一例导管相关性血流感染病历讨论.ppt

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1、一例导管相关性血流感染一例导管相关性血流感染病历讨论病历讨论患者基本情况患者基本情况患者，女，患者，女，63岁岁 入院日期：入院日期：2013.8.1主诉：主诉：腹泻伴呕吐腹泻伴呕吐2天，神志不清伴发热天，神志不清伴发热1天天现病史：现病史：患者入院前患者入院前2日（日（7.30下午）进食隔夜宿下午）进食隔夜宿食后，于当天晚上出现反复食后，于当天晚上出现反复排黄色稀便排黄色稀便45次次，呕吐呕吐1次。次。7.31下午下午家属发现患者晕倒在家中，家属发现患者晕倒在家中，神志模糊不清，体温神志模糊不清，体温39.2，无呕吐及大小，无呕吐及大小便失禁，无抽搐。遂呼叫便失禁，无抽搐。遂呼叫“120”送

2、入当地医送入当地医院。院。既往史：既往史：l高血压史高血压史10年，年，常服氯沙坦常服氯沙坦，收缩压，收缩压控制在控制在90100mmHg；l6个月前查出个月前查出肌酐肌酐150umol/l,否认尿频、否认尿频、急、尿痛、血尿、夜尿增多史；急、尿痛、血尿、夜尿增多史；l糖尿病史糖尿病史10余年，目前予余年，目前予胰岛素优泌胰岛素优泌林（林（18/20）控制血糖控制血糖；入院查体入院查体辅助检查辅助检查HR123次次/分，分，BP153/85mmHg。神清。神清。两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音音。律齐，未及病理性杂音。腹平软，。律齐，未及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未

3、及，双下肢无浮肿。四肢肌肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，四肢肌力张力正常，四肢肌力IV。双侧腱反射。双侧腱反射（+），双侧病理征未引出。），双侧病理征未引出。血常规：血常规：WBC26.27109/LN93.5%Hb82g/LPLT66.00109/LCRP160mg/LPCT100ng/ml肾功：尿素氮肾功：尿素氮27.3mmol/L肌酐肌酐574.8umol/L肝功：肝功：ALT39.0u/LAST62.0u/L心梗三合一：心梗三合一：肌红蛋白肌红蛋白3027.00ng/ml,余正常余正常proBNP35000.00pg/ml尿常规：尿常规：尿亚硝酸盐尿亚硝酸盐阳性阳性；尿蛋白

4、；尿蛋白75.00mg/dl；红细胞血红蛋白红细胞血红蛋白150/ul；白细胞酯酶；白细胞酯酶100/ul；红细胞红细胞(镜检镜检)5-8/HP；白细胞；白细胞(镜检镜检)10-15/HP患者基本情况患者基本情况入院诊断：入院诊断：1.1.严重脓毒症严重脓毒症（肠道感染，尿路感染）；（肠道感染，尿路感染）；2.2.尿路梗阻可能；尿路梗阻可能；3.3.急性肾损伤；急性肾损伤；4.4.低蛋白血症，中度贫血，电解质紊乱低蛋白血症，中度贫血，电解质紊乱（高钾血症）；（高钾血症）；5.5.慢性肾功能不全慢性肾功能不全（糖尿病肾病可能）；（糖尿病肾病可能）；6.6.心功能不全心功能不全 心功能心功能III

5、III级；级；7.27.2型糖尿病；型糖尿病；8.8.高血压病（高血压病（3 3级，极高危级，极高危）辅助检查辅助检查头部、胸部头部、胸部CT示：示：左下肺少许炎症左下肺少许炎症,老年脑改变老年脑改变腹部腹部CT示：示：双肾结石可能双肾结石可能，左肾积水左肾积水，左左输尿管结石可能输尿管结石可能腹部超声：腹部超声：左肾积水左肾积水，左侧输尿管上段稍，左侧输尿管上段稍扩张，显示部分未见明显结石。扩张，显示部分未见明显结石。患者基本情况患者基本情况抗感染抗感染抗感染抗感染抑酸抑酸抑酸抑酸保护脏器保护脏器保护脏器保护脏器降糖降糖降糖降糖美罗培南美罗培南1gq12hivgtt还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘

6、肽1.2qdivgtt环磷腺苷葡胺环磷腺苷葡胺120mgqdivgtt半托拉唑半托拉唑40mgqdivgtt三磷酸腺苷辅酶胰岛素三磷酸腺苷辅酶胰岛素1支支qdivgtt初始治疗方案初始治疗方案纠正内环境紊乱及脏器支持纠正内环境紊乱及脏器支持CVVHDF模式模式CRRTCRRT治疗治疗8.2一般情况一般情况检检 查查神清，神清，Tmax38，BP109/62mmHgSPO296%两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心率两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心率109次次/分，律齐。分，律齐。目前目前无腹泻、呕吐无腹泻、呕吐，无胸闷、胸痛、，无胸闷、胸痛、气促等不适。气促等不适。D2 治疗方案：治疗方案：l

7、继续原方案治疗继续原方案治疗l抗感染：甲硝唑抗感染：甲硝唑 0.4g 0.4g popo tidtidl小剂量胰岛素控制血糖小剂量胰岛素控制血糖-控制应激状态下血糖异常增高控制应激状态下血糖异常增高l继续继续CRRT(CVVHDF模式）治疗模式）治疗血常规：血常规：WBC22.8109/LN96.2%Hb82g/LPLT47.00109/LCRP160mg/LPCT200ng/ml肾功：尿素氮肾功：尿素氮15.73mmol/L肌酐肌酐267umol/L肝功：肝功：ALT26.0u/LAST70.0u/L心梗三合一：心梗三合一：肌红蛋白肌红蛋白1036.00ng/ml，余正常余正常proBNP3

8、5000.00pg/ml8.3一般情况一般情况检检 查查神清，神清，Tmax38.5，BP156/76mmHgSPO292-100%两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心率两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心率110次次/分，律齐。有气促，予以分，律齐。有气促，予以间歇无创呼吸机辅助通气间歇无创呼吸机辅助通气，无无腹泻、呕吐。腹泻、呕吐。全身有浮肿全身有浮肿。D3 治疗方案：治疗方案：l予以补充白蛋白、血浆予以补充白蛋白、血浆-提高血浆胶体渗透压，改善提高血浆胶体渗透压，改善浮肿及增加血容量。浮肿及增加血容量。血常规：血常规：WBC29.8109/LN93.8%Hb83g/LPLT38.00109/

9、LCRP160mg/LPCT200ng/ml肾功：尿素氮肾功：尿素氮8.3mmol/L肌酐肌酐155.1umol/L尿常规：尿亚硝酸盐尿常规：尿亚硝酸盐阴性阴性；尿蛋白尿蛋白75.00mg/dl；红细胞血红蛋白红细胞血红蛋白250/ul；白细胞酯酶；白细胞酯酶50/ul；红细胞红细胞(镜检镜检)7-10/HP；白细胞白细胞(镜检镜检)3-4/HP8.6一般情况一般情况检检 查查体温逐渐下降体温逐渐下降，Tmax37.2，BP 149/78mmHg SPO2 100%,左下肺可及少许湿罗音左下肺可及少许湿罗音。心率。心率94次次/分，律齐。分，律齐。D6 治疗方案：治疗方案：l抗感染降阶梯抗感染

10、降阶梯停用：美罗培南停用：美罗培南换用：哌拉西林他唑巴坦换用：哌拉西林他唑巴坦4.5q8hivgtt 血常规：血常规：WBC6.6109/LN14.3%Hb79g/LPLT50.00109/LCRP68mg/LPCT70.38ng/ml电解质、血气正常电解质、血气正常8.5一般情况一般情况检检 查查晨起发热伴寒战，晨起发热伴寒战，Tmax38.4，BP 165/78mmHg SPO2 100%两肺呼吸音粗，两肺呼吸音粗，左下肺可及少许湿罗左下肺可及少许湿罗音音。心率。心率102次次/分，律齐。分，律齐。D5 治疗方案：治疗方案：l地米退热地米退热l右侧颈内静脉导管血培养右侧颈内静脉导管血培养+

11、左侧左侧外周静脉血培养外周静脉血培养 l拔除拔除CRRT导管，行导管培养导管，行导管培养l肾衰宁口服透析，肾衰宁口服透析，SB碱化尿液碱化尿液 血常规：血常规：WBC2.1109/LN67.2%Hb90g/LPLT39.00109/LCRP53mg/LPCT50.19ng/ml肾功：尿素氮肾功：尿素氮18.3mmol/L肌酐肌酐368.2umol/L肝功正常肝功正常心梗三合一：心梗三合一：肌红蛋白肌红蛋白185.20ng/ml,尿培养（尿培养（-）8.9一般情况一般情况检检 查查今晨再次发热，今晨再次发热，Tmax38.7，BP145/76mmHgSPO299%左下肺可及少许湿罗音，未及干罗音

12、左下肺可及少许湿罗音，未及干罗音。心率。心率96次次/分，律齐。分，律齐。无胸闷、胸痛、气促等不无胸闷、胸痛、气促等不适。适。D9 治疗方案：治疗方案：l拔除深静脉置管，行导管培养拔除深静脉置管，行导管培养 l补充白蛋白支持治疗补充白蛋白支持治疗 血常规：血常规：WBC6.8109/LN95%Hb71g/LPLT89109/LCRP51mg/LPCT19.09ng/ml肾功：尿素氮肾功：尿素氮19.5mmol/L肌酐肌酐355.5umol/L电解质正常电解质正常BNP1046.00pg/ml8.11一般情况一般情况检检 查查今晨低热今晨低热T T37.4，下午出现即下午出现即刻心率加快，呼刻心

13、率加快，呼吸急促吸急促，以无创呼吸机辅助通气以无创呼吸机辅助通气。心率。心率144次次/分，分，律齐，心音可，律齐，心音可，BP200/90mmHg。D11 治疗方案：治疗方案：l以西地兰强心，速尿利尿以西地兰强心，速尿利尿l异舒吉扩冠治疗异舒吉扩冠治疗l抗感染抗感染停用：哌拉西林他唑巴坦停用：哌拉西林他唑巴坦换用：美罗培南换用：美罗培南1gq12hivgtt血常规：血常规：WBC6109/LN69.6%Hb63g/LPLT103109/LCRP95mg/LPCT45.80ng/ml肾功：尿素氮肾功：尿素氮13.6mmol/L肌酐肌酐367.4umol/LproBNP35000.00pg/ml

14、8.12一般情况一般情况检检 查查患者今晨患者今晨T 37.3，无胸闷、胸痛、气促、心悸等不适无胸闷、胸痛、气促、心悸等不适。下下午即刻出现心率加快，呼吸急促午即刻出现心率加快，呼吸急促，T 39，两肺呼吸音粗，两肺呼吸音粗，可及少量细湿罗音。心率可及少量细湿罗音。心率145次次/分分，BP168/80mmHg。D12 治疗方案：治疗方案：l抗感染抗感染加用利奈唑胺加用利奈唑胺600mgq12hivgtt血常规：血常规：WBC6109/LN69.6%Hb63g/LPLT103109/LCRP95mg/LPCT45.80ng/ml肾功：尿素氮肾功：尿素氮13.6mmol/L，肌酐，肌酐367.4

15、umol/L尿常规：尿亚硝酸盐尿常规：尿亚硝酸盐阴性阴性；尿蛋白尿蛋白75.00mg/dl；红细胞血红蛋白红细胞血红蛋白150/ul；白细胞酯酶；白细胞酯酶25/ul；红细胞红细胞(镜检镜检)25-30/HP；白细胞白细胞(镜检镜检)2-4/HP20130808粪培养：（粪培养：（-）20130805血培养：（血培养：（-）电话回报导管内屎肠球菌生长电话回报导管内屎肠球菌生长8.13一般情况一般情况检检 查查患者无发热，查体无殊。患者无发热，查体无殊。D132013/08/12 胸片：胸片：心影稍增大心影稍增大,两肺纹理模糊两肺纹理模糊，双侧胸腔积液可能。双侧胸腔积液可能。2013/08/10

16、 胸片：两肺胸片：两肺纹理增多、模糊纹理增多、模糊，心，心影增大。影增大。2013/08/12 泌尿科会诊：患者目前仍有反复泌尿科会诊：患者目前仍有反复发热，发热，考虑可能与尿道梗阻有关考虑可能与尿道梗阻有关，建议复查，建议复查双肾双肾CT平扫，必要时行膀胱镜下左输尿管留平扫，必要时行膀胱镜下左输尿管留置双置双J管术。管术。8.15D15一般情况一般情况检检 查查患者无发热，查体无殊。患者无发热，查体无殊。血常规：血常规：WBC5.4109/LN67.2%Hb62g/LPLT175109/LCRP55mg/LPCT21.39ng/ml肾功：尿素氮肾功：尿素氮11.5mmol/L，肌酐肌酐263

17、.7umol/LBNP2338.00pg/ml治治疗情况情况抗感染抗感染停用：美罗培南停用：美罗培南换用：左氧氟沙星换用：左氧氟沙星0.5qdivgtt8.16一般情况一般情况检检 查查患者无发热，查体无殊。患者无发热，查体无殊。D16血常规：血常规：WBC 4.4109/L N66.7%Hb 64g/L PLT225109/LCRP 38mg/L PCT 7.23ng/ml 肾功：尿素氮肾功：尿素氮9.1mmol/L，肌酐，肌酐190.8 umol/LBNP 935.00 pg/ml 2013/08/09血培养：血培养：（-）2013/08/09深静脉导管血培养：深静脉导管血培养：屎肠球菌生

18、长屎肠球菌生长2013/08/09深静脉导管培养：深静脉导管培养：溶血葡萄球菌、屎肠溶血葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长球菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长8.18D18一般情况一般情况 患者无发热，查体无殊。神清，气平，两肺呼患者无发热，查体无殊。神清，气平，两肺呼吸音粗，未及干湿罗音。转入普通病房进一步治疗。吸音粗，未及干湿罗音。转入普通病房进一步治疗。体温变化趋势及抗感染用药体温变化趋势及抗感染用药第一次发热第一次发热WBC2.1109/L PLT39.00109/LCRP 53mg/L PCT 50.19ng/ml第二次发热第二次发热WBC 6.8109/L N 95%CRP 51mg/

19、L PCT 19.09ng/ml第三次发热第三次发热WBC 6109/LCRP 95mg/L PCT 45.80ng/ml分析与讨论1患者反复发热的原因患者反复发热的原因感染感染or非感染非感染 胃肠道感染胃肠道感染 尿路梗阻尿路梗阻 呼吸道感染呼吸道感染 尿路感染尿路感染 导管相关血流导管相关血流 感染感染非感染因素尿路梗阻尿路梗阻入院诊断：尿路梗阻可能入院诊断：尿路梗阻可能影像学检查：影像学检查：腹部腹部CT示：示：双肾结石可能双肾结石可能，左肾积水左肾积水，左输尿管结石可能左输尿管结石可能腹部超声：腹部超声：左肾积水左肾积水泌尿外科会诊：泌尿外科会诊：患者目前仍有反复发热，患者目前仍有反

20、复发热，考虑可能与尿道梗阻有关考虑可能与尿道梗阻有关关键点：关键点：1.1.患者患者8.208.20康复出院，在院期间未对尿路梗阻进行处理；康复出院，在院期间未对尿路梗阻进行处理；2.2.患者从患者从8.128.12使用利奈唑胺后未再出现发热。使用利奈唑胺后未再出现发热。尿路梗阻导致反复发热可能性值得怀疑！尿路梗阻导致反复发热可能性值得怀疑！感染因素主诉：主诉：腹泻伴呕吐腹泻伴呕吐2天，神志不清伴发热天，神志不清伴发热1天天入院诊断：入院诊断：严重脓毒症严重脓毒症（肠道感染，尿路感染）（肠道感染，尿路感染）炎症指标趋势：炎症指标趋势：感染导致反复发感染导致反复发热可能性大热可能性大胃肠道感染胃

21、肠道感染8.3志贺菌、沙门菌、志贺菌、沙门菌、大肠大肠O157O157未检出未检出8.5霍乱、副溶血弧菌霍乱、副溶血弧菌未生长未生长8.7霍乱、副溶血弧菌霍乱、副溶血弧菌未生长未生长入院主诉：入院主诉：腹泻伴呕吐腹泻伴呕吐2 2天天，神志不清伴发热神志不清伴发热1 1天天入院后腹泻症状：入院后腹泻症状：8.28.2开始停止腹开始停止腹泻，直至出院未泻，直至出院未再发生再发生。症状体征症状体征实验室室检查生物学生物学检测可以排除胃肠道感可以排除胃肠道感染的可能染的可能呼吸道感染呼吸道感染8.1胸部CT示：左下肺少许炎症，右膈稍抬高。8.3间歇无创呼吸机辅助通气 8.5-8.9两肺呼吸音粗，左下肺

22、可及少许湿罗音，未及干罗音。8.10胸片：两肺纹理增多、模糊，心影增大。8.11下午出现即刻心率加快，呼吸急促，以无创呼吸机辅助通气。8.12胸片：心影稍增大,两肺纹理模糊，双侧胸腔积液可能。提示为轻症感染，广谱强效抗菌药物覆盖下，导致反复感染发热肯能性能有多大？提示为轻症感染，广谱强效抗菌药物覆盖下，导致反复感染发热肯能性能有多大？u未出现咳嗽、咳痰，症状体征不明显；未出现咳嗽、咳痰，症状体征不明显；u胸片、胸片、CTCT等影像学检查提示炎症较轻；等影像学检查提示炎症较轻；u美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗菌药物长期覆盖；美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗菌药物长期覆盖；患

23、者住院期间存在肺部炎症患者住院期间存在肺部炎症尿路感染尿路感染感染可能因素感染可能因素因素因素1：入院时存在尿路感染入院时存在尿路感染因素因素2：在院期间一直存在尿路在院期间一直存在尿路梗阻梗阻因素因素3：急性肾损伤急性肾损伤 （尿素氮、肌酐值偏高）（尿素氮、肌酐值偏高）慢性肾功能不全慢性肾功能不全 （糖尿病肾病可能）；（糖尿病肾病可能）；中段尿培养结果：尿路感染尿路感染8.5 中段尿培养阴性中段尿培养阴性8.16 中段尿培养：光滑念珠菌中段尿培养：光滑念珠菌 （此时患者无相应感染症状）后期尿常规未提示感染后期尿常规未提示感染尿路是否可能成尿路是否可能成为潜在的感染源为潜在的感染源？分析与讨论

24、1患者反复发热的原因患者反复发热的原因感染感染or非感染非感染 胃肠道感染胃肠道感染 尿路梗阻尿路梗阻 呼吸道感染呼吸道感染 尿路感染尿路感染 导管相关血流导管相关血流 感染感染导管相关性血流感染定义定义 导管相关血流感染（导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简简称称CRBSI）是指）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内小时内的患的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。感染

25、表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周实验室微生物学检查显示：外周静脉血静脉血培养细菌或真菌阳性；培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关性感染证据导管相关性感染证据8.1-8.5 CRRT 8.5发热，怀疑导管相关性感染，予拔除导管8.1-8.9 深静脉插管深静脉插管（定位于右侧股静（定位于右侧股静脉）脉）8.9再次发热，怀疑导管相关性感染，予拔除导管8.1血培养血培养溶血性葡萄糖球菌溶血性葡萄糖球菌1 无细菌无细菌38.5血、导管培养血、导管培养阴性阴性8.

26、9 血、导管培养血、导管培养 血培养：血培养：（-）深静脉导管血培养：深静脉导管血培养：屎肠球菌生长屎肠球菌生长 深静脉导管培养：深静脉导管培养：溶血葡萄球菌、屎肠球溶血葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长生长8.11血培养：血培养：阴性阴性 插管因素插管因素生物学检测生物学检测导管相关性感染诊断导管相关性感染诊断1.确诊：确诊：具备下述任1项，可证明导管为感 染来源：（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者

27、菌落计数比（导管血：外周血）5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h；（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。2.临床诊断：临床诊断：具备下述任具备下述任1 1项，提示导管极有可能项，提示导管极有可能 为感染的来源为感染的来源:（1 1）具有严重感染的临床表现，并导管）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管感染来源可寻，并在拔除导管48 h48 h内内未

28、用新的抗生素治疗，症状好转；未用新的抗生素治疗，症状好转；（2 2）菌血症或真菌血症患者，有发热、）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和寒颤和/或低血压等临床表现且至少或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可且没有其他可引起血行感染的来源可寻。寻。3.拟诊：拟诊：具

29、备下述任一项，不能除外导管为具备下述任一项，不能除外导管为 感染的来源：感染的来源：（1 1）具有导管相关的严重感染表现具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；状消退；（2 2）菌血症或真菌血症患者，有发热、）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和寒颤和/或低血压等或低血压等临床表现且至临床表现且至少有一个血培养阳性少有一个血培养阳性（导管血或外（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和

30、念珠菌等），但导管节段小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。感染的来源可寻。中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南（血管内导管相关感染的预防与治疗指南（20072007）2009IDSA CRBSI诊断与治疗指南更新诊断与治疗指南更新分析与讨论1：结论患者反复发热的原因患者反复发热的原因感染感染or非感染非感染 胃肠道感染胃肠道感染 尿路梗阻尿路梗阻 呼吸道感染呼吸道感染 尿路感染尿路感染 导管相关血流导管相关血流 感染感染感染源可能感染源可能8.9患者出现发热（患者出现发热（Tmax3

31、8.7）予以拔除导管予以拔除导管8.12再次发热（再次发热（Tmax39，伴心率加快，呼吸急促，伴心率加快，呼吸急促）根据细菌室电话回报：电话回报导管内屎肠球菌生长，根据细菌室电话回报：电话回报导管内屎肠球菌生长，加用利奈唑胺抗感染加用利奈唑胺抗感染8.16培养回报培养回报：血培养：（血培养：（-）；）；深静脉导管血培养：屎肠球菌生长；深静脉导管血培养：屎肠球菌生长；深静脉导管培养：溶血葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长深静脉导管培养：溶血葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长 屎肠球菌、溶血葡萄球菌药敏结果：万古霉素、利奈唑胺（屎肠球菌、溶血葡萄球菌药敏结果：万古霉素、利奈唑胺（S

32、S）继续利奈唑胺治疗继续利奈唑胺治疗 分析与讨论2：疑惑利奈唑胺能否用于导管相关血流感染的治疗？利奈唑胺能否用于导管相关血流感染的治疗？利奈唑胺说明书适应症利奈唑胺说明书适应症说明书适应症中未包说明书适应症中未包含血流感染含血流感染FDA换用万古霉素治疗是否更合理？换用万古霉素治疗是否更合理？主要主要ADRADR之一：肾毒性之一：肾毒性入院诊断：入院诊断：1.1.尿路梗阻可能；尿路梗阻可能；2.2.急性肾损伤；急性肾损伤；3.3.慢性肾功能不全（糖尿病肾病可能）；慢性肾功能不全（糖尿病肾病可能）；影像学检查：影像学检查：腹部腹部CTCT示：示：双肾结石可能双肾结石可能，左肾积水左肾积水，左输尿

33、管结石可能左输尿管结石可能 腹部超声：腹部超声：左肾积水左肾积水，左侧输尿管上段稍扩张，显示部分未见明显结石，左侧输尿管上段稍扩张，显示部分未见明显结石8.12会诊意见：会诊意见：患者目前仍有反复发热，患者目前仍有反复发热，考虑可能与尿道梗阻有关考虑可能与尿道梗阻有关，建议复查双肾，建议复查双肾CTCT平扫，必要平扫，必要时行膀胱镜下左输尿管留置双时行膀胱镜下左输尿管留置双J J管术。管术。患者入院后肾功情况患者入院后肾功情况肌酐变化趋势肌酐变化趋势患者患者8.9肌酐清除率：肌酐清除率：11.30mL/min分析与讨论2：提出问题本患者导管相关血流感染的合理治疗本患者导管相关血流感染的合理治疗

34、利奈唑胺利奈唑胺or 万古霉素万古霉素 分析与讨论2:问题1利奈唑胺能否用于血流感染的治疗利奈唑胺能否用于血流感染的治疗利奈唑胺药代动力学特点利奈唑胺药代动力学特点CLSI 2012 M100-S22CLSI 2012 M100-S22利奈唑胺血药浓度在利奈唑胺血药浓度在MICMIC值之上值之上利奈唑胺体内分布的文献报道利奈唑胺体内分布的文献报道斯沃斯沃斯沃斯沃 在血液中具有较高浓度在血液中具有较高浓度在血液中具有较高浓度在血液中具有较高浓度 (健康人健康人健康人健康人)一项前瞻性，开放性研究比较斯沃一项前瞻性，开放性研究比较斯沃一项前瞻性，开放性研究比较斯沃一项前瞻性，开放性研究比较斯沃在在

35、在在25252525名健康受试者肺组织中名健康受试者肺组织中名健康受试者肺组织中名健康受试者肺组织中达稳态时肺上皮衬液达稳态时肺上皮衬液达稳态时肺上皮衬液达稳态时肺上皮衬液/血浆浓度研究结果血浆浓度研究结果血浆浓度研究结果血浆浓度研究结果ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.*口服斯沃口服斯沃口服斯沃口服斯沃600mg600mg，每，每，每，每1212小时一次，小时一次，小时一次，小时一次，共给药共给药

36、共给药共给药4 4剂剂剂剂斯沃斯沃在血液中具有较高浓度在血液中具有较高浓度ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.研究显示：斯沃研究显示：斯沃研究显示：斯沃研究显示：斯沃 和肠球和肠球和肠球和肠球菌的菌的菌的菌的MICMICMICMIC90909090为为为为2ug/mL2ug/mL2ug/mL2ug/mL，给，给，给，给药药药药24242424小时后，斯沃小时后，斯沃小时后，斯沃小时后，斯沃 的浓的浓的

37、浓的浓度仍接近此值。度仍接近此值。度仍接近此值。度仍接近此值。利奈唑胺说明书用法用量推荐利奈唑胺说明书用法用量推荐指南怎么说呢指南怎么说呢(2009 IDSA CRBSI(2009 IDSA CRBSI诊断与治疗指南）诊断与治疗指南）指南对于指南对于CRBSI治疗方案的推荐治疗方案的推荐IDSA成人及儿童成人及儿童MRSA感染治疗指南感染治疗指南MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗菌血症和感染性心内膜炎的治疗如果分离的菌株敏感，考如果分离的菌株敏感，考虑使用高使用高剂量的量的 达托霉素（达托霉素（10 mg/kg/day），），联合其他合其他药 物（包括利奈物（包括利奈唑胺胺 600 mg P

38、O/IV bid，），）（B-III）。）。如果菌株如果菌株对万古霉素和达托霉素的敏感性万古霉素和达托霉素的敏感性 降低，可考降低，可考虑以下以下选择：利奈：利奈唑胺胺600 mg PO/IV bid（C-III）。）。2009IDSA CRBSI诊断与治疗指南更新一个小总结一个小总结利奈唑胺利奈唑胺VS血流感染血流感染利奈唑胺药代动力学特点2011IDSA MRSA治疗指南为何利奈唑胺受到美国为何利奈唑胺受到美国FDA的警告的警告2007年年FDA向医生发出警告向医生发出警告治疗导管相关感染的研究表明治疗导管相关感染的研究表明利奈唑胺利奈唑胺治疗首次用药后治疗首次用药后84天内的天内的死亡率

39、死亡率21.5%(78/363)，而对照组为，而对照组为16.6%(58/363)。1.Wilcox MH,Tack KJ,Bouza E,et al.Complicated skin and skin structure infections and Catheter Related Bloodstream Infections Noninferiority of Linezolid in Phase 3 Sutdy.Clinical Infectious Disease 2009,48:203-212.2.FDA Alert 3/18/2007.FDA警告警告此项临床研究以此项临床研究以S

40、SSISSSI和和CRBSICRBSI的病人的病人为研究对象为研究对象:利奈唑胺组利奈唑胺组 vs vs 对照组对照组 （万古霉素组）（万古霉素组）利奈唑胺与利奈唑胺与CRBSI的临床研究的临床研究两组死亡率的不均衡两组死亡率的不均衡利奈唑胺组死亡率：利奈唑胺组死亡率：78/363(21.5%)对照组死亡率：对照组死亡率：58/363(16.0%)利奈唑胺组病死率不均衡的表现利奈唑胺组病死率不均衡的表现病死率的不均衡主要发生于病死率的不均衡主要发生于革兰阴性菌感染革兰阴性菌感染、革兰阴性菌和革兰阳性菌混合感染革兰阴性菌和革兰阳性菌混合感染或或基线未分离到病原菌基线未分离到病原菌的利奈唑胺组患者

41、，在的利奈唑胺组患者，在单纯革兰阳性菌感染的患者单纯革兰阳性菌感染的患者中未发现死中未发现死亡率的不均衡亡率的不均衡结论如下：结论如下：利奈唑胺组死亡率与病人感染的菌型有关。单利奈唑胺组死亡率与病人感染的菌型有关。单独感染革兰氏阳性菌的病人在对比试验中死亡率没有独感染革兰氏阳性菌的病人在对比试验中死亡率没有明显差异，而对于感染革兰氏阴性菌，同时感染革兰明显差异，而对于感染革兰氏阴性菌，同时感染革兰氏阳性菌的病人和未感染病菌的研究对象而言，使用氏阳性菌的病人和未感染病菌的研究对象而言，使用利奈唑胺有更高的死亡率。利奈唑胺有更高的死亡率。其他学者对此项研究的看法其他学者对此项研究的看法作者认为，根

42、据此项研究结作者认为，根据此项研究结果，相比万古霉素，果，相比万古霉素，利奈唑胺不利奈唑胺不被推荐用于被推荐用于CRBSICRBSI的经验治疗的经验治疗。相反，如证实为革兰氏阳性相反，如证实为革兰氏阳性菌感染，根据患者实际临床情况，菌感染，根据患者实际临床情况，利奈唑胺是能够用于利奈唑胺是能够用于CRBSICRBSI感染感染的治疗的治疗。分析与讨论2：结论1利奈唑胺能够用于导管相关血流感染的治疗利奈唑胺能够用于导管相关血流感染的治疗 依据：药代动力学、指南推荐 限定条件：用于明确为革兰氏阳性菌感染的CRBSI不能忽略使用中存在的问题不能忽略使用中存在的问题 FDA不推荐 存在超说明书用药情况

43、缺乏更多的临床资料证实其在CRBSI经验治疗中的安全性对于本患者的优势，无需根据肾功调整给药剂量对于本患者的优势，无需根据肾功调整给药剂量分析与讨论2:问题2该患者是否适合使用万古霉素治疗该患者是否适合使用万古霉素治疗 蛋白结合率为蛋白结合率为 5555 代谢代谢在体内很少被代谢在体内很少被代谢静脉给药后，多以原型经肾脏排出静脉给药后，多以原型经肾脏排出静滴後静滴後2424小时，尿排泄率为小时，尿排泄率为80%-90%80%-90%万古霉素的药代动力学特点万古霉素的药代动力学特点随着万古霉素的纯度提高，肾毒性发生率随着万古霉素的纯度提高，肾毒性发生率大大减少大大减少 0102030401955

44、1975198519952005年份总量(kg1000)肾毒性发生率(%)发表的论文数量(10)1.Rybak M,et al.Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients:A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists,the Infectious Diseases Society of America,and the Society of Infectious Diseases Pharmacists.Am J Health-Sys

45、t Pharm 2009;66:82-98.2.林东昉等.利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验.中国感染与化疗杂志 2009;9(1):10-17.3.Stevens DL,et al.Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections.Clinical Infectious Diseases 2002;34:1481-90.4.Abad F,et al.Comparative pharmacoeconom

46、ic study of vancomycin and teicoplanin in intensive care patients.International Journal of Antimicrobial Agents.International Journal of Antimicrobial Agents 2000;15:65-71.5.Downs NJ,et al.Mild Nephrotoxicity Associated With Vancomycin Use.6.Sorrell TC,et al.PJ.A prospective study of adverse reactio

47、ns associated with vancomycin therapy.J Antimicrob Chemother 1985;16(2):235-41.7.Farber BF,et al.Retrospective Study of the Toxicity of Preparations of Vancomycin from 1974 to 1981.Antimicrobial agents and chemotherapy 1983;23(1):138-141.8.Levine DP.Vancomycin:A History.Clinical Infectious Diseases

48、2006;42:S5-12.治疗治疗MRSA感染感染万古霉素的肾脏安全性与利奈唑胺无显著差异万古霉素的肾脏安全性与利奈唑胺无显著差异P=0.006P=0.037P=0.139发生率(%)Stevens DL,et al.Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections.Clinical Infectious Diseases 2002;34:1481-1490.治疗革兰氏阳性菌感染治疗革兰氏阳性菌感染万古霉素的肾毒性不高于利奈唑胺万古霉素

49、的肾毒性不高于利奈唑胺发生率(%)林东昉等.利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验.中国感染与化疗杂志 2009;9(1):10-17.肾功能减退患者需监测血药浓度肾功能减退患者需监测血药浓度稳可信肾功能损害病人剂量调节卡稳可信肾功能损害病人剂量调节卡根据肾功能调整用药剂量根据肾功能调整用药剂量1.负荷量=15mg/kg2.维持量：按肌酐清除率（mi/min）和体重（kg）从下面的表格中选择剂量和给药间隔RodvoldKA主编，万古霉素主编，万古霉素40年临床经验综述年临床经验综述中国专家共识中的观点中国专家共识中的观点肾功能减退患者能否安全应用肾功能减退患者能

50、否安全应用是否意味着对于是否意味着对于肾功能减退患者：通过监测血药浓度 调整给药剂量 控制谷浓度水平（10-20ug/ml）-即可保证用药安全 关于万古霉素导致肾功能不全的关于万古霉素导致肾功能不全的Meta分析分析谷浓度谷浓度15mg/dl和和15mg/dl致肾功能致肾功能不全发生率的比较不全发生率的比较起始谷浓度起始谷浓度15mg/dl和和15mg/dl致肾功能致肾功能不全发生率的比较不全发生率的比较普通住院患者与普通住院患者与ICU患者致肾功能患者致肾功能不全发生率的比较不全发生率的比较研究结论研究结论以下情况肾功能不全发生率高：以下情况肾功能不全发生率高：起始谷浓度起始谷浓度15mg/