呼吸道感染诊断及抗生素规范化使用.ppt

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1、呼吸道感染诊断及抗生素规范化使用 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望病例特点1.间断咳嗽、咳痰、喘憋间断咳嗽、咳痰、喘憋11年，年，5天前患者着凉后咳嗽、天前患者着凉后咳嗽、喘憋加重，轻微活动即出现严重呼吸困难，咳黄痰，伴喘憋加重，轻微活动即出现严重呼吸困难，咳黄痰，伴发热，体温最高发热，体温最高37.52.T 37.4，端坐位，口唇紫绀，无颈静脉怒张。双肺叩诊，端坐位，口唇紫绀，无颈静脉怒张。双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，双肺散在呼气相哮鸣音，呼气相清

2、音，双肺呼吸音低，双肺散在呼气相哮鸣音，呼气相延长，未闻及湿性啰音。延长，未闻及湿性啰音。3.化验：白细胞总数化验：白细胞总数 6.79109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比 74.6%。问题一：问题一：是否存在呼吸道感染，问题一：是否存在呼吸道感染，需要抗生素治疗？需要抗生素治疗？判断是否存在细菌感染判断是否存在细菌感染参考以下参考以下 3 个方面综合判断个方面综合判断:症状症状:痰液变脓、发热等痰液变脓、发热等;体征体征:体温升高、肺部湿啰音等体温升高、肺部湿啰音等;实验室检查实验室检查:血白细胞和中性粒细胞百分比升高血白细胞和中性粒细胞百分比升高 CP 升高、升高、PCT 升高升

3、高 肺部肺部X线：提示肺实质片状浸润影线：提示肺实质片状浸润影 出现黄色或绿色的脓痰出现黄色或绿色的脓痰-最直接、最简单的证据。最直接、最简单的证据。抗菌药物使用指征抗菌药物使用指征 慢性阻塞性肺疾病全球策略慢性阻塞性肺疾病全球策略 2013年修订版年修订版GOLD2013对慢对慢阻肺急性加重抗菌药物使用指征推荐如下阻肺急性加重抗菌药物使用指征推荐如下:在慢阻肺急性加重时，以下在慢阻肺急性加重时，以下 3 种症状同时出现种症状同时出现:呼吸困难呼吸困难加重，痰量增加，出现脓性痰加重，痰量增加，出现脓性痰;患者仅出现以上患者仅出现以上 3 种症状中的种症状中的 2 种症状但包括脓性痰种症状但包括

4、脓性痰;严重的急性加重，需要有创或无创机械通气严重的急性加重，需要有创或无创机械通气问题一：问题二：社区获得性呼吸道感问题二：社区获得性呼吸道感染常见病原菌？染常见病原菌？研究显示研究显示70%80%慢阻肺急性加重是慢阻肺急性加重是 由由 感染感染 诱诱 发，发，其其 中中40%50%由细菌感染引起由细菌感染引起30%40%由病毒感染引起由病毒感染引起5%10%由非典型病原体感染引起。由非典型病原体感染引起。AECOPD常见致病菌常见致病菌轻中度患者轻中度患者重度患者重度患者使用机械通气治疗使用机械通气治疗流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿

5、假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌比例增加比例增加鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌耐药菌多见耐药菌多见问题三：社区获得性呼吸道感问题三：社区获得性呼吸道感染如何选择抗菌药物？染如何选择抗菌药物？如何选择抗菌药物如何选择抗菌药物临床上应用何种类型的抗生素需要根据临床上应用何种类型的抗生素需要根据当地细菌耐药当地细菌耐药情况情况选择选择对于反复发生急性加重，严重气流受限，和（或）需要机对于反复发生急性加重，严重气流受限，和（或）需要机械通气的应进行械通气的应进行痰培养痰培养，根据药敏结果合理选择抗生素。，根据药敏结果合理选择抗生素。初始

6、抗菌治疗需考虑是否有初始抗菌治疗需考虑是否有铜绿假单胞杆菌铜绿假单胞杆菌感染的可能，感染的可能，有相关危险者选择抗生素其抗菌谱需覆盖铜绿假单胞杆菌。有相关危险者选择抗生素其抗菌谱需覆盖铜绿假单胞杆菌。对无铜绿假单胞杆菌危险因素者，主要依据急性加重严重对无铜绿假单胞杆菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药情况、费用和潜在的依从性选择药物。程度、当地耐药情况、费用和潜在的依从性选择药物。如何选择抗菌药物如何选择抗菌药物A 组为组为轻度急性加重轻度急性加重，不存在影响转归的危险因素（存在，不存在影响转归的危险因素（存在合并症、重度合并症、重度COPD、每年频繁发生急性加重、每年频繁发生急性

7、加重 3 次、次、3 个个月内使用抗菌药物）月内使用抗菌药物）潜在的病原微生物：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫潜在的病原微生物：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、病毒拉菌、肺炎衣原体、病毒推荐推荐 口服口服-内酰胺类（青霉素、氨苄西林、阿莫西林），四环内酰胺类（青霉素、氨苄西林、阿莫西林），四环素，甲氧苄啶素，甲氧苄啶/磺胺甲噁唑，磺胺甲噁唑，-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（阿莫西林（阿莫西林/克拉维酸），大环内酯类（阿奇霉素、克拉克拉维酸），大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素），二代或三代头孢菌素霉素、罗红霉素），二代或三代头孢菌素如何选择抗菌药物如何

8、选择抗菌药物B组为组为中度急性加重中度急性加重，同时存在上述影响转归的危险因素，潜在的病，同时存在上述影响转归的危险因素，潜在的病原微生物为原微生物为A组加耐药菌（产组加耐药菌（产-内酰胺酶、对青霉素耐药的肺炎链球内酰胺酶、对青霉素耐药的肺炎链球菌），肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌），肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌等）菌等）可口服：可口服：-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸），氟喹克拉维酸），氟喹诺酮类（吉米沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）诺酮类（吉米沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）或静脉使用：或静脉使用：-

9、内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、阿克拉维酸、阿莫西林莫西林/舒巴坦），二代（如头孢呋辛）或三代头孢菌素舒巴坦），二代（如头孢呋辛）或三代头孢菌素(头孢曲松、头孢曲松、头孢噻肟头孢噻肟)，氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星），氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）如何选择抗菌药物如何选择抗菌药物C组为组为严重急性加重严重急性加重，同时存在铜绿假单胞菌感染的危险因，同时存在铜绿假单胞菌感染的危险因素潜在病原微生物为素潜在病原微生物为B组加铜绿假单胞菌。组加铜绿假单胞菌。有铜绿假单胞菌感染风险有铜绿假单胞菌感染风险时可选择时可选择1.联合环丙沙星、氨基糖苷类抗菌

10、药物或抗铜绿假单胞菌的联合环丙沙星、氨基糖苷类抗菌药物或抗铜绿假单胞菌的 内酰胺类内酰胺类2.病情严重者可选择第三代或第四代头孢菌素类，或碳青霉病情严重者可选择第三代或第四代头孢菌素类，或碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类。烯类联合呼吸喹诺酮类。是否合并铜绿假单胞菌感染是否合并铜绿假单胞菌感染是否合并是否合并铜绿铜绿假假单单胞菌感染胞菌感染:对满对满足以下足以下标标准准 2 条或条或 2 条以条以上者，需考上者，需考虑铜绿虑铜绿假假单单胞菌感染的可能胞菌感染的可能:最近有住院史最近有住院史(90 d 内内连续连续住院住院时间时间2 d);频频繁使用抗生素繁使用抗生素(1 年内超年内超过过 4 个个疗疗

11、程以上程以上)，或近，或近 3 个个月使用月使用过过抗生素抗生素;重度慢阻肺重度慢阻肺(FEV1 30%预计值预计值);患者口服患者口服类类固醇激素固醇激素(过过去去 2 周内每日服用周内每日服用泼泼尼松尼松 10 mg);既往慢阻肺急性加重或既往慢阻肺急性加重或稳稳定期分离到定期分离到铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌肺炎链球菌肺炎链球菌耐药率耐药率续前表：肺炎链球菌耐药率续前表：肺炎链球菌耐药率菌株儿童分离株成人分离株2011年2012年2011年2012年株数%株数%株数%株数%PSSP58273.6 67576.231093.1 35395.7PISP10713.5 11713.2164.8 1

12、43.8PRSP10212.9 9410.672.1 20.5合计791100.0886100.0333100.0369100.0儿童和成人患者中肺炎链球菌对青霉素的耐药性（2012 CHINET）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌耐药率耐药率抗菌药物抗菌药物总数（总数（960株）株）儿童株（儿童株（613株）株）成人株（成人株（347株）株）耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感氨苄西林氨苄西林35.954.740.848.125.768.4氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦16.683.419.580.59.790.3头孢呋辛头孢呋辛10.783.913.280.14.992.5头孢噻肟头孢噻

13、肟12.887.115.684.27.392.7头孢曲松头孢曲松12.088.013.186.98.092.0氯霉素氯霉素15.271.517.165.612.879.2阿奇霉素阿奇霉素4.995.14.295.86.993.1环丙沙星环丙沙星7.492.65.194.911.788.3复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑66.132.472.326.551.446.2流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌对对抗菌抗菌药药物的的耐物的的耐药药率率(%)（2012 CHINET）儿童株产酶率：28.5%，成人株产酶率：22.5%（总产酶率：26.3%）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌耐药率卡他莫拉菌耐药率卡他莫拉菌

14、卡他莫拉菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌耐药率耐药率铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 细菌细菌 人体人体毒性毒性药代动力学药代动力学药效学药效学防御功能防御功能感染感染耐药耐药抗菌治疗三角抗菌药物抗菌药物合理用药一般原则合理用药一般原则 5R原则：原则：Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time.对适当的患者在恰当的时间按照正确的对适当的患者在恰当的时间按照正确的途径使用正确剂量的合适药物途径使用正确剂量的合适药物问题：抗菌药物分为哪几种？每类抗菌药物各有什么特点？问题四：常用抗

15、菌药物分类问题四：常用抗菌药物分类?各类药物主要特点？各类药物主要特点？抗菌药物按化学结构分类-内酰胺类内酰胺类(-lactams)氨基糖苷类氨基糖苷类(Aminoglycosides)氟喹诺酮类氟喹诺酮类(FQNS,Fluoroquinolones)大环内酯类大环内酯类(Macrolides)-酮内酯类（酮内酯类（ketolide）四环素类四环素类(Tetracyclines)-甘氨环素类（甘氨环素类（glycylcycline）糖肽类糖肽类(Glycopeptides)林可霉素类林可霉素类(Lincomycins)氯霉素类氯霉素类(Chloramphenicols)利福霉素类利福霉素类(R

16、ifomycins)磺胺、硝基咪唑类、呋喃类磺胺、硝基咪唑类、呋喃类(Sulfasulfonamides,Nitromidazoles,Furfurans)链阳霉素类（链阳霉素类（Streptogram）恶唑烷酮类（恶唑烷酮类（Oxazolidinone）环酯肽类（环酯肽类（Cyclic lipopeptide）-达托霉素达托霉素其它其它(others)-内酰胺类青霉素类青霉素类 (Penicillins)头孢菌素类头孢菌素类(Cephalosporins)一代一代四代四代单环菌素类单环菌素类(Monobactams)碳青霉烯类碳青霉烯类(Carbopenems)头霉素类头霉素类(Cephal

17、omycins)氧头孢烯类氧头孢烯类(Oxacephems)-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂内酰胺酶抑制剂及其复方制剂(-lactamase inhibitor)青霉素类抗生素共同特点青霉素类抗生素共同特点繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂对人类毒副作用小对人类毒副作用小易引起变态反应，甚至过敏性休克，须作皮试易引起变态反应，甚至过敏性休克，须作皮试易被易被-内酰胺酶水解、灭活。内酰胺酶水解、灭活。青霉素类抗生素主主要要作作用用于于革革兰兰阳阳性性细细菌菌的的药药物物：如如青青霉霉素素G、普普鲁鲁卡卡因因青霉素、苄星青霉素、青霉素青霉素、苄星青霉素、青霉素V。特点特点窄窄谱谱：革革兰兰阳阳性性菌菌：溶溶血血

18、性性链链球球菌菌、肺肺炎炎链链球球菌菌、消消化化链链球球菌菌等等，对对厌厌氧氧破破伤伤风风杆杆菌菌、白白喉喉棒棒状状杆杆菌菌、炭炭疽疽杆杆菌菌、产产气气荚荚膜膜杆杆菌菌等等、嗜嗜血血杆杆菌菌属属、致致病病螺螺旋旋体体及及放放线线菌敏感。菌敏感。不不耐耐酸酸、不不耐耐酶酶、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌高高度度耐药耐药临床应用：上述细菌引起的感染。临床应用：上述细菌引起的感染。青霉素类抗生素耐青霉素酶青霉素：耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等。等。特点特点耐酶、耐酸耐酶、耐酸窄谱窄谱限限用用

19、于于产产青青霉霉素素酶酶的的金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和和凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌感染。菌感染。组组织织渗渗透透性性好好，能能透透过过胎胎盘盘，氟氟氯氯西西林林能能渗渗入入骨骨组组织织，难难透过血脑屏障。透过血脑屏障。青霉素类抗生素广谱青霉素广谱青霉素-氨基青霉素：氨基青霉素：氨苄西林、氨苄西林、阿莫西林阿莫西林特点特点不耐酶。不耐酶。抗抗菌菌谱谱广广，对对阳阳性性菌菌的的活活性性与与青青霉霉素素类类似似，对对肠杆菌属、李斯特菌作用优于青霉素肠杆菌属、李斯特菌作用优于青霉素临临床床应应用用：轻轻中中度度感感染染：慢慢支支急急性性发发作作、鼻鼻窦窦炎炎、中耳炎、肺炎、脑膜炎、菌血症、

20、心内膜炎等中耳炎、肺炎、脑膜炎、菌血症、心内膜炎等青霉素类抗生素广谱青霉素广谱青霉素-抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类u羧基青霉素：羧苄西林、羧基青霉素：羧苄西林、替卡西林替卡西林u酰脲类青霉素：酰脲类青霉素：哌拉西林哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、阿洛西林、美洛西林特点特点抗菌谱广，不耐酶、对抗菌谱广，不耐酶、对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌有效。有效。抗菌活性比较：哌拉西林抗菌活性比较：哌拉西林替卡西林、美洛西林替卡西林、美洛西林羧苄西林羧苄西林哌拉西林与氨基糖苷类合用可起协同作用。哌拉西林与氨基糖苷类合用可起协同作用。临床应用：治疗包括铜绿假单胞菌等各种非产酶菌引起的感染临床应用：治疗包括铜

21、绿假单胞菌等各种非产酶菌引起的感染一代头孢菌素代代表表品品种种:头头孢孢噻噻吩吩、头头孢孢噻噻啶啶、头头孢孢唑唑啉啉、头头孢孢拉拉定定、头头孢替唑孢替唑口服：口服：头孢氨苄、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定头孢羟氨苄、头孢拉定特点特点1.青霉素酶稳定青霉素酶稳定2.广广谱谱，对对革革兰兰阳阳性性菌菌的的作作用用非非常常强强。对对社社区区获获得得的的革革兰兰阴性菌阴性菌有活性：奇异变形杆菌、大肠杆菌、克雷白菌等。有活性：奇异变形杆菌、大肠杆菌、克雷白菌等。3.对对G 杆菌产的杆菌产的-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定4.对对肠肠球球菌菌、MRSA、铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌无无效效，厌厌氧氧菌菌不不敏敏

22、感。感。5.不能透过血脑屏障不能透过血脑屏障临临床床应应用用：用用于于肺肺炎炎链链球球菌菌、溶溶血血性性链链球球菌菌、产产酶酶葡葡萄萄球球菌菌、及敏感阴性菌引起的轻中度及部分重度感染。及敏感阴性菌引起的轻中度及部分重度感染。二代头孢菌素代表品种：头孢呋辛、代表品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安。头孢孟多、头孢替安。口服：口服：头孢呋辛酯、头孢克洛头孢呋辛酯、头孢克洛、氯碳头孢、头孢丙烯。氯碳头孢、头孢丙烯。特点特点1.对部分对部分G 杆菌杆菌产的产的-内酰胺酶稳定、肾毒性小。内酰胺酶稳定、肾毒性小。2.对对G菌菌如金葡菌保留较好的活性，但不如一代头孢菌素。如金葡菌保留较好的活性，但不如一代头孢

23、菌素。3.抗抗阴阴性性杆杆菌菌，吲吲哚哚阳阳性性变变形形杆杆菌菌、卡卡他他莫莫拉拉菌菌、奈奈瑟瑟菌菌、产酶产酶嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌等。等。4.对厌氧菌有效对厌氧菌有效5.对铜绿假单胞菌、肠球菌无效对铜绿假单胞菌、肠球菌无效6.可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中。可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中。临临床床应应用用：轻轻度度、中中度度感感染染，包包括括部部分分产产酶酶耐耐药药菌菌感感染染，有有厌氧菌的混合感染。厌氧菌的混合感染。三代头孢菌素代代表表品品种种：头头孢孢噻噻肟肟，头头孢孢他他啶啶，头头孢孢曲曲松松，头头孢孢哌哌酮酮，头头孢孢唑肟，头孢磺啶，头孢匹胺，头孢地嗪，头孢甲肟唑肟，头孢磺啶，头孢

24、匹胺，头孢地嗪，头孢甲肟 口口服服：头头孢孢克克肟肟、头头孢孢布布坦坦、头头孢孢泊泊肟肟酯酯、头头孢孢妥妥仑仑酯酯、头头孢孢他美酯。他美酯。特点特点1.对多种对多种G-杆菌产生的杆菌产生的-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定2.强大的抗阴性杆菌（铜绿假单胞菌、沙雷菌属、不动杆菌强大的抗阴性杆菌（铜绿假单胞菌、沙雷菌属、不动杆菌属）对属）对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌3.抗抗厌氧菌厌氧菌作用作用（消化链球菌、部分脆弱拟杆菌）（消化链球菌、部分脆弱拟杆菌）4.对对G菌作用菌作用5.肠球菌无效肠球菌无效6.可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中。可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中。临床应用：治疗重度感染，特别是产酶耐

25、药菌引起的感染及以临床应用：治疗重度感染，特别是产酶耐药菌引起的感染及以革兰阴性杆菌感染为主的混合感染。革兰阴性杆菌感染为主的混合感染。四代头孢菌素主要品种：主要品种：头孢头孢吡吡肟肟、头孢头孢匹匹罗罗、头孢唑兰头孢唑兰、头孢头孢瑟利瑟利特点特点1.抗菌抗菌谱谱更广：更广：对对革革兰兰阳性菌、阴性菌、阳性菌、阴性菌、厌厌氧菌氧菌显显示广示广谱谱抗抗菌活性，特菌活性，特别对链别对链球菌、球菌、肺炎肺炎链链球菌、球菌、葡萄球菌葡萄球菌2.对对铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌与与头孢头孢他他啶啶相似相似3.头孢头孢匹匹罗罗、头孢唑兰对粪肠头孢唑兰对粪肠球菌球菌较较强强，头孢头孢瑟利瑟利对对MRSA较较强强。

26、4.-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定性定性，对对由阴沟由阴沟肠肠杆菌、枸杆菌、枸橼橼酸杆菌、沙酸杆菌、沙雷菌、雷菌、铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌产产生的生的AmpC 酶酶稳稳定。定。5.对对超广超广谱谱酶酶（ESBLs）不）不稳稳定。定。临临床床应应用：用于耐用：用于耐药药革革兰兰阴性杆菌尤其是阴性杆菌尤其是产产AmpC 酶酶菌株所致菌株所致医院内感染及免疫缺陷者。医院内感染及免疫缺陷者。头孢菌素头孢菌素分类分类抗菌活性抗菌活性对对-内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性阳性菌阳性菌阴性菌阴性菌金葡菌金葡菌阴性菌阴性菌第一代第一代+第二代第二代+第三代第三代+第四代第四代+第一四代头孢菌素抗菌活性和酶稳定性比较-内

27、酰胺酶抑制剂与其复合制剂阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸口服口服氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸主主要要用用于于产产-内内酰酰胺胺酶酶葡葡萄萄球球菌菌和和肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌、嗜嗜血血流流感感杆菌、卡他莫拉菌、杆菌、卡他莫拉菌、脆弱拟杆菌及肠球菌感染。脆弱拟杆菌及肠球菌感染。假单胞菌无效假单胞菌无效口服用于一般感染。口服用于一般感染。-内酰胺酶抑制剂与其制剂哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦：他唑巴坦：较较上上面面增增强强了了对对革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌和和厌厌氧氧菌菌的的活活性性，铜绿假单胞菌有效。铜绿假单胞菌有效。头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 对对葡葡萄萄球

28、球菌菌、肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌、铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、产产碱杆菌等有效。碱杆菌等有效。氨基糖苷类抗生素特点庆庆大大霉霉素素、妥妥布布霉霉素素、小小诺诺霉霉素素、西西索索米米星星、阿阿米米卡卡星星、异帕卡星、奈替米星、依替米星异帕卡星、奈替米星、依替米星特点特点水溶性好，不宜溶于脂肪，胃肠道很少吸收，组织浓度水溶性好，不宜溶于脂肪，胃肠道很少吸收，组织浓度低于血药浓度，体内不代谢，低于血药浓度，体内不代谢，90%以原型从尿中排出。以原型从尿中排出。对对G-菌具有强大杀菌作用。菌具有强大杀菌作用。对葡萄球菌具一定抗菌活性，包括部分对葡萄球菌具一定抗菌活性，包括部分MRSA，但对链但对链球菌、

29、肠球菌作用差。球菌、肠球菌作用差。氨基糖苷类抗生素特点为剂量依赖性药物：杀菌作用与药物的峰浓度有为剂量依赖性药物：杀菌作用与药物的峰浓度有关。关。作用机制：阻断细菌蛋白质的合成。为静止期杀作用机制：阻断细菌蛋白质的合成。为静止期杀菌剂。菌剂。耳、肾毒性，肾功能不全时需调整剂量。耳、肾毒性，肾功能不全时需调整剂量。具有具有13小时的抗生素后效应（小时的抗生素后效应（PAE）。）。可作为可作为G-菌所致严重感染的选用药物，常需与青菌所致严重感染的选用药物，常需与青霉素类、头孢菌素类联合使用，霉素类、头孢菌素类联合使用，可获协同作用。可获协同作用。大环内酯类抗生素macrolides十四元环：十四元

30、环：红霉素红霉素、克拉霉素、地红霉素、克拉霉素、地红霉素、罗红霉素罗红霉素、氟红霉素、氟红霉素十五元环：十五元环：阿奇霉素阿奇霉素十六元环：十六元环：柱柱晶晶白白霉霉素素、螺螺旋旋霉霉素素、麦麦迪迪霉霉素素、罗罗他他霉霉素素、交交沙沙霉霉素、乙酰螺旋霉素、美欧卡霉素素、乙酰螺旋霉素、美欧卡霉素新大环内酯类抗生素特点特点 抗菌谱扩大，覆盖抗菌谱扩大，覆盖 G+/G-球菌球菌,嗜血杆菌，嗜血杆菌，厌氧菌，部分厌氧菌，部分 G-杆菌，非细菌微生物杆菌，非细菌微生物l对对G+菌有良好抗菌活性。菌有良好抗菌活性。l对对厌厌氧氧球球菌菌，支支原原体体，衣衣原原体体，弯弯曲曲菌菌，军军团团菌菌，幽门螺杆菌，

31、鸟结核杆菌具有抗菌作用幽门螺杆菌，鸟结核杆菌具有抗菌作用.l对酶稳定性低对酶稳定性低l阿阿奇奇霉霉素素、克克拉拉霉霉素素对对流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、卡卡他他莫莫拉拉菌菌、奈瑟淋球菌有良好活性。奈瑟淋球菌有良好活性。新大环内酯类特性对胃酸更稳定，对胃酸更稳定，生物利用度高生物利用度高:罗红霉素，克拉霉素罗红霉素，克拉霉素药药代代动动力力学学特特征征明明显显改改善善：半半衰衰期期延延长长，阿阿奇奇霉霉素素,地地红红霉素霉素,罗红霉素罗红霉素组组织织浓浓度度血血浓浓度度，阿阿奇奇霉霉素素前前列列腺腺浓浓度度为为血血清清浓浓度度 10倍。倍。对对细细胞胞渗渗透透性性很很强强，各各种种吞吞噬噬细细胞胞

32、内内药药物物浓浓度度高高于于血血浓浓度度对细胞内病原菌疗效显著。对细胞内病原菌疗效显著。PAE长，约长，约 4小时。小时。其他效应：抗生物膜作用其他效应：抗生物膜作用不良反应少。不良反应少。第一代第一代第一代第一代:nalidixic acid:nalidixic acid第二代第二代第二代第二代:pipemidic acid:pipemidic acid第三代第三代第三代第三代:ofloxacin:ofloxacin(第一组第一组第一组第一组)norfloxacin)norfloxacin ciprofloxacin ciprofloxacin第三代第三代第三代第三代:grepafloxac

33、in:grepafloxacin(第二组第二组第二组第二组)levofloxacin)levofloxacin sparfloxacin sparfloxacin第四代第四代第四代第四代:moxifloxacin :moxifloxacin gatifloxacin gatifloxacin Sitafloxacin Sitafloxacin gemifloxacin gemifloxacin厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌阳阳阳阳性性性性菌菌菌菌非非非非典典典典型型型型菌菌菌菌铜铜铜铜绿绿绿绿假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌喹诺酮类分类喹诺酮类分类泌 尿 道 感 染全 身 感

34、 染三代喹诺酮类抗菌药特点三代：在三代：在6位上加了一个氟原子后位上加了一个氟原子后-氟喹诺酮类氟喹诺酮类 诺诺氟氟沙沙星星、培培氟氟沙沙星星、环环丙丙沙沙星星、依依诺诺沙沙星星、氧氧氟氟沙沙星星、左左氧沙星、洛美沙星氧沙星、洛美沙星、司帕沙星、司帕沙星特点：特点：l明显提高明显提高抗抗G作用，如肠杆菌科细菌、不动杆菌属、作用，如肠杆菌科细菌、不动杆菌属、铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌有抗菌活性。有抗菌活性。l扩大抗菌谱，对革兰阳性菌如金葡菌、扩大抗菌谱，对革兰阳性菌如金葡菌、链球菌链球菌等有活性。等有活性。l对军团菌，分枝杆菌，支原体、衣原体有活性。对军团菌，分枝杆菌，支原体、衣原体有活性。l口服

35、吸收良好，血药浓度相对较高，半衰期长，口服吸收良好，血药浓度相对较高，半衰期长，37小时。小时。组织分布广，组织穿透力强。组织分布广，组织穿透力强。喹诺酮类抗菌药第四代：第四代：加替沙星、莫西沙星、吉米沙星加替沙星、莫西沙星、吉米沙星特点特点1.扩大抗菌谱，对革兰阳性球菌如金葡菌、扩大抗菌谱，对革兰阳性球菌如金葡菌、链球菌链球菌抗菌活性抗菌活性2.对对军军团团菌菌，分分枝枝杆杆菌菌，衣衣原原体体，对对不不动动杆杆菌菌属属、铜铜绿绿假假单单胞菌胞菌有较强抗菌活性有较强抗菌活性3.对厌氧菌活性增强，如脆弱拟杆菌对厌氧菌活性增强，如脆弱拟杆菌4.药药代代动动力力学学进进一一步步改改善善，半半衰衰期期

36、莫莫西西沙沙星星12小小时时、加加替替沙沙星、吉米沙星星、吉米沙星68小时。组织分布广，组织穿透力强。小时。组织分布广，组织穿透力强。5.不良反应不良反应问题四：哪些情况属于抗菌药问题四：哪些情况属于抗菌药物不合理应用？如何合理使物不合理应用？如何合理使用？用？不合理使用抗菌药物不合理使用抗菌药物不该用的用了不该用的用了-无适应症：如普通感冒无适应症：如普通感冒能用老、廉的药物却用新、贵的能用老、廉的药物却用新、贵的能口服却要静脉输液能口服却要静脉输液能用一种抗生素非要能用一种抗生素非要2 2种以上联合种以上联合选择抗菌药物的种类、剂量、疗程等不合理选择抗菌药物的种类、剂量、疗程等不合理抗生素

37、滥用危害降低临床疗效，影响预后降低临床疗效，影响预后延长就诊和住院时间，增延长就诊和住院时间，增加医药费用加医药费用诱导细菌产酶，诱发耐药诱导细菌产酶，诱发耐药菌株的产生菌株的产生增加不良反应，引起药源增加不良反应，引起药源性疾病性疾病,甚至导致死亡甚至导致死亡嘿，我们只吃绿虫子！细菌耐药机制细菌耐药机制a.产产生破坏生破坏药药物物结结构的构的灭灭活活酶酶（如（如-内内酰酰胺胺酶酶等）等）;b.靶位的改靶位的改变变（PBPs结结合点改合点改变变）;c.细细菌生物被膜的形成，使通透性改菌生物被膜的形成，使通透性改变变;d.阻碍抗菌阻碍抗菌药药物向物向细细菌内的渗透菌内的渗透;e.产产生主生主动动

38、外排系外排系统统(外排外排泵泵)，将，将药药物外排。物外排。如何应对？如何应对？合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物尽早明确致病菌，根据药敏试验结果选择尽早明确致病菌，根据药敏试验结果选择;按适应证选药按适应证选药联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药不需联合用药掌握适当的剂量和疗程掌握适当的剂量和疗程轻症感轻症感染：能染：能口服，口服，不注射不注射重症感染、全身性感染：重症感染、全身性感染：初始治疗应予静脉给药，初始治疗应予静脉给药，以确保药效以确保药效病情好转病情好转改成序贯改成序贯治疗治疗药物在人体中药物在人体中的吸收、分

39、布、的吸收、分布、代谢和清除的代谢和清除的过程，是药物过程，是药物作用与抗菌效作用与抗菌效果以及体外药果以及体外药代动力学参数代动力学参数与杀菌效果的与杀菌效果的关系关系药物在体内药物在体内发挥的作用，发挥的作用，涉及药物的涉及药物的浓度与药理浓度与药理作用、毒副作用、毒副反应之间的反应之间的关系关系血浆浓度血浆浓度-时时间曲线中的间曲线中的曲线下面积曲线下面积血浆中药物血浆中药物的峰浓度的峰浓度药物的半药物的半衰期衰期MIC药效动力学药效动力学(AUC)Cmax药代动力学药代动力学和药效动力学和药效动力学(PK&PD)及其参数及其参数TMIC药物血浆浓度药物血浆浓度高于高于MIC的时间的时间

40、比例比例杀菌效应作用杀菌效应作用的时间的时间病原菌的病原菌的清除率清除率耐药菌的发耐药菌的发生率生率药代动力学药代动力学时间（时间（h)血峰浓度血峰浓度PeakPeak有效浓度有效浓度(MIC(MIC9090值值)有效浓度维持时间有效浓度维持时间AUCAUC平平均均血血药药浓浓度度(mg/L)中毒浓度中毒浓度治治疗疗范范围围（治治疗疗窗窗）达峰时间达峰时间tmax作作用用强强度度PK/PD对临床疗效评价的作用对临床疗效评价的作用2.Pai AB et al.Advances in Chronic Kidney Disease,Vol 13,No 3(July),2006:pp 259-270仅

41、靠仅靠PKPK或或PDPD单方面无法全面地评价和估计抗生素的杀菌效应，通单方面无法全面地评价和估计抗生素的杀菌效应，通常都将两者结合起来对药物进行考察，然后制定给药方案常都将两者结合起来对药物进行考察，然后制定给药方案时间时间时间时间(h)(h)血液浓度血液浓度血液浓度血液浓度(mg/L(mg/L)1 110100 024241212CmaxCmaxCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICMICMICT MICT MIC亚亚亚亚MICMIC浓度浓度浓度浓度 PAE PAE 杀菌特征杀菌特征PAEPK/PD参数参数抗菌药物抗菌药物时间依赖短T MIC-内酰胺类短AUC/MIC

42、利奈唑烷长AUC/MIC大环内酯类,林可霉素,四环素类长Cmax/MIC糖肽类浓度依赖短AUC/MIC多粘菌素长AUC/MIC氨基糖苷类,喹诺酮类,达托霉素Cmax/MIC链阳霉素,酮内酯类抗菌药物的杀菌作用特性与抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数参数抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法2012年年8月月1日起施行日起施行 中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令 第第84号号安全性安全性疗效疗效细菌细菌耐药性耐药性价格价格抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用实行分级管理实行分级管理实行分级管理实行分级管理 抗菌药物临床应用实行分级管理抗菌药物临

43、床应用实行分级管理长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物经长期临床应用证明安全、有效，对细菌经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物菌药物1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物价格昂贵的抗菌药物分级管理分级管理非限制使用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级