空白申请餐饮服务许可申请书.doc

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1、乐陵市申 办 餐 饮 服 务 许 可 单 位申请提交材料 申请单位： 目 录1、餐饮服务许可申请书2、工商部门企业名称预先核准通知书或营业执照复印件3、法定代表人、责负人或业主印身份证复件4、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料5、餐饮服务从业人员有效健康证明6、经营场所使用证明复印件（房产证或租赁合同）7、经营场所地理位置图8、经营场所及设备平面布局图9、餐饮服务食品安全管理制度（以下制度所有餐饮服务单位必须提供）（1）、从业人员健康管理制度（2）、从业人员培训管理制度（3）、食品采购查验记录管理制度（4）、食品贮存管理制度（5）、粗加工切配餐饮安全管理制度（6）、烹调加工餐饮安全管理

2、制度（7）、加工经营场所及设施清洁、消毒管理制度（8）、餐饮具清洗消毒保洁管理制度（9）、食品用设备设施管理制度（10）、食品添加剂管理制度（11）、食品添加剂和调味料公示管理制度（12）、投诉受理制度（13）凉菜加工餐饮安全管理制度10、提供自来水使用证明（使用自备井水或二次供水的企业应提供相关证明）11、设置专（兼）职食品安全管理岗位及人员证明12、食品安全突发事件应急处置预案13、不属于被限定人员的情形的说明材料14、委托书15、委托人身份证的复印件16、被委托人身份证的复印件17、申报资料真实性声明餐饮服务许可申请书申 请 人： 申请日期： 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本

3、申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填

4、写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料

5、名称 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.其他资料：序号名称数量位置备注食品安全设施：见附页保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人(签名)： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日