最新心律失常培训PPT课件.ppt

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1、心律失常培训心律失常培训考纲要求：考纲要求：1.窦性心律失常窦性心律失常（1）病因和临床意义（）病因和临床意义（2）病态窦房结综合征的心电图表现）病态窦房结综合征的心电图表现及处理原则及处理原则（3）窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（4）窦性心动）窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及处理原则过缓的临床表现、心电图特点及处理原则2.室上性心律失常室上性心律失常 （1）房性期前收缩的）房性期前收缩的常见病因常见病因、心电图表现及治疗（、心电图表现及治疗（2）心房颤动的）心房颤动的常见常见病因病因、临床表现临床表现、心电图特点及治疗（、心电图

2、特点及治疗（3）阵发性室上性心动过速的）阵发性室上性心动过速的常见常见病因、临床表现病因、临床表现、心电图改变及治疗、心电图改变及治疗3.室性心律失常室性心律失常（1）阵发性室性心动过速的）阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（、心电图改变及治疗（2）心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3）室性期前收缩）室性期前收缩的的常见病因、常见病因、心电图表现及治疗心电图表现及治疗4.心脏传导阻滞心脏传导阻滞（1）房室传导阻滞及室内传导阻滞的）房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见病因常见病因及心电图表现及心电图表

3、现心律失常发生机制心律失常发生机制冲动形成异常冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动冲动传导异常冲动传导异常 1、传导阻滞 2 2、折返（、折返（reentryreentry）折返机制折返机制（reentry）折返是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传到异常：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动冲动起源异常冲动起源异常窦性心律异常窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏：过速、过缓、不齐、停搏异位心率异位心率自动异位心律自动异位心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）（房性、交界性、室

4、性）病理性：病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞、窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞、房室阻房室阻滞滞（第一度、第二度、第三度（第一度、第二度、第三度）冲动传导异常冲动传导异常生理性：干扰及房室分离生理性：干扰及房室分离房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征1、期前收缩期前收缩：房性、交界性、室性房性、交界性、室性2、阵发性心动过速阵发性心动过速：室上性、室性室上性、室性3、扑动和、扑动和颤动颤动：心房、心室：心房、心室心心律律失失常常分分类类心律失常的治疗心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术起搏器分类作用原理代表药物类阻断快速钠通道 A

5、类 B类 C类减慢动作电位0相上升速度（Vmax）,延长动作电位过程不减慢Vmax，缩短动作电位时程减慢 Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺美西律、苯妥英钠、利多卡因氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮类阻断肾上腺素能受体美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔类阻断钾通道，延长复级胺碘酮、索他洛尔类阻断慢钙通道维拉帕米、地尔硫卓抗心律失常药物抗心律失常药物窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过缓窦性心动过缓心率心率 100100次次/分分 6060次次/分分运动、激动、烟酒茶运动、激动、烟酒茶 发热、甲亢、贫血、发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等休克、心衰、药物等健康人、运动员、睡眠

6、健康人、运动员、睡眠低温、甲减、颅内疾患低温、甲减、颅内疾患阻塞性黄疸、阻塞性黄疸、药物等药物等针对病因及诱发因素针对病因及诱发因素受体阻滞剂受体阻滞剂无症状者无需处理无症状者无需处理有症状者应用药物有症状者应用药物心脏起搏器心脏起搏器 临床临床 意义意义 处理处理 对策对策第一节第一节 窦性心律失常窦性心律失常 第一节第一节 窦性心律失常窦性心律失常 病态窦房结综合征病态窦房结综合征一、心电图表现：一、心电图表现：1、持续而显著的窦性过缓2、窦性停搏与窦房阻滞3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存4、心动过缓心动过速综合征二、治疗：二、治疗：1、无心动过缓相关症状者，随访观察。2、有症状者，应接受起

7、搏器治疗。3、心动过缓心动过速综合征者，起搏器 治疗同时应用抗心律失常药物治疗。房房 性性 期期 前前 收收 缩缩atrial premature beats是一种提早的异位是一种提早的异位搏动，激动可起源于窦搏动，激动可起源于窦房结以外的任何部位。房结以外的任何部位。（心房、房室交界、心室）（心房、房室交界、心室）房室交界区性房室交界区性 期期 前前 收收 缩缩premature aerioventricular junctional beats 室室 性性 期期 前前 收收 缩缩premature ventricuar beats第二节第二节 期前收缩期前收缩房性期前收缩房性期前收缩房室交

8、界区期前收缩房室交界区期前收缩室性期前收缩室性期前收缩冲动起冲动起源源窦房结以外的心房窦房结以外的心房房室交界区房室交界区交界区以下的部位交界区以下的部位常见病常见病因因1、60%正常人可有正常人可有2、器质性心脏病，、器质性心脏病，正常人可有正常人可有正常人和各种心脏病正常人和各种心脏病患者患者ECG特特点点1、房早、房早P波提早出波提早出现，形态与窦性现，形态与窦性P波不同；波不同；2、P-R间期间期0.12S;3、QRS波大多与窦波大多与窦性心律的相同；性心律的相同；4、代偿间歇不完全代偿间歇不完全1、提前发生的、提前发生的QRS波，形态波，形态多与正常窦性多与正常窦性QRS相同相同2、

9、逆行、逆行P波可位于波可位于QRS波群波群之前、之中、之后之前、之中、之后3、完全性代偿间歇、完全性代偿间歇.1、提前的提前的QRS波群，波群，宽大畸形宽大畸形，时限，时限大多大多0.12秒秒2、T波与波与QRS波主波波主波方向相反方向相反3、代偿间歇完全代偿间歇完全治疗治疗一般无需治疗。一般无需治疗。症状明显者可予症状明显者可予受体阻滞剂受体阻滞剂、普罗普罗帕酮、莫雷西嗪帕酮、莫雷西嗪通常无需治疗通常无需治疗1、去除病因和诱因、去除病因和诱因2、症状明显者：、症状明显者：胺碘酮、美西律、普胺碘酮、美西律、普罗帕酮罗帕酮室早房房早早交交界界性性早早搏搏室室早早第四节第四节 心动过速心动过速室上

10、性心动过速室上性心动过速窦性心动过速窦性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室性心动过速室性心动过速病病因因运动、激动、烟酒茶运动、激动、烟酒茶 发热、甲亢、贫血、发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等休克、心衰、药物等多见于无器质性心脏病者多见于无器质性心脏病者（折返机制为最常见发生（折返机制为最常见发生机制）机制）多见于各种器质性心脏病，多见于各种器质性心脏病，最常见是冠心病，特别是急最常见是冠心病，特别是急性心肌梗塞性心肌梗塞心心电电图图心率心率100100次次/分分符合窦性心率心电图符合窦性心率心电图特征特征频率频率160-220160-220次次/分，节分，节律规则；律规则；QRSQR

11、S波形态与时限均正波形态与时限均正常（无室内差异性传导时）常（无室内差异性传导时）P P波可能无法辨认。波可能无法辨认。1 1、连续出现室早、连续出现室早3 3个个2 2、心室率、心室率100-250100-250次次/分分3 3、QRSQRS波形态畸形，时限大波形态畸形，时限大于于0.120.12秒秒.4 4、房室分离、房室分离5 5、心室夺获与室性融合波、心室夺获与室性融合波临临床床特特点点无明显症状无明显症状心动过速心动过速突然发作与终止突然发作与终止，持续时间长短不一持续时间长短不一可有心悸、头晕、焦虑不可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥安，甚至晕厥非持续性室速常无症状；非持续性室速常

12、无症状；持续性可伴明显血流动力学持续性可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低血障碍与心肌缺血，出现低血压、少尿、晕厥压、少尿、晕厥治治疗疗针对病因和去除诱发针对病因和去除诱发因素因素1 1、剌激迷走神经法剌激迷走神经法2 2、射频消融射频消融已成为有效已成为有效的根治办法。的根治办法。3 3、药物：、药物：维拉帕米维拉帕米、普、普罗帕酮、罗帕酮、腺苷腺苷、毛花甙丙、毛花甙丙、胺碘酮胺碘酮1 1、无血流动力学障碍者：、无血流动力学障碍者：利多卡因利多卡因2 2、有血流动力学障碍者：、有血流动力学障碍者：电复律电复律3 3、维拉帕米可用于、维拉帕米可用于“维拉维拉帕米敏感室速帕米敏感室速患者患者

13、第五节第五节 心房颤动与心室颤动心房颤动与心室颤动房颤房颤室颤室颤病因病因多见于器质性心脏病：风湿性心脏多见于器质性心脏病：风湿性心脏病、冠心病、高血压、甲状腺机能亢病、冠心病、高血压、甲状腺机能亢进性心脏病、心肌病等。进性心脏病、心肌病等。1.1.缺血性心肌病缺血性心肌病2.2.延长延长QTQT间期的药物、严间期的药物、严重缺氧缺血、预激综合重缺氧缺血、预激综合征并房颤。征并房颤。心电图心电图1 1、P P波消失，波消失，f f波波出现，出现，350-600350-600次次/分分2 2、心室率极不规则，、心室率极不规则，100-160100-160次次/分。分。3 3、QRSQRS波正常或

14、增宽。波正常或增宽。波形、波幅、频率极不规波形、波幅、频率极不规则。则。无法辨认无法辨认QRSQRS波群、波群、STST段、段、T T波波临床临床表现表现1 1、心室率、心室率150150次次/分，可致心绞痛、分，可致心绞痛、充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。2 2、心排血量减少、心排血量减少25%25%以上。以上。3 3、易并发体循环栓塞。、易并发体循环栓塞。4 4、体征（、体征（三个不一三个不一）:第一心音强弱第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌不等；心律极不规则；脉搏短绌1.1.意识丧失、抽搐，迅速意识丧失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。呼吸停止，甚至死亡。2.2.伴急性心肌梗死的原发

15、伴急性心肌梗死的原发性室颤预后较佳性室颤预后较佳治疗治疗 积极寻找发病疾病和诱发因素，积极寻找发病疾病和诱发因素，做出相应处理。做出相应处理。同心跳骤停同心跳骤停房颤的治疗房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞抗凝：预防栓塞治愈：RFCA抗凝治疗抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症预激合并房颤预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心

16、律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA预激合并房颤预激合并房颤禁用阻断房室结的药物：禁用阻断房室结的药物：洋地黄、洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等受体阻滞剂、异搏定等 第六节第六节 房室传导阻滞房室传导阻滞冲动从心房到心室的传导常冲动从心房到心室的传导常 第一度第一度房室传导阻滞房室传导阻滞 第二度第二度房室传导阻滞房室传导阻滞 第三度第三度房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导时间延长房室传导时间延长部分冲动受阻部分冲动受阻不能下传心室不能下传心室房室传导完全受阻房室传导完全受阻 房室传导延长，PR间期0.20秒 PR间期恒定不变，P波呈比例脱落全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系 PR

17、间期进行性延长，直至一个P波不能下传治疗：治疗：第一度、第二度第一度、第二度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞：无症状者不必治疗；第二度第二度型型或或第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞1、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-strokes综合征发作者，予起搏治疗2、阿托品适用于阻滞部位在房室结者3、异丙肾上腺素适用于任何部位阻滞。总结-6种心律失常 n 房颤房颤n 室上速室上速n 预激综合征预激综合征n 室速室速 特殊类型特殊类型-加速性室性自主律加速性室性自主律 n 房室传导阻滞房室传导阻滞n AMI AMI后心律失常后心律失常房颤-病因正常人可发生正常人可发生心脏与肺

18、部疾病患者心脏与肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如多生生于原有心血管疾病者，如风心病风心病发生在无心脏病的中青年，发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤孤立性房颤房颤-临床表现特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）临床症状轻重受心室率快慢影响临床症状轻重受心室率快慢影响 房颤时心排血量比正常减少25%以上 心室律150次/分可发生心绞痛、心衰房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒房颤-心电图f波取代波取代P波，频率波，频率300-600次次/min心室律极不规则，通

19、常心室律极不规则，通常100-160次次/minQRS波群形态通常正常波群形态通常正常房颤-治疗（一）急性房颤（一）急性房颤初次发作初次发作+24-48小时内小时内=急性房颤急性房颤慢性房颤？慢性房颤？治疗目标：减慢快速的心室率治疗目标：减慢快速的心室率（1）静脉注射）静脉注射II、IV类；必要时加用洋地黄类；必要时加用洋地黄（2）心衰与低血压者忌用）心衰与低血压者忌用II、IV类类（3）合并）合并WPW者禁用洋地黄、者禁用洋地黄、II、IV类，用类，用III类类（4）药复律无效者，用电复律）药复律无效者，用电复律房颤-治疗（二）慢性房颤（二）慢性房颤1、阵发性、阵发性 同急性同急性2、持续性

20、、持续性 药物复律药物复律+预防血栓预防血栓 电复律电复律3、永久性、永久性 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性房颤。称为永久性房颤。药物控制心室率，首选地高辛药物控制心室率，首选地高辛房颤-预防栓塞并发症1 1、首选华法林，凝血酶原时间维时在、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR2.0-3.0 INR2 2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2 2、急急性性房房颤颤复复律律前前不不需需抗抗凝凝治治疗疗，否否则则接接受受3 3周周华华法法林林治治疗，转复后再治疗疗，转复后再治疗3

21、-43-4周。周。4 4、紧急复律前用肝素、紧急复律前用肝素房颤-预防栓塞并发症1 1、首选华法林，凝血酶原时间维时在、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR2.0-3.0 INR2 2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2 2、急急性性房房颤颤复复律律前前不不需需抗抗凝凝治治疗疗，否否则则接接受受3 3周周华华法法林林治治疗，转复后再治疗疗，转复后再治疗3-43-4周。周。4 4、紧急复律前用肝素、紧急复律前用肝素室上速-病因通常无器质性心脏病通常无器质性心脏病大部分由折返机制引起大部分由折返机制引起房室结内折返性心动过速最常见房室结

22、内折返性心动过速最常见室上速-临床表现特征：突然发生，突然停止，持续时间长短特征：突然发生，突然停止，持续时间长短不一。不一。心悸，紧张，乏力等心悸，紧张，乏力等取决于心室率快速程度与持续时间取决于心室率快速程度与持续时间第一心音强度恒定，心律绝对规则第一心音强度恒定，心律绝对规则 室上速-心电图心律心律150-250次次/min，节律规则，节律规则逆行逆行P波波QRS常正常，伴差异性阻滞时可有宽常正常，伴差异性阻滞时可有宽QRS波波室上速-治疗1 刺激迷走神经终止发作刺激迷走神经终止发作2 首选：腺苷，首选：腺苷，IV类如维拉帕米类如维拉帕米3 伴心功不全时：首选洋地黄伴心功不全时：首选洋地

23、黄4 循环症状明显时：电复律循环症状明显时：电复律5 根治：射频根治：射频室速-病因各种器质性心脏病者，冠心病最常见；各种器质性心脏病者，冠心病最常见；偶见于无器质性心脏病者。偶见于无器质性心脏病者。室速-临床表现非持续性室速无症状；非持续性室速无症状；持续性持续性（发作时间（发作时间3030秒，需药物或电复律始能终止）秒，需药物或电复律始能终止）：明显血流动力学障碍与心肌缺血：气促、低明显血流动力学障碍与心肌缺血：气促、低血压、心绞痛、晕厥等血压、心绞痛、晕厥等 室速-心电图3 3个的室早连续出现个的室早连续出现心室率心室率100-250100-250次次/min/min心室率可规则或不规则

24、心室率可规则或不规则房室分离房室分离心室夺获或室性融合波（心室夺获或室性融合波（p208)p208)室速-治疗1 驱除病因和诱因驱除病因和诱因2 无动力学障碍首选利多卡因无动力学障碍首选利多卡因3 有动力学障碍首选电复律有动力学障碍首选电复律4 介入和射频介入和射频总结-6种药物 n 阿托品阿托品n 洋地黄洋地黄n I I类类IA IA 奎尼丁奎尼丁IB IB 利多卡因利多卡因 苯妥英钠苯妥英钠 美心律美心律IC IC 普罗帕酮普罗帕酮n II II类类 阻断阻断肾上腺素能受体肾上腺素能受体n IIIIII类类 胺碘酮胺碘酮nIVIV类类 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓总结-3种器械治疗手段 n 电复律电复律n 起搏器起搏器n 射频射频