最新心力衰竭药物治疗新证据与新视野PPT课件.ppt

《最新心力衰竭药物治疗新证据与新视野PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新心力衰竭药物治疗新证据与新视野PPT课件.ppt（34页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、心力衰竭药物治疗新证据与心力衰竭药物治疗新证据与新视野新视野治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物1、强心苷类药物、强心苷类药物2、利尿剂、利尿剂3、ACE抑制剂及血管紧张素抑制剂及血管紧张素II（AT1）受体拮抗剂受体拮抗剂4、受体阻断剂受体阻断剂 5、其他治疗、其他治疗CHF的药物：的药物：（1）钙拮抗剂钙拮抗剂 （2）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 （3）其他血管扩张剂：长效硝酸酯类，肼苯哒嗪）其他血管扩张剂：长效硝酸酯类，肼苯哒嗪 AldactonePlaceboSurvivalSurvival1.00.90.80.70.60.50612182430

2、36monthsp 0.0001Annual MortalityAldactone 18%;Placebo 23%RR 21.7%N=1663N=1663NYHA III-IVNYHA III-IVMean follow-up 2 yMean follow-up 2 yNEJM 1999;341:709NEJM 1999;341:709SpironolactoneSpironolactoneRALES研究研究心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗AsymptomaticMild to moderateModerateLV dysfunctionCHFto severe CHFACE inhibito

3、rDigoxinDigoxinBeta blockerDiureticsDiureticsACE inhibitorACE inhibitorBeta blockerBeta blockerSpironolactone 心力衰竭治疗指南：常规治疗所有收缩性心力衰竭患者必需应用所有收缩性心力衰竭患者必需应用ACE抑制剂，包括无症状性抑制剂，包括无症状性心力衰竭，心力衰竭，LVEF ACE抑制剂？抑制剂？ARBsACE抑制剂抑制剂 ACE抑制剂？抑制剂？CHARM AddedCHARMPreservedCHARM 研究研究3 component trials comparing candesart

4、an to placebo in patients with symptomatic heart failureCHARMAlternativen=2028 LVEF 40%ACE inhibitor intolerantn=2548LVEF 40%ACE inhibitor treatedn=3025LVEF 40%ACE inhibitor treated/not treatedPrimary outcome for Overall Program:All-cause deathPrimary outcome for each trial:CV death or CHF hospitali

5、zationSwedberg K et al.J Card Fail.1999;5:276-282.CHARM 研究研究:死亡率和病残率死亡率和病残率0.7 0.8 0.9 1.01.1 1.20.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2所有原因的死亡心血管死亡或心力衰竭住院Hazard ratioHazard ratioP heterogeneity=0.33 AlternativeAddedPreservedOverallP heterogeneity=0.37 Pfeffer MA et al.Lancet.2003.http:/ 50 mg tid(n=4,909)缬沙坦缬沙

6、坦 160 mg bid(n=4,909)卡托普利卡托普利 50 mg tid+缬缬沙坦沙坦 80 mg bid(n=4,885)急性心梗急性心梗(0.510 天天)符合符合SAVE,AIRE 或或 TRACE 入选标准入选标准(同时具有心衰或左室收缩功能障碍的临床/放射学证据)主要排除标准:血清肌酐 2.5 mg/dL血压 100 mm Hg既往对 ARB 或 ACEI不耐受不同意参加研究双盲活性对照平均随访时间平均随访时间:24.7 月月事件驱动事件驱动:2,700次事件次事件VALIANT:研究设计0.20.40.60.8No.of PatientsFavors Valsartan Fa

7、vors Placebo Combined end pointACE-I y,BB n 3034ACE-I y,BB y 1610ACE-I n,BB n 226ACE-I n,BB y 140MortalityACE-I y,BB n 3034ACE-I y,BB y 1610ACE-I n,BB n 226ACE-I n,BB y 1401.21.41.61.81.0Val-HeFT:Combined Morbidity/Mortality in SubgroupsBB=-blocker;y=yes;n=no.Cohn J et al.N Engl J Med.2001;345:1667-

8、1675.CHARM-Added:预设亚组预设亚组,心血管死亡或心血管死亡或心力衰竭住院心力衰竭住院-阻滞剂阻滞剂 Yes 223/702 274/711 No260/574264/561ACE I.Yes232/643275/648推荐剂量推荐剂量 No251/633263/624所有患者所有患者 483/1276 538/1272Candesartan安慰剂安慰剂Candesartan betterHazard ratioPlacebo better0.60.81.01.21.4P value fortreatment interaction0.140.26McMurray JV et a

9、l.Lancet.2003.http:/ Guidelines on the diagnosis and treatment of CHFESC Guidelines on the diagnosis and treatment of CHF,EHJ 2005 EHJ 2005对ACE抑制剂有不能耐受症状的患者，ARBs 可以很好的替代ACE抑制剂，可以降低发病率和死亡率(证据水平 B,I级)ARBs 和 ACE抑制剂在治疗CHF方面，有相似的功能(证据水平 B,I级)急性心肌梗死后有心衰 或左室功能障碍征兆，ARBs 与 ACE 抑制剂有相似的疗效 (证据水平 B,I级)联合使用ARBs与A

10、CE抑制剂治疗有症状的患者，能够降低死亡率(证据水平 B,IIa级)和心衰的入院治疗率(证据水平 A,I级)The Role of ARBs in Heart Failure坎地沙坦坎地沙坦 4-32缬沙坦缬沙坦 80-320依普沙坦 400-800氯沙坦 50-100依贝沙坦 150-300替米沙坦 40-80通常被用来治疗心衰的通常被用来治疗心衰的ARBs 可降低死亡率可降低死亡率/发病率的发病率的ARB 每日剂量（每日剂量（mg)ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of CHFESC Guidelines on the diagno

11、sis and treatment of CHF,EHJ 2005 EHJ 2005RAS抑制抑制阻滞剂治疗心力衰竭患者：阻滞剂治疗心力衰竭患者：ACE抑制剂抑制剂 或或 ARBs 必须先于必须先于阻滞剂？阻滞剂？Stable dosesStable dosesof diuretics,of diuretics,digoxin,nitratesdigoxin,nitratesBaseline/Baseline/screeningscreeningUp-titrationUp-titrationPhase APhase A0 0 wkwkUp-titration Up-titration Pha

12、se BPhase BMaintenanceMaintenancePhasePhase9 918183 36 6121215150 0Down-titrationDown-titrationPhasePhaseFollow-up(months)Follow-up(months)CARMEN 研究设计研究设计Group 2Group 2Placebo(blinded)Carvedilol(blinded)Group 1Group 1Carvedilol(blinded)Ealapril(blinded)Enalapril(blinded)Group 3Group 3Enalapril(blind

13、ed)Placebo(blinded)CARMEN Primary Endpoint:Comparison of LVESVI Between TreatmentsMonth 6Month 6Month 12Month 12Month 18Month 18NSNSP0.002P0.002BaselineBaselineLVESVI(biplane)ml/mLVESVI(biplane)ml/m2 2 LVESVI=left ventricular endsystolic volume indexLVESVI=left ventricular endsystolic volume indexBi

14、soprolol-first(o.d.)Enalapril-first(b.i.d.)Bisoprolol o.d.Enalapril b.i.d.Bisoprolol o.d.Enalapril b.i.d weekStudy end1-2.5 years0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 weekStudy end1-2.5 yearsFirst up-titrationFirst up-titrationSecond up-titrationSecond up-titrationMaintenance periodMaintenance periodSecond

15、 maintenance period22-100 weeksSecond maintenance period16-94 weeks1.252.53.755.07.51.252.53.755.07.52.55.02.55.0*.*=visits10.0 mg10.0 mg10.0 mg10.0 mgCIBIS III 研究设计研究设计Bisoprolol o.d.Enalapril b.i.d0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36*.*DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320 不同不同-受体阻断剂的药理学差异受体阻断剂的药理学差异121

16、 blockade antioxidant blockade blockade(vasodilat.)effects美托洛尔+-比索洛尔+-阿替洛尔+-卡维地络+布辛洛尔+(+)-奈比洛尔+-(+)-受体阻断剂治疗心力衰竭受体阻断剂治疗心力衰竭1-受体阻断是-受体阻断剂治疗获益的主要来源在获得等同的1-受体阻断作用下，其他作用1阻断胰岛素敏感性血脂代谢 可否带来进一步的获益？0.500.751.001.251.50SexMaleFemaleAge25%Heart rate80 beats/min80 beats/minSystolic BP 3 months 3 monthsLV functi

17、on LV function 35%(35%(40%if LV dilated per echo)40%if LV dilated per echo)90%receiving diuretics,69%ACE-inhibitor,17%angiotensin receptor blocker,74%beta-blocker90%receiving diuretics,69%ACE-inhibitor,17%angiotensin receptor blocker,74%beta-blockerA-Heft Trial:Primary Endpoint Presented at AHA 2004Presented at AHA 2004All individual components of the primary composite endpoint were significantly improved with ISDN-hydralazine therapy,namely death,first hospitalization for heart failure,and change in the quality-of-life score(a larger negative score indicates a better quality of life).