最新心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读PPT课件.ppt

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1、心力衰竭的药物治疗新进展心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读河南科技大学第一附属医院 李道麟n临床表现临床表现 按心衰发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰竭按心衰发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰竭（1 1）左心衰竭：左心衰竭：以肺循环瘀血及心排血量降低症状如呼吸困以肺循环瘀血及心排血量降低症状如呼吸困难、咳嗽、咯痰、乏力、嗜睡及少尿等为主要临床表现。难、咳嗽、咯痰、乏力、嗜睡及少尿等为主要临床表现。（2 2）右心衰竭：右心衰竭：以体循环瘀血症状如食欲减退、尿少、夜尿以体循环瘀血症状如食欲减退、尿少、夜尿增多、肝区疼痛以及颈静脉充盈、肝脏肿大、水

2、肿等体征增多、肝区疼痛以及颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿等体征为主要临床表现。为主要临床表现。（3 3）全心衰竭：全心衰竭：同时具有左、右心衰竭的临床表现。同时具有左、右心衰竭的临床表现。从心衰早期干预的需要出发，可将心衰分成从心衰早期干预的需要出发，可将心衰分成A A、B B、C C、D D四四个阶段。个阶段。（1 1）阶段阶段A A为为“前心衰阶段前心衰阶段”：指心衰的高危人群，但目：指心衰的高危人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。（2 2）阶段阶段B B属属“前临床心衰阶段前临床心衰阶段”，指患者虽无心衰的症，指患者虽

3、无心衰的症状和体征，但已存在心脏结构改变。状和体征，但已存在心脏结构改变。（3 3）阶段阶段C C为临床心衰阶段。指患者已有结构性心脏病，为临床心衰阶段。指患者已有结构性心脏病，既往或目前有心衰的症状和体征；或以往曾因此接受过治疗。既往或目前有心衰的症状和体征；或以往曾因此接受过治疗。（4 4）阶段阶段D D为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预殊干预。疑 似 心 衰急性起病非急性起病胸 片ECG胸 片可能ECGBNP/NTpro BNP超

4、声心动图超声心动图BNP/NTpro BNPECG正常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG异常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG异常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/mlECG正常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/ml心衰不可能心衰不可能超声心动图如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗二、引起心力衰竭的因素二、引起心力衰竭的因素1 1、心肌初始损伤因素：、心肌初始损伤因素：心肌初始损伤因素心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因。是指引起心脏损伤的直接病因。1 1）心肌缺血）心肌缺血：急、慢性

5、缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗死）、急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗死）、心肌损伤、晕厥、顿抑、冬眠、凋亡，使得缺血区域心肌细胞心肌损伤、晕厥、顿抑、冬眠、凋亡，使得缺血区域心肌细胞丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重；丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重；2 2）血流动力学负荷过重）血流动力学负荷过重：前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等，前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等，主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚。主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚。3 3）心肌疾病）心肌疾病：各种心肌病、心肌炎症等，引起心肌细胞丢失各种心肌病、心肌炎症等，引起心肌细胞丢失和功能丧

6、失。和功能丧失。上述各种原因的初始心肌损伤因素引起心肌结构和功能变化，上述各种原因的初始心肌损伤因素引起心肌结构和功能变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下。导致心室泵血和（或）充盈功能低下。1 1、心肌初始损伤因素：、心肌初始损伤因素：心肌初始损伤后果心肌初始损伤后果1 1）严重者严重者直接引起急性心力衰竭；直接引起急性心力衰竭；2 2）较轻者较轻者通过心脏器官水平代偿可以暂时维持心室通过心脏器官水平代偿可以暂时维持心室泵血和（或）充盈功能，此时不激活神经内分泌；泵血和（或）充盈功能，此时不激活神经内分泌；3 3）当通过心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要当通过心脏器官水平代偿不能满足机体代

7、谢需要时，则需要激活体神经内分泌、调动机体整体水平时，则需要激活体神经内分泌、调动机体整体水平的代偿机制，以暂时维持心脏泵血和（或）充盈功的代偿机制，以暂时维持心脏泵血和（或）充盈功能，满足机体代谢需要。能，满足机体代谢需要。2 2、继发心肌损伤因素：神经内分泌、继发心肌损伤因素：神经内分泌 由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成心脏的代偿过程：心脏的代偿过程：1 1）RASSRASS系统系统 2 2）交感神经儿茶酚胺系统）交感神经儿茶酚胺系统 3 3）多种细胞因子）多种细胞因子 4 4）其他器官系统，例如肾脏等）其他器官系

8、统，例如肾脏等 这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充盈功能，另一方面这些因素也是心肌损伤因素。盈功能，另一方面这些因素也是心肌损伤因素。目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损伤因素的，拮抗伤因素的，拮抗RASSRASS系统系统、拮抗、拮抗交感神经儿茶酚胺系统交感神经儿茶酚胺系统和利尿和利尿剂。剂。慢性心力衰竭的相关诱因慢性心力衰竭的相关诱因 大多数心衰反复发作和加重都有明确的诱大多数心衰反复发作和加重都有明确的诱因，如：感染、严重心律失常、水电解质紊因，如：

9、感染、严重心律失常、水电解质紊乱、过度劳累或情绪激动、血容量增加、肺乱、过度劳累或情绪激动、血容量增加、肺栓塞、妊娠、分娩和贫血等，这些诱因可使栓塞、妊娠、分娩和贫血等，这些诱因可使心脏负荷加重。心脏负荷加重。心力衰竭发病机制两大学说心力衰竭发病机制两大学说一、神经内分泌学说：一、神经内分泌学说：神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素。神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素。治疗原则是：拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子。治疗原则是：拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子。已经获得成功有：已经获得成功有：RASS系统系统、交感神经儿茶酚胺系统、利尿剂等。、交感神经儿茶酚胺系统、

10、利尿剂等。新增加的是：盐皮质激素受体拮抗剂新增加的是：盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)，依普利酮，依普利酮正在研究的是：正在研究的是：r-BNP二、负荷心肌病学说：二、负荷心肌病学说：心力衰竭核心是心脏和心力衰竭核心是心脏和/或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是能量饥饿。能量饥饿。治疗原则是：改善能量代谢治疗原则是：改善能量代谢药物很多，但是都缺乏循证医学证据。药物很多，但是都缺乏循证医学证据。ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012三、目前

11、心力衰竭的药物治疗三、目前心力衰竭的药物治疗1 1、当代心力衰竭的药物治疗的、当代心力衰竭的药物治疗的四大基石四大基石1）、拮抗系统类药物：）、拮抗系统类药物：、醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂是目前心衰治疗的是目前心衰治疗的I类推荐药物，可降低类推荐药物，可降低NYHAIIIV级级HF患者死亡率患者死亡率%。A类证据。类证据。）、）、-受体阻滞剂：受体阻滞剂：是目前心衰治疗的是目前心衰治疗的I类推荐药物，可降低类推荐药物，可降低NYHAIIIV级级HF患者死亡率患者死亡率34%35%。A类证据。类证据。）、洋地黄类强心剂）、洋地黄类强心剂不降低不降低NYHAIIIV级级HF患者死亡率，也不增加死亡

12、率。患者死亡率，也不增加死亡率。B类证据。类证据。）、利尿剂）、利尿剂TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII(CIBIS-II):arandomisedtrial.Lancet.1999;353:913.TheMERIT-HFInvestigators.Lancet353.2001-2007.1999.2 2、药物治疗新进展、药物治疗新进展一、利尿剂：一、利尿剂：一、利尿剂：一、利尿剂：新添盐皮质激素受体拮抗剂新添盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮依普利酮(MRAs)。EMPHASIS-HF试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验

13、亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验人群：即年龄试验人群：即年龄75岁、岁、2型糖尿病、左室射血分数（型糖尿病、左室射血分数（LVEF）30%、估、估计肾小球滤过率（计肾小球滤过率（eGFR）60ml/（min1.73m2）和收缩压）和收缩压123mmHg。二、窦房结抑制剂（二、窦房结抑制剂（二、窦房结抑制剂（二、窦房结抑制剂（sinusnodeinhibitorsinusnodeinhibitor）：）：）：）：伊伐布雷定（伊伐布雷定（ivabradineivabradine）SHIFT心脏重构亚组分析随访心脏重构亚组分析随访8个月的结果：个月的结果：窦性心律窦性心律70/分

14、，心功能分，心功能II-IV级，左室收缩末容量指数（级，左室收缩末容量指数（LVESVI）平均减少）平均减少13ml，且心血管死亡及再，且心血管死亡及再住院率显著降低。住院率显著降低。三、补充神经内分泌因子之不足？三、补充神经内分泌因子之不足？r-BNP，急性血流动力学紊乱急性血流动力学紊乱四、中医中药：四、中医中药：芪苈强心胶囊等芪苈强心胶囊等ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012四、指南的更新及优化治疗策略四、指南的更新及优化治疗策略1 1、急性血流动力学恶化阶段（急性心力衰竭）、急

15、性血流动力学恶化阶段（急性心力衰竭）NYHAIV级，不能平卧，下肢水肿，级，不能平卧，下肢水肿，心力衰竭心力衰竭C期、期、D期期1）治疗目标：稳定血流动力学）治疗目标：稳定血流动力学2）药物治疗措施：）药物治疗措施：强心：毛地黄、钙离子增敏剂左西孟旦、增加强心：毛地黄、钙离子增敏剂左西孟旦、增加cAMP药物药物利尿：利尿剂、利尿：利尿剂、rBNP扩张血管：扩张血管：NO提供剂提供剂,a受体拮抗剂受体拮抗剂3）CPAP（Continuouspositiveairwaypressure）减少减少22的气管插管，的气管插管，13的死亡风险的死亡风险4）IABP5）超滤）超滤2 2、血流动力学相对稳定

16、阶段（慢性阶段）、血流动力学相对稳定阶段（慢性阶段）1）方案）方案1：NYHAII-III级，心力衰竭级，心力衰竭C期，可平卧，无下肢水肿期，可平卧，无下肢水肿-受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEIARB，可加长效，可加长效或者缓释或者缓释NO提供剂提供剂（H-ISDN）。）。2）方案）方案2：NYHAIII-IV级，心力衰竭级，心力衰竭C期，可平卧，下肢水肿期，可平卧，下肢水肿-受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEIARB+毛地黄毛地黄+利尿剂利尿剂+醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂（依普利酮）依普利酮），可加长效，可加长效或者缓释或者缓释NO提供剂（提供剂（H-ISDN）注意事项：注意事项：1）血压：）血压：S

17、BP大于大于90，或者脉压大于等于，或者脉压大于等于30；2）心率：大于）心率：大于55次次/分分3）-受体阻滞剂增加剂量和停药问题受体阻滞剂增加剂量和停药问题4）-受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB的目标剂量问题的目标剂量问题5）毛地黄、利尿剂用药物时间问题）毛地黄、利尿剂用药物时间问题6）NO提供剂的应用问题提供剂的应用问题7）中药应用问题）中药应用问题3 3、D D期心力衰竭（终末阶段）期心力衰竭（终末阶段）NYHAIV级，不能平卧，下肢水肿，胸、级，不能平卧，下肢水肿，胸、腹腔积液，心包积液，上述急性阶段治疗腹腔积液，心包积液，上述急性阶段治疗措施效果不佳，此期应该与措施效果不佳

18、，此期应该与C期难治性心力期难治性心力衰竭区别。如果治疗效果好，不能诊断衰竭区别。如果治疗效果好，不能诊断D期期除急性血流动力学紊乱阶段治疗措施外，目前有效的治疗：除急性血流动力学紊乱阶段治疗措施外，目前有效的治疗：1）心脏移植）心脏移植2）LVAD（左室辅助装置）（左室辅助装置）3）可应用增加可应用增加cAMP药物药物1、利尿剂、利尿剂+ACEI（或（或ARB）+beta-blocker心脏功能仍然II-IV级是是否否依普利酮（依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists）心脏功能仍然II-IV级LVEF35%窦性心律70/分伊伐布雷定（伊伐布雷定（iv

19、abradine）心脏功能仍然心脏功能仍然II-IV级，级，LVEF35%QRS120ms是是否否是是是是否否否否是是是是CRT-P/CRT-D否否考虑考虑ICD心脏功能仍然II-IV级地高辛地高辛+H-ISDN终末阶段终末阶段：LVAD、心脏移植、心脏移植治疗不变，无特殊治疗不变，无特殊是是否否2 20 01 12 2E ES SC C指指南南治治疗疗优优化化流流程程五、心力衰竭的指南更新与展望五、心力衰竭的指南更新与展望（一）（一）20112011年心力衰竭药物治疗新成果盘点年心力衰竭药物治疗新成果盘点1）依普利酮对）依普利酮对NYHA级高危患者有效。级高危患者有效。EMPHASIS-HF

20、试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验人群：即年龄75岁、2型糖尿病、左室射血分数（LVEF）30%、估计肾小球滤过率（eGFR）60ml/（min1.73m2）和收缩压123mmHg。2）伊伐布雷定长期应用可使心衰患者心脏重构逆转和生活）伊伐布雷定长期应用可使心衰患者心脏重构逆转和生活质量提高。质量提高。SHIFT心脏重构亚组分析随访亚组分析随访8个月的结果个月的结果：窦性心律70/分，心功能II-IV级，左室收缩末容量指数（LVESVI）平均减少13ml，且心血管死亡及再住院率显著降低。3）决奈达隆不能用于心衰患者。）决奈达隆不能用于心衰患者。决奈达隆可显著升高中重度心衰

21、伴心房颤动（房颤）患者病死率，还可使血肌酐水平显著升高。（二）（二）2012 ESC 2012 ESC 心力衰竭治疗指南六大进展心力衰竭治疗指南六大进展(i)盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮：依普利酮：anexpansionoftheindicationformineralocorticoid(aldosterone)receptorantagonists(MRAs);(ii)窦房结抑制剂（窦房结抑制剂（sinusnodeinhibitor）伊伐布雷定）伊伐布雷定（ivabradineivabradine）anewindicationforthesinusnodei

22、nhibitorivabradine;(iii)CRT新适应症：见后新适应症：见后anexpandedindicationforcardiacresynchronizationtherapy(CRT);(iv)心力衰竭血运重建：心力衰竭血运重建：newinformationontheroleofcoronaryrevascularizationinHF;(v)心室辅助装置：心室辅助装置：recognitionofthegrowinguseofventricularassistdevices;(vi)经导管瓣膜急重介入治疗：经导管瓣膜急重介入治疗：theemergenceoftranscathe

23、tervalveinterventions.(iii)CRT(iii)CRT 新适应症：新适应症：Inpatientswhoareexpectedtosurvivewithgoodfunctionalstatusfor1year:IIaCRTshouldbeconsideredinthoseinNYHAfunctional class III or IVwithanEF35%,irrespectiveofQRSduration,toreducetheriskofworseningofHFIIbCRTmaybeconsideredinthoseinNYHAfunctional class IIw

24、ithanEF35%,irrespectiveofQRSduration,toreducetheriskofworseningofHF.（二）（二）2012 ESC 2012 ESC 心力衰竭治疗指南六大进展心力衰竭治疗指南六大进展1扩大了醛固酮拮抗剂应用的适应证。即亦推荐应用于心扩大了醛固酮拮抗剂应用的适应证。即亦推荐应用于心功能功能NYHANYHA级患者。级患者。22肯定了窦房结起搏电流抑制剂伊伐布雷定在心衰治疗中肯定了窦房结起搏电流抑制剂伊伐布雷定在心衰治疗中的地位。伊伐布雷定可能是近的地位。伊伐布雷定可能是近2020年、继年、继ARBARB之后，唯一的之后，唯一的一种被确认为可改善心衰

25、预后的新药。新指南对伊伐布雷一种被确认为可改善心衰预后的新药。新指南对伊伐布雷定的推荐如下：（定的推荐如下：（1 1）应用循证剂量）应用循证剂量阻滞剂后心率仍偏阻滞剂后心率仍偏快的患者快的患者 (a B)(a B)。（。（2 2）不耐受）不耐受阻滞剂的患者阻滞剂的患者 (b(b C)C)3 3 扩展了心脏再同步化治疗（扩展了心脏再同步化治疗（CRTCRT）的适应证。新指南推荐）的适应证。新指南推荐CRTCRT也可用于也可用于NYHANYHA级患者。级患者。（二）（二）2012 ESC 2012 ESC 心力衰竭治疗指南六大进展心力衰竭治疗指南六大进展4 4积极推荐冠脉血运重建治疗。对于心衰伴冠

26、心病患者，积极推荐冠脉血运重建治疗。对于心衰伴冠心病患者，新指南以更为积极的态度推荐采用冠脉血运重建治疗，新指南以更为积极的态度推荐采用冠脉血运重建治疗，包括包括CABGCABG、PCIPCI，强调不仅能够缓解症状，而且可以改善，强调不仅能够缓解症状，而且可以改善心衰患者的预后。心衰患者的预后。5 5左室辅助装置（左室辅助装置（LVADLVAD）在心衰患者中的推荐应用也更积）在心衰患者中的推荐应用也更积极。极。6 6心瓣膜病伴心衰患者新的介入术治疗获得肯定和推荐。心瓣膜病伴心衰患者新的介入术治疗获得肯定和推荐。在外科瓣膜术基础上，新指南也推荐应用经导管的介入在外科瓣膜术基础上，新指南也推荐应用

27、经导管的介入术，尤其是老年鈣化性主动脉瓣严重狹窄而病情可能不术，尤其是老年鈣化性主动脉瓣严重狹窄而病情可能不能耐受心瓣膜置换术患者，介入治疗是一种可供考虑的能耐受心瓣膜置换术患者，介入治疗是一种可供考虑的选择。选择。（三）生力军（三）生力军-中医中药？中医中药？1、优势、优势整体观念整体观念多靶效应多靶效应历史悠久历史悠久2、是理论的继承还是再建？、是理论的继承还是再建？3、结果评价标准？、结果评价标准？小结：心力衰竭治疗的发展历程小结：心力衰竭治疗的发展历程2003CHARM-Added利尿剂和洋地黄类药物利尿剂和洋地黄类药物利尿剂和洋地黄类药物利尿剂和洋地黄类药物+ACEIs+ACEIs相

28、对风险降低相对风险降低相对风险降低相对风险降低 18%18%心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低 4.8%4.8%+Betablockers+Betablockers相对风险降低相对风险降低相对风险降低相对风险降低 38%38%心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低 3.7%3.7%ARBsARBsARBs(candesartan(candesartan(candesartancilexetil)cilexetil)cilexetil)相对风险降低相对风险降低相对风险降低相对风险降低相对风险降低相对风险降低 16%16%16%心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低 3.6%3.6%3.6%CRT30%CRT30%生存率生存率1999(MERIT-HF)1990s(SOLVD)1890s1990s中医中药？中医中药？%谢谢 谢谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！35