药品经营质量管理规范(GSP)认证申请书.doc

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1、受理编号 ： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日填报说明1、认证申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。2、报送认证申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。3、认证申请书以外的其他资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。企业名称地 址邮政编码经 营方 式经 营范 围经 济性 质开办时间职工总数上年销售额（万元）法定代表人学历执业药师或技术职称企业负责人学历执业药师或技术职称质量负责人学历执业药师或技术职称质

2、量管理机构负责人学历执业药师或技术职称联 系 人电话传 真企业基本情况（可附页）资料审查情况一年内有无经销假劣药品情况说明经销假劣药品问题的说明及审查结果资料审查意见 经办人：年 月 日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自: 年 月 日 至： 年 月 日 组长：组员：审批意见 签字： 年 月 日（公章）证书核准内容企业名称注册地址认证范围证书编号证书有效期 年 月 日至 年 月 日 公示情况公示时间公示形式公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日网上公示备查情况GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责

3、人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人： （盖章） 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。 “审查结果”栏根据实际情况填写 “合格”或 “合理缺项”字样。企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的 复印件附后。2、表中

4、的企业质量负责人应在备注栏中注明。企业药品验收养护人员情况表填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印 件附后。企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日营业场所及辅助 办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积营业场所内符合药品特性要求的设备温湿度调控设备 计算机系统配备情况药品冷藏设施设备其他填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房” 指库区中服务性或劳保用房。企业所属药品经营单位情况表填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日序号单位名称地址经营方式负责人备注