最新心包疾病的诊断和治疗-课件PPT课件.ppt

《最新心包疾病的诊断和治疗-课件PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新心包疾病的诊断和治疗-课件PPT课件.ppt（46页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、心包疾病的诊断和治疗心包疾病的诊断和治疗-课课件件心包的生理功能心包的生理功能维持心脏在胸腔内位置的稳定性限制心脏过度扩张防止周围组织炎症累及心脏心包腔的负压有助于心室收缩时心房的充盈病理病理纤维蛋白性阶段：心包炎初期，壁层和脏层心纤维蛋白性阶段：心包炎初期，壁层和脏层心包有充血、肿胀及有纤维蛋白、白细胞和若干包有充血、肿胀及有纤维蛋白、白细胞和若干内皮细胞渗出，稠厚的渗出物可局限于心包一内皮细胞渗出，稠厚的渗出物可局限于心包一处或布满整个心脏的表面，使心包膜变粗糙。处或布满整个心脏的表面，使心包膜变粗糙。浆液纤维蛋白性阶段：渗液量可由浆液纤维蛋白性阶段：渗液量可由100ml100ml至至2

2、23 3升不等，心外膜下的心肌常有炎性变化升不等，心外膜下的心肌常有炎性变化痊愈时，渗液可在痊愈时，渗液可在2 23 3周或更短的时间内重吸周或更短的时间内重吸收，但少数如结核性心包炎时间较长。心包炎收，但少数如结核性心包炎时间较长。心包炎症消散后，可遗留有不同程度的粘连，有的两症消散后，可遗留有不同程度的粘连，有的两层心包有明显增厚及粘连使心包腔完全封闭，层心包有明显增厚及粘连使心包腔完全封闭，形成坚厚的疤痕，成为慢性缩窄性心包炎形成坚厚的疤痕，成为慢性缩窄性心包炎。病生病生心包腔内压力明显升高，使左、右心室受压，心室舒张及充盈受到限制，因而出现静脉回流受阻，静脉压升高，和心室充盈不足，心缩

3、排血量减少以及动脉血压下降等征象，称为心包填塞。慢性心包填塞者，静脉淤血表现为突出，而在急性心包填塞者主要表现为动脉压下降甚至休克病史和体征病史和体征胸痛：心前区，左斜方肌嵴；锐痛、钝痛、闷痛、随呼吸、胸部转动而加剧；持续数小时或数天；与劳累无关；前倾坐位缓解，卧位加重心包摩擦音：常于胸骨在缘第三、四、五肋间隙，也可满布心前区，坐位、深吸气后屏息时较易听到。当心包积液增多，使两层心包分开时，心包积液压迫症状心包积液压迫症状n n腔静脉瘀血可出现上腹胀痛、呕吐、下肢浮肿腔静脉瘀血可出现上腹胀痛、呕吐、下肢浮肿等，肺瘀血时可引起呼吸困难等，肺瘀血时可引起呼吸困难n n动脉血压显著下降时可见面色苍白

4、、烦躁不安动脉血压显著下降时可见面色苍白、烦躁不安等休克症状等休克症状n n大量心包积液压迫气管可产生激惹性咳嗽，如大量心包积液压迫气管可产生激惹性咳嗽，如压迫肺或支气管可使呼吸困难加重压迫肺或支气管可使呼吸困难加重n n喉返神经、膈神经受压时可分别出现声音嘶哑、喉返神经、膈神经受压时可分别出现声音嘶哑、呃噎症状呃噎症状n n食管受压则可有吞咽困难食管受压则可有吞咽困难反映心外膜的导联反映心外膜的导联 顺序顺序 （I I，II aVLII aVL，aVFaVF，V3-6V3-6）阶段阶段 J-ST TJ-ST T波波 PRPR段段I I 抬高抬高 直立直立 压低或等电压压低或等电压IIII（早

5、期）（早期）等电位等电位 直立直立 等电位或压低等电位或压低IIII（后期）（后期）等电位等电位 低低-平坦平坦-倒置倒置 等电位等电位III III 等电位等电位 倒置倒置 等电位等电位IV IV 等电位等电位 直立直立 等电位等电位其他辅助检查其他辅助检查n nCXR：价值不大；可作为病因的线索；1/4心包炎左侧胸腔渗液，而心衰以右侧为主n n核素扫描：n nWBC，ESR，CK-MB，n n血培养；血、尿、咽拭子、粪便培养找病毒；HIV；真菌血清学检验；ASO；冷凝集试验排外支原体感染；嗜异性抗体排外单核细胞增多症；免疫荧光抗体滴定诊断弓虫病；TSH、T3、T4；BUN、Cr；抗核抗体；

6、类风湿因子心包穿刺和心包活检心包穿刺和心包活检在无心脏压塞的、有免疫活力、无并发症的急性心包炎患者中，诊断性心包穿刺或活检所起的作用很小。只有在怀疑有化脓性心包炎急需明确诊断时，即使无心脏压塞也应为诊断行心包穿刺n n临床病程和渗液一周以上行诊断性心包穿刺，临床病程和渗液三周以上行心包活检，14%患者明确了诊断主动脉夹层分离最初表现可以为血液缓慢渗入心包腔，导致亚急性炎症性心包炎诊断诊断急性纤维蛋白性心包炎根据典型的心包摩擦音即可成立诊断渗出性心包炎根据上述心包积液体征，心包填塞症状和体征结合X线、心电图检查、超声心动图一般不难作出诊断治疗治疗一般治疗：卧床休息直至体温消退，观察病情变化，15

7、%急性患者可发生压塞止痛：非甾体类抗炎药物，若48小时内无效而胸痛严重，可考虑用糖皮质激素任何病因的心包炎均不应用抗凝剂病因治疗缩窄性心包炎缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎是累及心包壁层及脏层的慢性炎症过程。引起心包纤维化及增厚，绝大多数脏层和壁层心包完全融合，心脏被坚厚，僵硬的心包所包围，影响心室正常充盈，限制心脏的舒张活动，引起心排血量降低和静脉压增高等一系列循环障碍的临床表现，发病率约占心脏病总数的1.6%病因病因部分由结核性、化脓性和非特异性心包炎引起，也见于心包外伤后或类风湿性关节炎的病人。有许多缩窄性心包炎病人虽经心包病理组织检查也不能确定其病因。心包肿瘤和放射治疗也偶可引起本病病理病

8、理心包脏层和壁层广泛粘连、增厚和钙化，可厚达0.5cm，心包腔闭塞成为一个纤维疤痕组织的外壳，紧紧包住和压迫整个心脏和大血管出口处。有时病变在某一部位特别严重，如房室沟、上腔静脉入口或与胸壁、横隔发生广泛粘连，有些病人的心包组织中可找到结核性化脓性感染病理生理病理生理心包瘢痕压迫心脏、限制了心室在舒张期心包瘢痕压迫心脏、限制了心室在舒张期的扩张，进入心室的血液减少，因而心排血量低的扩张，进入心室的血液减少，因而心排血量低下。心排血量减少又可导致肾脏对盐和水的潴留，下。心排血量减少又可导致肾脏对盐和水的潴留，使血容量增加。同时，缩窄的心包使舒张期血液使血容量增加。同时，缩窄的心包使舒张期血液回流

9、入心脏时发生困难，出现静脉压升高，该静回流入心脏时发生困难，出现静脉压升高，该静脉怒张，肝脏肿大、腹水、胸水、下肢水肿等体脉怒张，肝脏肿大、腹水、胸水、下肢水肿等体征。左心特别是左心房受到缩窄的影响，可引起征。左心特别是左心房受到缩窄的影响，可引起肺充血，出现呼吸困难肺充血，出现呼吸困难Kussmaul征呼吸时胸腔内压力变化不能传递到心腔和心包腔内。吸气时体静脉和右房压不下降，进入右房的静脉血流不增多。某些患者甚至吸气时体静脉压升高临床表现临床表现体静脉和右房压中度升高（1015mmHg），左室充盈压也是中度升高。出现体静脉淤血症状。水肿、腹胀、腹水、肝淤血、肝区疼痛、胃纳减退等说不清的腹部症

10、状当左右心充盈压均升高到1530mmHg水平，则有肺静脉淤血的症状。劳累后呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸等体重减轻、重度乏力、和肌消瘦提示心输出量固定或下降典型心绞痛样胸痛可能与冠状动脉灌注不足或增厚的心包压迫心外膜冠状动脉有关心尖搏动不易触及，心浊音界正常或轻度增大，心尖搏动不易触及，心浊音界正常或轻度增大，第一心音减低，有时在胸骨左缘第三、四肋间第一心音减低，有时在胸骨左缘第三、四肋间听到一舒张早期额外音，响度变化大听到一舒张早期额外音，响度变化大 ，有，有时呈拍击性称心包叩击音。时呈拍击性称心包叩击音。颈静脉怒张，且在吸气时怒张更为明显，只有颈静脉怒张，且在吸气时怒张更为明显，只有舒张早期可见

11、塌陷（舒张早期可见塌陷（FriedreichFriedreich征）。肝脏肿征）。肝脏肿大，腹水，下肢浮肿，腹水较下肢浮肿出现早大，腹水，下肢浮肿，腹水较下肢浮肿出现早且明显，且明显，动脉收缩压降低，脉压小，有奇脉等。动脉收缩压降低，脉压小，有奇脉等。静脉压显著增高，常超过静脉压显著增高，常超过2.45kpa(250mmH2O)2.45kpa(250mmH2O)辅助检查辅助检查CXR：心脏阴影大小正常或稍大，心增大可能由于心包增厚或伴有心包积液，左右心缘正常弧弓消失，呈平直僵硬，心脏搏动减弱，上腔静脉明显增宽，部分病人心包有钙化呈蛋壳状，此外，可见心房增大心电图多数有低电压，窦性心动过速，少数

12、可有房颤，多个导联T波平坦或倒置。有时P波增宽或增高呈“二尖瓣型P波”或“肺型P波”表现左、右心房扩大，也可有右心室肥厚。超声心动图可见右心室前壁或左心室后壁振幅变小，如同时有心包积液，则可发现心包壁层增厚程度。CT和和MRI心包增厚，腔静脉扩张和右室变形，舒张早期心室充盈分数增加CT中左室后侧壁不显影提示同时合并心肌纤维化或萎缩，预示心包切除术后预后不良缩窄的严重程度与心包的厚度不是呈正比心导管检查右心房平均压升高，压力曲线呈“M”形或“W”形，右心室压力升高，压力曲线呈舒张早期低垂及舒张晚期高原的图形，肺毛细楔嵌压也升高。诊断诊断如有急性心包炎史，伴有大小循环淤血的症状和体征，而无明显心脏

13、增大，脉压小，有奇脉，X线显示心包钙化，诊断并不困难。治疗治疗一旦确诊，应在急性症状消退后，及早考虑心包一旦确诊，应在急性症状消退后，及早考虑心包剥离手术，以免发生心肌萎缩而影响手术疗效剥离手术，以免发生心肌萎缩而影响手术疗效手术前应卧床休息。低盐饮食，酌情给予利尿手术前应卧床休息。低盐饮食，酌情给予利尿剂，有贫血及血清蛋白降低者，应给予支持疗剂，有贫血及血清蛋白降低者，应给予支持疗法，改善一般状况法，改善一般状况有活动性结核病者，在手术前后均应积极进行有活动性结核病者，在手术前后均应积极进行抗结核治疗抗结核治疗对病程较长，心功能减退较明显者对病程较长，心功能减退较明显者,术前或术后术前或术后

14、可给予强心剂，小剂量西地兰或地高辛，以防可给予强心剂，小剂量西地兰或地高辛，以防萎缩的心肌在增加负担后发生心力衰竭萎缩的心肌在增加负担后发生心力衰竭单有心包钙化而无静脉压增高者不需特殊治疗，心肌对强心剂反应差或肝肾功能很差者，不宜手术应避免可使心跳减慢的药物如受体阻滞剂和钙离子拮抗剂心包必需完全切除，从右室前、下面、左室隔面和前侧面延伸到大血管和房室沟同时行右房血栓摘除术本病及早手术治疗，予后较好心包心包压塞压塞 为心腔内液体骤然积聚或异常增多导致心包腔压力明显升高。心室舒张期充盈受限，体循环静脉压升高，每搏输出量降低的一种临床综合综合征病因病因n n心包肿瘤n n心包或心脏大血管的外伤破裂出

15、血n n主动脉夹层或冠状动脉瘤破裂n n过量抗凝剂的应用n n医源性损伤：心脏手术后，心肺复苏后并发症，心脏起搏器电极穿破心脏，心导管术致心脏穿孔，PCI致冠状动脉破裂病理病理心包压塞取决于：n n心包腔内积液的量n n积聚的速度n n心包的顺应性n n积聚的性质n n心肌功能n n血容量诊断诊断n n病史：有心包积液的基础病，心包肿瘤，结核等n n症状：突发胸闷，心悸，呼吸困难，全身冷汗，口唇青紫，不能平卧，严重者烦躁不安，精神恍惚n n体征：BECK三联症：颈静脉努张，血压急剧下降，心音遥远或低弱n n脉搏细数，可触及奇脉n n血压下降，脉压差变小n n颈静脉怒张，呈现Kussmaul征象

16、n n听诊心率增快，心音遥远或低弱n n心电图：窦性心动过速P、QRS、T心电交替心脏B超n n心包脏层、壁层无回声区n n右室显著受压，右室流出道变窄n n吸气时右室内径增大，左室内径减小，室间隔向左偏移，呼气则相反n n主动脉开放时间缩短，心脏每搏输出量减少n n二尖瓣、三尖瓣及肝静脉多普勒血流频谱发生改变治疗治疗迅速降低心包腔的压力维持心室充盈压n n心包穿刺放液或心包切开引流：即使少量的液体也可以明显改善症状n n静脉补液：目的用于扩容，维持适度的心室的充盈压，可在心包腔内减压的同时或前迅速输生理盐水250500mln n治疗中禁用利尿剂或其他降低心脏前后负荷药物 谢谢！谢谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！46