 12.文书排序：住院病历排序：体温单、医嘱单、入院文书排序：住院病历排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前探讨、手术同意

11、、麻醉同意、麻醉记录、病程记录、术前探讨、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术平安检查、手术清点、麻醉记录、手术记术前访视、手术平安检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、病重（危）护理记录、录、麻醉术后访视、术后病程记录、病重（危）护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、协疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、协助检查、医学影像检查。助检查、医学影像检查。装订保存依次：住院病案首页、入院记录、病程记录、装订保存依次：住院病案首页、入院记录、

12、病程记录、术前探讨、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术平术前探讨、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术平安检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、安检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例探讨记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例探讨记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、协助检查、医学影像检查、病危（重）通知、病理资料、协助检查、医学影像检查、体温单、医嘱单、病重（危）护理记录。体温单、医嘱单、病重（危）护理记录。住住

13、院院 病病 历历住住 院院 病病 历历二、入院记录要求：二、入院记录要求：1.主诉：主要症状主诉：主要症状+部位部位+性质性质+时间。应用专业术语，时间。应用专业术语，不超过不超过20字。能导出第字。能导出第1诊断。同一病反复入院治疗可用病诊断。同一病反复入院治疗可用病名或诊断。检查及影像异样结果也可作为主诉。主诉多于名或诊断。检查及影像异样结果也可作为主诉。主诉多于1个时按时间先后分别列出。一般不超个时按时间先后分别列出。一般不超3个。个。2.现病史：必需与主诉相关、相符能反应本次疾病起始、现病史：必需与主诉相关、相符能反应本次疾病起始、演化及诊治过程，要求重点突出、层次分明有、概念明确、演

14、化及诊治过程，要求重点突出、层次分明有、概念明确、术语运用精确，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其术语运用精确，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况可在现病史后另起一段予以记录。书写内容包括：他疾病状况可在现病史后另起一段予以记录。书写内容包括：起病状况；主要症状特点及其发展变更状况；伴随症状；发起病状况；主要症状特点及其发展变更状况；伴随症状；发病以来诊治经过及结果（用药名、诊断、手术名加双引号区病以来诊治经过及结果（用药名、诊断、手术名加双引号区分）；发病以来的一般状况。分）；发病以来的一般状况。3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防既往史：包括一般健康状况、

15、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要求完整无接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要求完整无缺。缺。4.个人史：记录诞生地、长期居住地，生活习惯、职业、个人史：记录诞生地、长期居住地，生活习惯、职业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。工作条件、特殊嗜好、冶游史等。5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、间隔婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等状况。天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等状况。6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族

16、遗传倾向的疾病。疾病，有无家族遗传倾向的疾病。7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。病史记录要求陈述者签字及注明时间。8.体格检查要求按所供应表格填写，以免漏项、漏检，未体格检查要求按所供应表格填写，以免漏项、漏检，未填，拒查者应注明。填，拒查者应注明。住住 院院 病病 历历住住 院院 病病 历历 9.门诊及院外重要协助检查结果时指入院前所做的门诊及院外重要协助检查结果时指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间依次记录检查结果，如系他院医疗所做检查，应当注明依次记录检查结果，如系他院医疗所做检查，应当注明医疗机构名称及检查号

17、，如无检查号，应注明无。医疗机构名称及检查号，如无检查号，应注明无。10.病史小结：要求简明扼要地综合病史特点，主要病史小结：要求简明扼要地综合病史特点，主要症状和阳性体征，门诊主要化验及各种检查的结果。症状和阳性体征，门诊主要化验及各种检查的结果。11.初步诊断：系依据病史、体检、既往史、协助检初步诊断：系依据病史、体检、既往史、协助检查作出初步推断。诊断应完整，包括：主要诊断（病因、查作出初步推断。诊断应完整，包括：主要诊断（病因、解剖、病理、生理诊断），次要诊断（如既往疾病诊断、解剖、病理、生理诊断），次要诊断（如既往疾病诊断、并发症诊断等）。对待查病例应列出可能性较大的疾病并发症诊断等

18、）。对待查病例应列出可能性较大的疾病名。名。12.记录医师签全名，批阅人可在批阅医师签名栏一记录医师签全名，批阅人可在批阅医师签名栏一次性签名并注明修改处数。次性签名并注明修改处数。住住 院院 病病 历历三、三、24小时出入院记录：小时出入院记录：1.患者入出院不足患者入出院不足24小时者，可以书写小时者，可以书写24小时小时入出院记录代替入院记录。如已书写入院记录可不写入出院记录代替入院记录。如已书写入院记录可不写此记录，但必需写出院记录，如尚未写入院记录可以此记录，但必需写出院记录，如尚未写入院记录可以写写24小时出入院记录，不需书写出院记录，首次病小时出入院记录，不需书写出院记录，首次病

19、程记录仍应按规定书写。程记录仍应按规定书写。2.记录应包括姓名、性别、年龄、职业、入出院记录应包括姓名、性别、年龄、职业、入出院时间、主诉、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院时间、主诉、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名。状况、出院医嘱、医师签名。3.出院状况要求注明出院状况要求注明24小时内出院缘由，自动出小时内出院缘由，自动出院患者中因病情危重有生命危急者，医师应在记录中院患者中因病情危重有生命危急者，医师应在记录中说明并要求本人或近亲属签名，注明自动出院后一切说明并要求本人或近亲属签名，注明自动出院后一切后果自负。后果自负。4.出院医嘱除了带药和相应事宜外，必需文

20、字告出院医嘱除了带药和相应事宜外，必需文字告知知“随时到医院复诊随时到医院复诊”住住 院院 病病 历历四、四、24小时入院死亡记录：小时入院死亡记录：1.患者入院不足患者入院不足24小时死亡者，可以书小时死亡者，可以书写写24小时内死亡记录代替入院记录。如已书小时内死亡记录代替入院记录。如已书写入院记录可不写此记录，但应书写死亡记写入院记录可不写此记录，但应书写死亡记录，如尚未写入院记录可以写录，如尚未写入院记录可以写24小时出入院小时出入院记录，不需书写死亡记录，首次病程记录仍记录，不需书写死亡记录，首次病程记录仍应按规定书写。应按规定书写。2.记录应包括姓名、性别、年龄、职业、记录应包括姓

21、名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院诊断、诊入院时间、死亡时间、主诉、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡缘由、死亡诊断、疗经过（抢救经过）、死亡缘由、死亡诊断、医师签名。医师签名。3.死亡缘由：死亡的主要疾病或并发症死亡缘由：死亡的主要疾病或并发症 4.死亡诊断：死亡的临床或病理诊断，必死亡诊断：死亡的临床或病理诊断，必要时可说明准确死因待尸检或死亡病例探讨。要时可说明准确死因待尸检或死亡病例探讨。住住 院院 病病 历历五、首次病程记录：五、首次病程记录：1.首程指入院由经治医师或值班医师书写的首程指入院由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应于入院后第一次病程记录，应于

22、入院后8小时完成。小时完成。2.病例特点：应当对病史、体检、辅检进行全病例特点：应当对病史、体检、辅检进行全面分析、归纳和整理写出本病特征，包括阳性体征面分析、归纳和整理写出本病特征，包括阳性体征各具有鉴别意义的阴性体征。各具有鉴别意义的阴性体征。3.拟诊探讨（诊断依据及鉴别诊断）：依据病拟诊探讨（诊断依据及鉴别诊断）：依据病例特点，提出初步推断各诊断依据，对诊断不明的例特点，提出初步推断各诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。行分析。4.诊疗支配：即提出具体的检查及治疗措施支诊疗支配：即提出具体的检查及治疗措施支

23、配，包括检查支配、治疗支配（护理、饮食、治疗配，包括检查支配、治疗支配（护理、饮食、治疗原则及主要药物剂量及疗程）。原则及主要药物剂量及疗程）。5.患者入院不足患者入院不足24小时转科者其首程记录由转小时转科者其首程记录由转出科室医师书写，入院记录可由转入科室医师完成。出科室医师书写，入院记录可由转入科室医师完成。6.医师签全名。字迹清晰。医师签全名。字迹清晰。住住 院院 病病 历历六、日常病程记录：六、日常病程记录：1.病危重随病情变更随时书写，至少每日病危重随病情变更随时书写，至少每日1次，次，病重至少病重至少2日日1次，稳定者至少次，稳定者至少3日日1次。次。2.日常病程记录应反应三级医

24、师查房记录，包日常病程记录应反应三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任查房记录。查房记录。3.日常病程记录包括：日常病程记录包括：1）.患者症状、心情、患者症状、心情、心理、睡眠、饮食、病情演化、新症状的出现及心理、睡眠、饮食、病情演化、新症状的出现及体征变更、并发症的发生、追问到的重要病史。体征变更、并发症的发生、追问到的重要病史。2）.检查回报及分析，今后诊断看法及支配、医检查回报及分析，今后诊断看法及支配、医嘱更改及期理由。嘱更改及期理由。3）.上级医师对病情补充、诊上级医师对病情补充、诊断、及治疗的看法、更正诊断的确定或

25、诊断的修断、及治疗的看法、更正诊断的确定或诊断的修改与补充，并说明理由。改与补充，并说明理由。4）.当班医师所做的诊当班医师所做的诊疗工作，特殊变更的推断、处理及效果等应马上疗工作，特殊变更的推断、处理及效果等应马上记录。记录。5）.出院前出院前1天病程记录时病情、交待随访、天病程记录时病情、交待随访、留意事项及有关医嘱记录。留意事项及有关医嘱记录。4.特殊检查及治疗应在操作完成后即刻书写，特殊检查及治疗应在操作完成后即刻书写，包括时间、步骤、结果、一般状况、操作过程、包括时间、步骤、结果、一般状况、操作过程、反应、术后留意事项。反应、术后留意事项。5.输血或运用血液制品当天病程中应有记录，输

26、血或运用血液制品当天病程中应有记录，包括输血指征、输血种类、量、有无输血反应。包括输血指征、输血种类、量、有无输血反应。住住 院院 病病 历历七、上级医师查房记录：七、上级医师查房记录：1.要求在记录时间后面注明查房上级医师的姓要求在记录时间后面注明查房上级医师的姓名及技术职称。名及技术职称。2.主治医师查房要求：主治医师查房要求：1）.首次查房要求，应首次查房要求，应当在患者入院当在患者入院 48小时内完成，包括补充病史、体征、小时内完成，包括补充病史、体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗支配。病危者当诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗支配。病危者当天要有上级医师查房记录，病重者其次天要有主治天

27、要有上级医师查房记录，病重者其次天要有主治或上级医师查房。节假日代查房（住总或二线）只或上级医师查房。节假日代查房（住总或二线）只求解决当天的医疗问题，核实修改下级病历，陈述求解决当天的医疗问题，核实修改下级病历，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步支配和具体医嘱。诊断依据和鉴别诊断，提出下一步支配和具体医嘱。2）.常规查房要求，病危者随时查看，记录至少每常规查房要求，病危者随时查看，记录至少每天天1次，对病重者每日或隔日次，对病重者每日或隔日1次，对一般患者可每次，对一般患者可每周周2次。次。3.主任医师或副主任医师要求，主要解决危重主任医师或副主任医师要求，主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问

28、题，包括对病情分析和诊疑难病症的诊断和治疗问题，包括对病情分析和诊疗看法。每周疗看法。每周12次。次。4.患者入院患者入院48小时之后必需有医疗组高级职称小时之后必需有医疗组高级职称医师查房，入院时有高级职称医师干脆书写首次病医师查房，入院时有高级职称医师干脆书写首次病程，可视为上级医师查房，但必需留意技术职务。程，可视为上级医师查房，但必需留意技术职务。不得将首次病程记录书写为不得将首次病程记录书写为“首次病程记录并上级首次病程记录并上级医师查房记录医师查房记录”。住住 院院 病病 历历八、疑难病例探讨记录：八、疑难病例探讨记录：1.疑难病例探讨记录可另页书写，也可记录在疑难病例探讨记录可另

29、页书写，也可记录在病程记录中。病程记录中。“疑难病例探讨记录疑难病例探讨记录”在第在第1行居中书行居中书写。写。2.疑难病例一般指入院疑难病例一般指入院1周未能确诊或诊断明确周未能确诊或诊断明确但持续治疗但持续治疗2周未能限制病情的患者，疑难病例探讨周未能限制病情的患者，疑难病例探讨是科内刚好组织的各级医师参与的探讨，也可邀请是科内刚好组织的各级医师参与的探讨，也可邀请科外、或院外专家参与。参与人员姓名、专业技术科外、或院外专家参与。参与人员姓名、专业技术职务及医疗机构名称要记录。职务及医疗机构名称要记录。3.疑难病例探讨记录是指由科主任或具有副主任疑难病例探讨记录是指由科主任或具有副主任医师

30、以上专业技术职务资格医师主持，召集有关医医师以上专业技术职务资格医师主持，召集有关医务人员的探讨。内容包括日期、主持人、参与人员务人员的探讨。内容包括日期、主持人、参与人员姓名、专业技术职务、具体探讨看法、主持人小结姓名、专业技术职务、具体探讨看法、主持人小结看法等。看法等。4.疑难病例探讨内容包括病情分析、诊断看法、疑难病例探讨内容包括病情分析、诊断看法、进一步检查看法、治疗方案、疗效分析及预后评估。进一步检查看法、治疗方案、疗效分析及预后评估。住住 院院 病病 历历九、交接班记录：九、交接班记录：1.交接班记录应记录在病程记录中。如刚满交接班记录应记录在病程记录中。如刚满30天可代替阶段小

31、结。天可代替阶段小结。2.交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交班与接班医师分别对患者病情及诊疗状况进行简交班与接班医师分别对患者病情及诊疗状况进行简要总结记录。内容包括：姓名、性别、年龄、入院要总结记录。内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交接班时间、主诉、入院状况、入院诊断、日期、交接班时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、交接班留意事项、诊疗经过、目前状况、目前诊断、交接班留意事项、医师签名。交接时间应精确到时分。医师签名。交接时间应精确到时分。3.交班应在交班前完成，接班应在接班后交班应在交班前完成，接班应在接班后24小

32、小时内完成，由本人亲自书写。时内完成，由本人亲自书写。4.交接班医师。指主管床位的履行住院医师或交接班医师。指主管床位的履行住院医师或主治医师职责，因工作特殊变动终止主管病床而影主治医师职责，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患都的诊疗，必需交给另一位主管病床的经治响对患都的诊疗，必需交给另一位主管病床的经治医师。医师。住住 院院 病病 历历十、转出（转入）记录：十、转出（转入）记录：1.转出（转入）记录应记录在病程记录中。居中标转出（转入）记录应记录在病程记录中。居中标示，如刚满示，如刚满30天可代替阶段小结。天可代替阶段小结。2.转出记录是指患者住院期间须要转科时，经转入转出记录是指患者住

33、院期间须要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室的经治或值医师分别书写的记录。的经治或值医师分别书写的记录。3.转出记录由转出科室医师在患者转出科前书写完转出记录由转出科室医师在患者转出科前书写完成（急诊抢救除外）；转入记录由转入科室医师于成（急诊抢救除外）；转入记录由转入科室医师于24小时内完成。小时内完成。4.内容包括：入院时间，转入转出时间，姓名、性内容包括：入院时间，转入转出时间，姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、转科目的及留意事项、

34、医师签目前状况、目前诊断、转科目的及留意事项、医师签名名 5.入院不足入院不足24小时转出到他科时，入院记录可由转小时转出到他科时，入院记录可由转入科室来完成，但转出记录确定由转出科室完成。入科室来完成，但转出记录确定由转出科室完成。6.转出科室，资料完整，转入科有责任对病历进行转出科室，资料完整，转入科有责任对病历进行审查，督促转出科刚好完善相关内容，病历质量如属审查，督促转出科刚好完善相关内容，病历质量如属转科前问题相关科室共同担当责任，转出科担当主要转科前问题相关科室共同担当责任，转出科担当主要责任。责任。住住 院院 病病 历历十一、阶段小结：十一、阶段小结：1.阶段小结是指患者住院时间

35、长，由经治医师阶段小结是指患者住院时间长，由经治医师在患者住院第在患者住院第30天或天或31天所做病情及诊疗状况总天所做病情及诊疗状况总结。结。2.阶段小结内容包括：入院时间，小结时间，阶段小结内容包括：入院时间，小结时间，姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、长期住院缘由诊疗经过、目前状况、目前诊断、长期住院缘由分析及针对性诊疗支配、医师签名分析及针对性诊疗支配、医师签名 3.阶段小结主要对住院时间超长缘由、诊断的阶段小结主要对住院时间超长缘由、诊断的修改、治疗方案的更新等要求说明理由，患者病修改、治疗方案的更新

36、等要求说明理由，患者病情分析要体现诊疗随病情变更而改进的轨迹。情分析要体现诊疗随病情变更而改进的轨迹。4.交接班记录、转科记录可以代替阶段小结，交接班记录、转科记录可以代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成转科、交接班记下一次书写阶段小结时间由完成转科、交接班记录之时计算。录之时计算。5.如患者住院刚满如患者住院刚满30天或者超过天或者超过1天即出院者天即出院者可免写阶段小结。可免写阶段小结。住住 院院 病病 历历十二、抢救记录：十二、抢救记录：1.抢救记录是指患者病情危重，实行抢救措施抢救记录是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录。因抢救急危重患者，未能刚好书写病时作的记录。因抢救急危

37、重患者，未能刚好书写病历的，由经治医历的，由经治医 师或参与抢救的医师在抢救结束师或参与抢救的医师在抢救结束后后6小时据实补记，并加以说明，抢救时间到分。小时据实补记，并加以说明，抢救时间到分。2.内容包括病情变更状况，抢救时间及措施、内容包括病情变更状况，抢救时间及措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称。参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称。3.如请其他专业或其他医院参与抢救，其记录如请其他专业或其他医院参与抢救，其记录应详尽，记录时间、抢救时间具体到分。并注明抢应详尽，记录时间、抢救时间具体到分。并注明抢救起止时间。如是补记应记录抢救时间和补记时间。救起止时间。如是补记应记录抢救时间和

38、补记时间。4.书写抢救记录时应在第一行中间注明书写抢救记录时应在第一行中间注明“抢救抢救记录记录”。5.开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一样。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一样。住住 院院 病病 历历十二、有创操作记录：十二、有创操作记录：1.有创操作记录应当在操作完成后即刻书写。可有创操作记录应当在操作完成后即刻书写。可另立页，也可在病程中记录。另立页，也可在病程中记录。2.内容包括：操作名称、时间、步骤、结果、及内容包括：操作名称、时间、步骤、结果、及患者一般状况，记录过程是否顺当、有无不良反应，患者一般状况，记录过程是否顺当、有无不良反应，术后留意事项及是否向患者说明，操作医师签名。术后留

39、意事项及是否向患者说明，操作医师签名。3.书写时首行左顶记录日期与时间、居中记录有书写时首行左顶记录日期与时间、居中记录有创操作名称，另起行空两格记录具体步骤。如记录创操作名称，另起行空两格记录具体步骤。如记录穿刺时体位、留意事项，穿刺部位、定位依据、消穿刺时体位、留意事项，穿刺部位、定位依据、消毒方法、步骤和范围、麻醉药品种、浓度、用量和毒方法、步骤和范围、麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取标本量、麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取标本量、外观性状、送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺外观性状、送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺后的生命体征视察以及向家属交代的留意事

40、项。后的生命体征视察以及向家属交代的留意事项。住住 院院 病病 历历十三、会诊记录：十三、会诊记录：1.会诊记录应另页书写，申请会诊科室医师应对会诊会诊记录应另页书写，申请会诊科室医师应对会诊看法的执行状况记录在病程记录中，并在病程日期看法的执行状况记录在病程记录中，并在病程日期后注明后注明“会诊记录会诊记录”2.会诊申请部分由申请会诊科室书写，会诊看法及建会诊申请部分由申请会诊科室书写，会诊看法及建议部分由受邀会诊医师书写。议部分由受邀会诊医师书写。3.会诊看法内容包括病史补充，会诊体检，病情分析会诊看法内容包括病史补充，会诊体检，病情分析，应有较明确的诊疗看法。，应有较明确的诊疗看法。4.

41、多专业会诊时，其会诊应按疑难病例探讨记录格式多专业会诊时，其会诊应按疑难病例探讨记录格式书写。书写。5.会诊结束后，经治医师应刚好向患者或亲属告知病会诊结束后，经治医师应刚好向患者或亲属告知病情和新的诊疗看法。情和新的诊疗看法。6.会诊时间要求：常规会诊时间要求：常规48小时完成，急会诊小时完成，急会诊10分钟分钟内到场，并在会诊结束后即刻书写会诊记录。内到场，并在会诊结束后即刻书写会诊记录。7.受邀会诊为外院的，会诊科室栏填写会诊医师所在受邀会诊为外院的，会诊科室栏填写会诊医师所在医院及科室全称。医院及科室全称。住住 院院 病病 历历十四、出院记录：十四、出院记录：1.出院记录在在出院后出院

42、记录在在出院后24小时内完成。包括小时内完成。包括入院时间、出院时间、入院诊断、入院状况、诊入院时间、出院时间、入院诊断、入院状况、诊疗经过、出院诊断、出院状况、医师签名。疗经过、出院诊断、出院状况、医师签名。2.出院记录一式两份，一份交患者，一份留出院记录一式两份，一份交患者，一份留存。存。3.出院记录应客观反应患者住院期间的检查、出院记录应客观反应患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。诊断、治疗及疗效、抢救经过等。4.入院状况应包括主要现病史、症状、体征、入院状况应包括主要现病史、症状、体征、试验室及其他特殊检查结果、治疗状况等。试验室及其他特殊检查结果、治疗状况等。5.诊疗经

43、过要求简明扼要地总结住院期间主诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的诊疗方要检查与诊断经过；总结住院期间主要的诊疗方法及疗效。法及疗效。6.入院诊断、出院诊断应与病案首页一样。入院诊断、出院诊断应与病案首页一样。住住 院院 病病 历历十四、出院记录十四、出院记录 7.出院记录要求具体记录出院时状况。出院记录要求具体记录出院时状况。8.出院医嘱应至少包括带药医嘱、复查医嘱、出院医嘱应至少包括带药医嘱、复查医嘱、生活医嘱三类。带药医嘱记录具体出院患者是否生活医嘱三类。带药医嘱记录具体出院患者是否须要带药，带药信息及用法用量；复查医嘱具体须要带药，带药信息及用法用量

44、；复查医嘱具体记录医师给患者的复查时间、复查项目及建议的记录医师给患者的复查时间、复查项目及建议的医疗机构及医师。生活医嘱具体记录患者出院后医疗机构及医师。生活医嘱具体记录患者出院后的饮食留意事项，生活习惯留意事项。的饮食留意事项，生活习惯留意事项。9.出院记录要求医师签名，无经治医师签名者出院记录要求医师签名，无经治医师签名者无效。无效。10.出院记录须由经治医师审查，确认签名后出院记录须由经治医师审查，确认签名后方可有效。方可有效。住院病历住院病历十五、死亡记录十五、死亡记录 1.死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救状况的总结，应和抢救状况的总结，

45、应24小时内完成。小时内完成。2.死亡记录依据其家属要求，如医保报销等死亡记录依据其家属要求，如医保报销等可复制给死亡患者亲属。可复制给死亡患者亲属。3.死亡记录应客观、简明反应患者住院期间死亡记录应客观、简明反应患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过。的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过。4.入院诊断、死亡诊断应与病案首页一样。入院诊断、死亡诊断应与病案首页一样。5.死亡记录要求经治医师签名，否则无效。死亡记录要求经治医师签名，否则无效。6.入院状况及抢救经过。应简明扼要记录住入院状况及抢救经过。应简明扼要记录住院状况，病情转危过程、死亡前病情变更主要症院状况，病情转危过程、死亡前病情

46、变更主要症状和主要抢救经过。状和主要抢救经过。7.“死亡缘由死亡缘由”是指导致死亡的干脆缘由或是指导致死亡的干脆缘由或导致死亡的主要并发症。导致死亡的主要并发症。8.死亡记录时间由记录医师据实填写。具体死亡记录时间由记录医师据实填写。具体到分钟。到分钟。住住 院院 病病 历历死亡病例探讨记录：死亡病例探讨记录：死亡病例探讨记录由科主任或具有副主死亡病例探讨记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。要求在患者死亡后要求在患者死亡后1周内或收到尸体病理解剖周内或收到尸体病理解剖报告报告1周内完成。应简明扼要地记录参与探讨周内完成。应简

47、明扼要地记录参与探讨人员的具体探讨看法及主持人小结看法。探讨人员的具体探讨看法及主持人小结看法。探讨记录由经治医师书写，主持人批阅并签名，死记录由经治医师书写，主持人批阅并签名，死亡病例探讨记录另页书写。亡病例探讨记录另页书写。住住 院院 病病 历历十六、医嘱：十六、医嘱：1.基本要求：基本要求：1）.取得本院处方权的医师方有权开具医嘱。取得本院处方权的医师方有权开具医嘱。2）.医嘱内容应当精确、清晰，每项医嘱应当医嘱内容应当精确、清晰，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分。只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分。3）.医嘱不得涂改。临时医嘱须要取消时，应医嘱不得涂改。临时医

48、嘱须要取消时，应当运用红色墨水标注当运用红色墨水标注“取消取消”字样并签名。停止长字样并签名。停止长期医嘱时，医师、护士均应在相应格内签名并注明期医嘱时，医师、护士均应在相应格内签名并注明时间。时间。4）.一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者须要下达口头医嘱时，护士应复诵抢救急危重患者须要下达口头医嘱时，护士应复诵1次。抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。次。抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。5）.一项医嘱如占数行，不能使其分写两页上，一项医嘱如占数行，不能使其分写两页上，应视状况将上一页剩下几行放弃，并以蓝黑或碳素应视状况将上一页剩下几行放

49、弃，并以蓝黑或碳素墨水在日期栏、医嘱栏各签名栏分别画斜线注销，墨水在日期栏、医嘱栏各签名栏分别画斜线注销，表示废用，在下一页填写医嘱。表示废用，在下一页填写医嘱。住住 院院 病病 历历十六、医嘱十六、医嘱 2.长期医嘱：长期医嘱：1）.依次：依次：A.XX科常规护理；科常规护理；B.护理级别；护理级别；C.饮食种类；饮食种类；D.是否告病危或病重；是否告病危或病重；E.是否要求是否要求留陪；留陪；F.体位；体位；G.主要治疗（注明剂量、用药途主要治疗（注明剂量、用药途径、时间、次数）径、时间、次数）H.次要治疗（同次要治疗（同G）。）。2）.每项开头不空格，各行对齐。每项开头不空格，各行对齐。

50、3）.两种以上药物组成一项医嘱时，每种药两种以上药物组成一项医嘱时，每种药写一行。写一行。4）.上述药物停用其中一种时，要全部停止上述药物停用其中一种时，要全部停止此组医嘱再开新医嘱。此组医嘱再开新医嘱。5）.应注明药物的剂型、剂量及给药途径、应注明药物的剂型、剂量及给药途径、时间、次数。时间、次数。6）.药物分组书写时，应依据每组实际液体药物分组书写时，应依据每组实际液体包装量或低于包装量的实际液体运用量进行分组包装量或低于包装量的实际液体运用量进行分组书写。书写。住住 院院 病病 历历十六、医嘱十六、医嘱 2.长期医嘱：长期医嘱：7）.同一医师在同一时间开写的多项医嘱，可同一医师在同一时间