医疗机构执业登记申请书.doc

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1、医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） 明朝敬 （章） 组建负责人 王潮勋 （章）登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 2013 年 10月15 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、 医疗机构代码 按照卫办发2002117号文件卫生机构（组织）代码分类代码证的通知的有关规定填写.3、 表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、 表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、 表1服务对象 填写要求同4。6、 表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法

2、定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。7、 表2在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。8、 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。11、表3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12

3、、表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、表5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数出 院 人 数16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院

4、总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日表1 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登 记 号（医疗机构代码）所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ 3 ）隶属关系（1）中央属(2)省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区(盟)属（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ 4 ）主管单位名称安阳市卫生局服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4

5、）社会境外人员 （ 1 ）医疗机构地址安阳市洹滨北路东段11号电 话0372-传 真0372-455000邮政编码法定代表人姓名 明朝敬 性别男女主要负责人姓名 王潮勋 性别男女出生年月1978.06 专业出生年月1957.02 专业 中医 职务 职称职务 职称主治医师最高学历本科最高学历中专占地 900 m2面积 建筑1500m2面积建筑面积中1200m2业务用房面积资金总计 100 万元固定资金 50 万元流动资金 50 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数20张牙科诊椅数备注表2-1医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口0

6、1 预防保健科 口0705 小儿心脏病专业口02 全科医疗科 口0706 小儿肾病专业口03. 内科 口0707 小儿血液病专业口0301 呼吸内科专业 口0708 小儿神经病学专业口0302 消化内科专业 口0709 小儿内分泌专业口0303 神经内科专业 口0710 小儿遗传病专业口0304 心血管内科专业 口0711 小儿免疫专业口0305 血液内科专业 口0712 其他口0306 肾病学专业 口08小儿外科口0307 内分泌专业 口0801小儿普通外科专业口0308 免疫学专业 口0802小儿骨科专业口0309 变态反应专业 口0803小儿泌尿外科专业口0310 老年病专业 口0804

7、小儿胸心外科专业口0311 其他 口0805小儿神经外科专业口04. 外科 口0806其他口0401 普通外科专业 口09儿童保健科口0402 神经外科专业 口0901儿童生长发育专业口0403 骨科专业 口0902儿童营养专业口0404 泌尿外科专业 口0903儿童心理卫生专业口0405 胸外科专业 口0904儿童五官保健专业口0406 心脏大血管外科专业 口0905儿童康复专业口0407 烧伤科专业 口0906其他口0408 整形外科专业 口10眼科口0409 其他 口11耳鼻咽喉科口05 妇产科 口1101耳科专业口0501 妇科专业 口1102鼻科专业口0502 产科专业 口1103咽

8、喉科专业口0503 计划生育专业 口1104 其他口0504 优生学专业口0505 生殖健康与不孕症专业 口12口腔科口0506 其他 口1201口腔内科专业口06妇女保健科 口1202口腔颌面外科专业口0601 青春期保健专业 口1203正畸专业口0602 围产期保健专业 口1204口腔修复专业口0603 更年期保健专业 口1205口腔预防保健专业口0604 妇女心理卫生专业 口1206其他口0605 妇女营养专业 口12皮肤科口0606 其他 口13. 01皮肤病专业口07儿科 口1302性传播疾病专业口0701 新生儿专业 口1303其他口0702 小儿传染病专业 口14医疗美容科口07

9、03 小儿消化专业 口1401 美容外科专业口0704 小儿呼吸专业 口1402 美容牙科专业 口1403 美容皮肤科专业 口1404 美容中医科专业表2-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口15精神科 口31. 病理科 口15. 01 精神病专业 口32. 医学影像科口1502 精神卫生专业 口3201 X线诊断专业口1503 药物依赖专业 口3202 CT诊断专业口1504 精神康复专业 口3203 磁共振成像诊断专业口1505 社区防治专业 口3204 核医学专业口1506 临床心理专业 口3205 超声诊断专业口1507 司法精神专业

10、口3206 心电诊断专业口15. 08 其他 口3207 脑电及脑血流图诊断专业口16. 传染科 口3208 神经肌肉电图专业口1601 肠道传染病专业 口3209 介入放射学专业 口1602 呼吸道传染病专业 口3210 放射治疗专业口1603 肝炎专业 口3211 其他口1604 虫媒传染病专业 口50中医科 口1605 动物源性传染病专业 口5001 内科专业 口1606 蠕虫病专业 口5002 外科专业口1607 其他 口5003 妇产科专业口17结核病科 口5004 儿科专业口18地方病科 口5005 皮肤科专业 口19肿瘤科 口5006 眼科专业口20. 急诊医学科 口5007 耳

11、鼻咽喉科专业 口5008 口腔科专业 口5009 肿瘤科专业口21康复医学科 口50. 10 骨伤科专业口22运动医学科 口5011 肛肠科专业口23职业病科 口5012 老年病科专业口2301 职业中毒专业 口5013 针炙科专业口2302 尘肺专业 口5014 推拿科专业口2303 放射病专业 口5015 康复医学专业口2304 物理因素损伤专业 口5016 急诊科专业 口2305 职业健康监护专业 口5017 预防保健科专业 口2306 其他 口5018 其他 口24临终关怀科 口51民族医学科 口5101 维吾尔医学口25特种医学与军事医学科 口5102 藏医学口26麻醉科 口5103

12、 蒙医学 口30医学检验科 口5104 彝医学口3001 临床体液、血液专业 口5105 傣医学口3002 临床微生物学专业 口5106 其他口3003 临床生化检验专业 口52中西医结合科口3004临床免疫、血清学专业口3005其他 表 3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生24药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员1检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士 人员 护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员 人员6放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员研究研究员

13、 副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员 管理人员工 人 营养师营养士 康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表4 仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量(1)伽玛刀(10)r一照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机 大(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用) 型(4)头部CT(13)碎石机 仪(5)钴一60治疗机(14)彩色多普勒成像仪 器(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上) 设(7)500mA X光机(16)血液透析机 备(8)800mA X光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机

14、 普 通 设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表5 上一年业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊 疗人次 入院病 人人次 床位周 转次数 出院者平 均住院日 床位使用 率()家庭病床 (张)出诊人次国家拨款业务集捐贷其收入来源经常性拨款专款收入资款款他(万元)业务收药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他入分类(万元)人员开支支出基本工资奖金补贴药品购置设备购置消耗品购置 维修 其他(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食

15、管理 口科研项目管理口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他表6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意 见 年 月 日 (章)表7 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见 签字： 年 月 日主管领导意 见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日表8 核准登记事项执业许可证登记号： (医疗机构代码)医疗机构类别：名称：地址： 邮编： 法定代表人(主要负责人)：所有制形式：注册资金(资金)职工人数服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目： 核准药品种类：表9 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录签字： 年 月 日备注