五章节辨阳明病脉证并治.ppt

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1、五章节辨阳明病脉证并治 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望第五章第五章 辨阳明病脉证并治辨阳明病脉证并治概说概说经络：经络：脏腑：脏腑：生理特点：生理特点：手太阴肺经手太阴肺经足太阴脾经足太阴脾经手阳明大肠手阳明大肠足阳明胃经足阳明胃经胃胃大肠大肠多气多血，正气充足多气多血，正气充足两阳合明，阳气最盛两阳合明，阳气最盛五行主阳土，六气主燥五行主阳土，六气主燥同属六腑，以降为顺主受纳水谷传导糟粕主阖主阖生理生理概况概况11/3/20222陕西中医学院 董

2、正华第五章第五章 辨阳明病脉证并治辨阳明病脉证并治 概说概说病病理理概概况况病因来路病因来路：病期：病期：病性病机：病性病机：病证类型病证类型：传经、传经、六经病证中期的阳热极盛阶段六经病证中期的阳热极盛阶段里、热、燥实里、热、燥实 本证：经证、腑证本证：经证、腑证兼证：兼证：变证：发黄证变证：发黄证、血热证，中寒证、血热证，中寒证 直中直中11/3/20223陕西中医学院 董正华第五章第五章 辨阳明病脉证并治辨阳明病脉证并治 概说概说三、治疗概况三、治疗概况正治法：正治法：禁忌：禁忌：清法：适用于阳明经证，白虎汤为代表清法：适用于阳明经证，白虎汤为代表预后一般较好。其预后与津液的存亡关系至密

3、。若预后一般较好。其预后与津液的存亡关系至密。若苦寒攻下太过，则会重伤阳气，使邪气内陷三阴，苦寒攻下太过，则会重伤阳气，使邪气内陷三阴，尤以寒凉伤中内陷太阴为多见。尤以寒凉伤中内陷太阴为多见。下法：适用于阳明腑实证，承气汤为代表下法：适用于阳明腑实证，承气汤为代表 发汗、利小便发汗、利小便四、预后及转归四、预后及转归本篇共本篇共82条原文，条原文，16方。方。11/3/20224陕西中医学院 董正华第一节第一节 阳明病纲要阳明病纲要一、阳明病提纲一、阳明病提纲【原文】【原文】180 180陽明之爲病，胃家實是也。陽明之爲病，胃家實是也。【提要】阳明病提纲。【提要】阳明病提纲。【解析】【解析】病

4、位：病位：陽明之爲病陽明之爲病病性：病性：阳明所属的经络脏腑邪热亢盛邪热亢盛正气充足正气充足 正邪交争有力 概括概括阳明阳明经证经证腑证腑证 胃家胃家實實“大肠小肠皆属于胃”是也是也11/3/20225陕西中医学院 董正华第一节第一节 阳明病纲要阳明病纲要二、阳明病病因来路【原文】179問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。【提

5、要】阳明病的病因来路及证候特点。【提要】阳明病的病因来路及证候特点。11/3/20226陕西中医学院 董正华第一节第一节 阳明病纲要阳明病纲要【解析】【解析】少陽陽明少陽陽明太陽陽明太陽陽明正陽陽明正陽陽明含义：由太阳病发展而来的阳明病含义：由太阳病发展而来的阳明病 含义：阳明本经自受邪而发病者。含义：阳明本经自受邪而发病者。含义：由少阳病发展而来的阳明病含义：由少阳病发展而来的阳明病 成因成因：太阳病失治、误治，邪气入里化热化燥而成太阳病失治、误治，邪气入里化热化燥而成病证：脾约是也病证：脾约是也成因：成因：胃阳素旺，素有蕴热，挟有宿食，病邪胃阳素旺，素有蕴热，挟有宿食，病邪入里直犯阳明，迅

6、速从阳化热化燥成实入里直犯阳明，迅速从阳化热化燥成实病证特点：胃家实是也病证特点：胃家实是也少阳病误施发汗、利小便，则伤津助热少阳病误施发汗、利小便，则伤津助热使邪热化燥而病转阳明使邪热化燥而病转阳明 成因：成因：病证特点：胃中燥烦实，大便难是也病证特点：胃中燥烦实，大便难是也 11/3/20227陕西中医学院 董正华第一节第一节 阳明病纲要阳明病纲要本条的主要精神在于说明阳明病的几种不本条的主要精神在于说明阳明病的几种不同病因来路与形成机理，在文法上采用互同病因来路与形成机理，在文法上采用互文见义法，即阳明病不论是由太阳病传变文见义法，即阳明病不论是由太阳病传变而来，或者阳明本经自受邪而病，

7、还是由而来，或者阳明本经自受邪而病，还是由少阳病发展而成者，均有形成少阳病发展而成者，均有形成“脾约脾约”，或或“胃家实胃家实”，或，或“大便难大便难”之可能。故之可能。故不能拘泥于条文字句，单从原因方面而限不能拘泥于条文字句，单从原因方面而限定证候。定证候。11/3/20228陕西中医学院 董正华第一节第一节 阳明病纲要阳明病纲要【原文】181問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗、若下、若問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。實，大便難者，此名陽明也。

8、【提要】太阳病误治伤津转属为阳明病。【提要】太阳病误治伤津转属为阳明病。【解析】【解析】不更衣不更衣內實內實大便難者大便難者太太陽陽病病若發汗不当若發汗不当若下若下:误下误下若利小便若利小便此亡津液此亡津液胃中乾燥胃中乾燥因因轉轉屬屬陽陽明明此此名名陽陽明明也也11/3/20229陕西中医学院 董正华第一节第一节 阳明病纲要阳明病纲要【原文】185本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。出濈濈然者，是轉屬陽明也。【提要】太阳病发汗不彻及伤寒兼里热亢盛

9、均【提要】太阳病发汗不彻及伤寒兼里热亢盛均可转属阳明。可转属阳明。11/3/202210陕西中医学院 董正华第一节第一节 阳明病纲要阳明病纲要【解析】【解析】太太阳阳阳阳明明太陽初太陽初得病時得病時發其汗發其汗汗先出汗先出不徹不徹汗出适当邪解而病愈汗出适当邪解而病愈邪气郁闭不解邪气郁闭不解入里化热化燥入里化热化燥轉轉屬屬陽陽明明也也傷寒傷寒發熱無汗發熱無汗嘔不能食嘔不能食而反汗出濈濈然者而反汗出濈濈然者本本11/3/202211陕西中医学院 董正华第一节第一节 阳明病纲要阳明病纲要三、阳明病脉证特点【原文】182、188、186問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不問曰：陽明病外證云何？

10、答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。惡寒，反惡熱也。傷寒轉繫陽明者，其人濈然微汗出也。傷寒轉繫陽明者，其人濈然微汗出也。傷寒三日，傷寒三日，陽明脈大。陽明脈大。【提要】指出阳明病的脉证特点。【提要】指出阳明病的脉证特点。11/3/202212陕西中医学院 董正华第一节第一节 阳明病纲要阳明病纲要【解析】【解析】阳明脉大阳明脉大阳明阳明病的病的脉证脉证特点特点陽明病外證陽明病外證身熱身熱汗自出汗自出不惡寒不惡寒反惡熱反惡熱阳明病出汗特点阳明病出汗特点阳明病阳明病的主脉的主脉伤寒三日伤寒三日形大：脉体宽阔形大：脉体宽阔力大：搏指有力力大：搏指有力 其人其人濈濈然微汗出然微汗出反反汗出汗出濈濈濈濈

11、然者然者阳明经热证阳明经热证阳明腑实证阳明腑实证热型：但热不寒热型：但热不寒热与汗的关系：热与汗的关系：热不为汗衰热不为汗衰汗出而热不退汗出而热不退11/3/202213陕西中医学院 董正华第一节第一节 阳明病纲要阳明病纲要【原文】【原文】183、184問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。汗出而惡熱也。問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此爲陽

12、明也。日自止，此爲陽明也。【提要】阳明初感外邪而恶寒及恶寒自罢的【提要】阳明初感外邪而恶寒及恶寒自罢的机理。机理。11/3/202214陕西中医学院 董正华第一节第一节 阳明病纲要阳明病纲要【原文】【原文】196陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。中狀者，此以久虛故也。【提要】辨津气久虚之人患阳明病无汗证【提要】辨津气久虚之人患阳明病无汗证【解析】【解析】此以久此以久虛故也虛故也陽陽明明病病法法多汗多汗反反無汗無汗其身如其身如蟲行皮蟲行皮中狀者中狀者身痒感身痒感津气久虚之人患阳明病津气久虚之人患阳明病虽有燥热，但津亏气虚虽有燥热，但津亏

13、气虚汗液化源匮乏无以作汗汗液化源匮乏无以作汗阳明病里热盛实则见多汗，此言其常阳明病里热盛实则见多汗，此言其常 11/3/202215陕西中医学院 董正华第一节第一节 阳明病纲要阳明病纲要四、阳明病愈期【原文】193陽明病，欲解時，從申至戌上。陽明病，欲解時，從申至戌上。【提要】指出阳明病欲解的有利时辰。【解析】11/3/202216陕西中医学院 董正华第一节第一节 阳明病纲要阳明病纲要复习思考题复习思考题1 1试述阳明病提纲试述阳明病提纲“胃家实胃家实”的涵义及临床意义的涵义及临床意义2 2阳明病是怎样形成的？其病因来路包括哪些方阳明病是怎样形成的？其病因来路包括哪些方面？面？3 3试述阳明病

14、的外证、主脉的涵义与机理。试述阳明病的外证、主脉的涵义与机理。4 4阳明病阳明病“始虽恶寒，二日自止始虽恶寒，二日自止”的机理是什么的机理是什么？其与太阳病恶寒有何不同？其与太阳病恶寒有何不同？5 5如何理解如何理解“阳明居中，主土也，万物所归，无阳明居中，主土也，万物所归，无所复传所复传”？6 6三阳病证皆有发热与恶寒，当如何辨别？三阳病证皆有发热与恶寒，当如何辨别？7 7阳明病的汗出有何特点？其临床意义如何？阳明病的汗出有何特点？其临床意义如何？8.8.请查阅资料，说明六经病欲解时的临床意义。请查阅资料，说明六经病欲解时的临床意义。11/3/202217陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳

15、明病本证阳明病本证一、阳明病经证（一）热郁胸膈证（栀子豉汤证）（一）热郁胸膈证（栀子豉汤证）【原文】221陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒，出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒，反讝語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，反讝語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，舌上胎者，梔子豉湯主之。梔子豉湯主之。【提要】阳明经热证误治后的各种变证及下后热郁【提要】阳明经热证误治后的各种变证及下后热郁胸膈的证治。胸膈的证治。

16、11/3/202218陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【解析】脈浮而緊脈浮而緊咽燥口苦咽燥口苦腹滿而喘腹滿而喘發熱汗出發熱汗出不惡寒不惡寒反惡熱反惡熱身重身重陽陽明明病病无形邪热炽无形邪热炽盛阳明经热盛阳明经热证当以白虎证当以白虎汤类方辛寒汤类方辛寒清热，禁用清热，禁用汗、下之法汗、下之法 若發汗若發汗則躁心憒則躁心憒憒反讝語憒反讝語必怵惕煩必怵惕煩躁不得眠躁不得眠若加溫針若加溫針梔子豉湯主之梔子豉湯主之若下之若下之則胃中空虛，客氣動膈則胃中空虛，客氣動膈心中懊憹心中懊憹，舌上胎者舌上胎者11/3/202219陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】

17、228陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。【提要】阳明病下后余热郁留胸膈的证治。【提要】阳明病下后余热郁留胸膈的证治。【解析】梔子豉湯主之梔子豉湯主之陽陽明明病病阳明腑实下后燥阳明腑实下后燥结虽通而余热未结虽通而余热未尽邪热留郁胸膈尽邪热留郁胸膈 下之下之其外有熱其外有熱手足溫手足溫不結胸不結胸心中懊憹心中懊憹饑不能食饑不能食但頭汗出但頭汗出11/3/202220陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证（二）胃热津气两伤证（二）胃热津气两伤证1白虎汤

18、证白虎汤证【原文】176傷寒，脈浮滑，此以表有熱，裏有寒，白傷寒，脈浮滑，此以表有熱，裏有寒，白虎湯主之。虎湯主之。【提要】阳明病胃热炽盛的证治。【提要】阳明病胃热炽盛的证治。11/3/202221陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【解析】【解析】伤寒脉脉浮浮滑滑热盛于外热盛于外里热蒸腾里热蒸腾外达之象外达之象热炽于里热炽于里气血沸涌气血沸涌身热汗自出身热汗自出不恶寒反恶不恶寒反恶热等外证热等外证心烦口干渴心烦口干渴喜冷饮尿黄喜冷饮尿黄舌红苔黄燥舌红苔黄燥表表有有熱熱裏裏有有热热阳明燥热炽盛弥漫表里内外清热除烦清热除烦生津止渴生津止渴白虎汤白虎汤11/3/202222陕西中

19、医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【临床应用】【临床应用】本方是中医清热剂的代表方。用于治疗伤寒、本方是中医清热剂的代表方。用于治疗伤寒、暑热、温病、湿温等多种外感热病和消渴、暑热、温病、湿温等多种外感热病和消渴、热痹、急黄、牙龈肿痛等内伤杂病，证属胃热痹、急黄、牙龈肿痛等内伤杂病，证属胃热炽盛者。热炽盛者。现代临床用于治疗流感、细菌或病毒性肺炎、现代临床用于治疗流感、细菌或病毒性肺炎、肠伤寒、流行性脑膜炎、流行性乙型脑炎、肠伤寒、流行性脑膜炎、流行性乙型脑炎、脑型钩端螺旋体病、流行性出血热、风湿性脑型钩端螺旋体病、流行性出血热、风湿性关节炎、糖尿病等病符合本方证病机者。关节炎、

20、糖尿病等病符合本方证病机者。11/3/202223陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】219三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，讝語，遺尿。發汗則讝語；下之則額面垢，讝語，遺尿。發汗則讝語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。之。【提要】三阳合病邪热偏重于阳明的证治及【提要】三阳合病邪热偏重于阳明的证治及禁例。禁例。11/3/202224陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【解析】【解析】額上生汗額上生汗手足逆冷手足逆冷三三陽陽合合病病腹滿身重腹滿身重難

21、以轉側難以轉側口不仁口不仁面垢面垢讝語遺尿讝語遺尿症候症候治疗治疗 若自汗出者，白虎湯主之若自汗出者，白虎湯主之發汗則讝語（甚）發汗則讝語（甚）下之則下之則阳阳明明经经热热证证禁禁汗汗下下11/3/202225陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】350傷寒脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。傷寒脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。【提要】热厥的证治。【解析】白虎湯主之白虎湯主之傷傷寒寒而厥而厥脈滑脈滑伴发热身灼热，口渴心伴发热身灼热，口渴心烦小便黄赤舌红苔黄燥烦小便黄赤舌红苔黄燥滑为阳脉滑为阳脉往来流利往来流利邪热内郁邪热内郁阻遏气机阻遏气机 手足逆冷手足逆冷裏有熱裏有熱属真

22、热假寒属真热假寒热厥证热厥证辛寒清热辛寒清热11/3/202226陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证2白虎加人参汤证白虎加人参汤证【原文】168、169、222傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。水數升者，白虎加人參湯主之。傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。虎加人參湯主之。若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主

23、之。服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。白虎加人參湯主之。（26）【提要】阳明里热炽盛，津气两伤的证治。【提要】阳明里热炽盛，津气两伤的证治。11/3/202227陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【解析】【解析】成因病机：成因病机：表证失治误治，邪入阳明，里热炽盛，津气两伤表证失治误治，邪入阳明，里热炽盛，津气两伤 证候证候治疗：治疗：表无大热，汗出过多，邪热得以宣泄，表无大热，汗出过多，邪热得以宣泄，口口大渴大渴心大煩心大煩口燥渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升口燥渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升時時惡風背微惡寒時

24、時惡風背微惡寒無大熱無大熱大汗出大汗出大煩渴不解大煩渴不解脈洪大脈洪大重按无力重按无力热极汗多津气两伤卫气不热极汗多津气两伤卫气不固肌腠疏松则不胜风袭固肌腠疏松则不胜风袭 白虎加人参汤白虎加人参汤清热益气，生津止渴清热益气，生津止渴 11/3/202228陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】170傷寒，脈浮，發熱無汗，其表不解，不可傷寒，脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯；渴欲飲水，無表證者，白虎加與白虎湯；渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。人參湯主之。【提要】指出表证未解禁用白虎汤及白虎加人参汤。【解析】11/3/202229陕西中医学院 董正华第二节第二节

25、 阳明病本证阳明病本证（三）阴虚水热互结证（猪苓汤证）（三）阴虚水热互结证（猪苓汤证）【原文】223若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，猪若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，猪苓湯主之。苓湯主之。【提要】阳明阴虚水热互结的证治。11/3/202230陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【解析】【解析】成因病机：成因病机：阳明经证误下伤津，热入下焦，水热互结阳明经证误下伤津，热入下焦，水热互结 证候证候治疗治疗脈浮脈浮發熱發熱渴欲飲水渴欲飲水小便不利小便不利细数细数 小便短赤小便短赤 灼热涩痛灼热涩痛 不恶寒不恶寒猪苓汤猪苓汤 养阴润燥，清热利水养阴润燥，清热利水 舌红少苔舌红

26、少苔 11/3/202231陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【临床应用】【临床应用】创滋阴利水法，开中医育阴利水法先河。用于治疗创滋阴利水法，开中医育阴利水法先河。用于治疗消渴、水肿、淋证、尿血、咳血、泄泻属热盛伤阴，消渴、水肿、淋证、尿血、咳血、泄泻属热盛伤阴，水热互结之证者。水热互结之证者。现代临床广泛运用于各种急、慢性肾系疾病等，如现代临床广泛运用于各种急、慢性肾系疾病等，如急、慢性肾盂肾炎、肾结核、泌尿系感染、乳糜尿、急、慢性肾盂肾炎、肾结核、泌尿系感染、乳糜尿、肾病综合征、肾结石、输尿管结石、肾积水、慢性肾病综合征、肾结石、输尿管结石、肾积水、慢性肾炎以及肝硬化

27、腹水、前列腺肥大、干燥综合征、肾炎以及肝硬化腹水、前列腺肥大、干燥综合征、流行性出血热、顽固性呕吐等病。流行性出血热、顽固性呕吐等病。若热淋加萹蓄、瞿麦；血尿明显者加大蓟、小蓟、若热淋加萹蓄、瞿麦；血尿明显者加大蓟、小蓟、白茅根；急性泌尿系感染加连翘、败酱草、土茯苓；白茅根；急性泌尿系感染加连翘、败酱草、土茯苓；急、慢性肾盂肾炎属阴虚者加旱莲草、女贞子、生急、慢性肾盂肾炎属阴虚者加旱莲草、女贞子、生地等。地等。11/3/202232陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】224陽明病，汗出多而渴者，不可與猪苓湯，以汗多胃陽明病，汗出多而渴者，不可與猪苓湯，以汗多胃中燥，猪

28、苓湯復利其小便故也。中燥，猪苓湯復利其小便故也。【提要】猪苓汤的禁例（多汗津伤小便不利）【解析】汗出多汗出多而渴者而渴者陽明病陽明病问题：问题：陽明病汗出多而渴者，为什么会要用陽明病汗出多而渴者，为什么会要用猪猪苓湯苓湯?不可與猪苓湯不可與猪苓湯猪猪苓湯復利其小便故也苓湯復利其小便故也以汗多胃中燥以汗多胃中燥11/3/202233陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证二、阳明病腑证二、阳明病腑证（一）腑实证治（一）腑实证治1燥坚实证（调胃承气汤证）燥坚实证（调胃承气汤证）【原文】【原文】陽明病，不吐、不下，心煩者，可與調胃承氣湯。陽明病，不吐、不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（2

29、07）太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。調胃承氣湯主之。（248）傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）【提要】阳明腑实证燥实甚而痞满轻的证治。【提要】阳明腑实证燥实甚而痞满轻的证治。11/3/202234陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【解析】调胃承气汤证【解析】调胃承气汤证因机：因机：燥热内结成实，阳明腑气不通燥热内结成实，阳明腑气不通证候证候治疗治疗泻热泻热和胃和胃润燥润燥软坚软坚不吐不吐不下不下心煩心煩不大便不大便蒸蒸发热蒸蒸发热腹胀满腹胀满舌红苔黄燥，脉沉实

30、或滑数舌红苔黄燥，脉沉实或滑数调胃承气汤调胃承气汤炙甘草：甘平和中，顾护胃气炙甘草：甘平和中，顾护胃气 大黄：苦寒泻热，推陈致新以去实大黄：苦寒泻热，推陈致新以去实芒硝：咸寒，润燥软坚，泻热通便芒硝：咸寒，润燥软坚，泻热通便燥实甚燥实甚痞满轻痞满轻 阳明腑实阳明腑实11/3/202235陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证调胃承气汤的服用方法有二：调胃承气汤的服用方法有二：太阳病第太阳病第29条条“少少温服之少少温服之”适用于阴寒证过服温燥药，以至阳复太过而适用于阴寒证过服温燥药，以至阳复太过而胃气不和谵语者；胃气不和谵语者；“少与调胃承气汤少与调胃承气汤”，取，取其泻热微和

31、胃气，而不在于速下。其泻热微和胃气，而不在于速下。阳明病篇阳明病篇207条条“温顿服之温顿服之”适用于阳明燥实内结较重之不大便、蒸蒸发适用于阳明燥实内结较重之不大便、蒸蒸发热、心烦、腹胀满拒按者；热、心烦、腹胀满拒按者；“温顿服之温顿服之”，则使药力集中，以速下燥实、泻热通便。则使药力集中，以速下燥实、泻热通便。11/3/202236陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【临床应用】【临床应用】调胃承气汤原为治疗阳明腑实轻证而设，其调胃承气汤原为治疗阳明腑实轻证而设，其病因病机为燥热结实，胃气不和，故凡由此病因病机为燥热结实，胃气不和，故凡由此而引起的便秘、下利、呕吐、腹痛、腹

32、胀、而引起的便秘、下利、呕吐、腹痛、腹胀、蛔厥、热厥、消渴、咳嗽、黄疸、痫证、不蛔厥、热厥、消渴、咳嗽、黄疸、痫证、不寐等，均可用本方加味治疗。寐等，均可用本方加味治疗。现代临床则广泛用其治疗急性胰腺炎、单纯现代临床则广泛用其治疗急性胰腺炎、单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性痢疾、急性阑尾炎、肺炎、妊娠黄疸、急性痢疾、急性阑尾炎、肺炎、妊娠黄疸、高热、糖尿病等疾病而符合本方证病机者。高热、糖尿病等疾病而符合本方证病机者。11/3/202237陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证2痞满实证（小承气汤证）痞满实证（小承气汤证）【原

33、文】213陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫復服。更莫復服。【提要】阳明病多汗伤津致胃燥成实的证治。【提要】阳明病多汗伤津致胃燥成实的证治。【解析】【解析】小小承承氣氣湯湯主主之之陽陽明明病病其人其人多汗多汗以津液以津液外出外出胃胃中中燥燥大便大便必鞕必鞕鞕則鞕則讝語讝語更莫復服更莫復服一服讝一服讝語止者語止者阳明里热炽盛阳明里热炽盛 多汗伤津化燥多汗伤津化燥 燥实内结燥实内结腑气不通腑气不通 浊热扰心浊热扰心11/3/202238陕西中医学院 董正

34、华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】【原文】214陽明病，讝語，發潮熱，脈滑而疾者，小承陽明病，讝語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升；若不轉氣者，勿更與之。明日又更服一升；若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，爲難治，不不大便，脈反微澀者，裏虛也，爲難治，不可更與承氣湯也。可更與承氣湯也。【提要】阳明腑实轻证的证治及禁例。【提要】阳明腑实轻证的证治及禁例。11/3/202239陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【解析】【解析】爲難治不爲難治不可更與承可更與承氣湯也氣湯也陽

35、陽明明病病讝語讝語發潮熱發潮熱小小承承氣氣湯湯主主之之脈脈滑滑而而疾疾脈沉而迟脈沉而迟阳明腑阳明腑实重症实重症大大承氣湯主之承氣湯主之阳明腑阳明腑实轻症实轻症因與承氣因與承氣湯一升湯一升腹中轉腹中轉氣者氣者更服更服一升一升若不轉若不轉氣者氣者勿更勿更與之與之明日明日又又不大便不大便脈微澀者脈微澀者裏虛也裏虛也11/3/202240陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】【原文】250太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。【提要】太阳病误治伤津致热结成实的证治。【提

36、要】太阳病误治伤津致热结成实的证治。【原文】【原文】374下利讝語者，有燥屎也，宜小承氣湯。下利讝語者，有燥屎也，宜小承氣湯。【提要】燥实内阻热结旁流的下利证治。【提要】燥实内阻热结旁流的下利证治。11/3/202241陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【解析】【解析】因机：因机：津伤燥结成实，腑气壅滞，燥坚不著，痞满较甚津伤燥结成实，腑气壅滞，燥坚不著，痞满较甚 证候证候治疗治疗泻热泻热通便通便消滞消滞除满除满发潮热，心烦发潮热，心烦谵语神昏谵语神昏腹大满不通腹大满不通大便大便鞕鞕 或下利清稀臭秽或下利清稀臭秽舌红苔黄燥，脉滑而疾舌红苔黄燥，脉滑而疾小承气汤小承气汤 君：

37、大黄苦寒，泻热去实君：大黄苦寒，泻热去实厚朴苦辛温行气除满厚朴苦辛温行气除满枳实苦微寒破气消痞枳实苦微寒破气消痞 臣：臣：11/3/202242陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证3痞满燥坚实证（大承气汤证）痞满燥坚实证（大承气汤证）【原文】212傷寒，若吐、若下後，不解，不大便五六日，傷寒，若吐、若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸牀，如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸牀，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發讝語者，大承

38、氣湯主之。若一服微者，但發讝語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。利，則止後服。【提要】阳明腑实重证的辨治及凭脉以判断【提要】阳明腑实重证的辨治及凭脉以判断预后。预后。11/3/202243陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【解析】【解析】若一服利若一服利則止後服則止後服傷傷寒寒若吐若吐若下後若下後不大便不大便五六日五六日上至十上至十餘日餘日日晡所日晡所發潮熱發潮熱不惡寒不惡寒獨語如獨語如見鬼狀見鬼狀若劇者發若劇者發則不識人則不識人循衣摸牀循衣摸牀惕而不安惕而不安微喘直視微喘直視脈弦者生脈弦者生脉脉澀者死澀者死微者微者但發讝語者但發讝語者大承氣湯主之大承氣湯主之仍具备前症

39、仍具备前症预后预后治治疗疗治疗？治疗？太阳病太阳病阳明腑实证阳明腑实证轻重两种趋势轻重两种趋势预后及治疗预后及治疗11/3/202244陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】【原文】215陽明病，讝語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥陽明病，讝語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳。宜大承氣湯下之屎五六枚也。若能食者，但鞕耳。宜大承氣湯下之【提要】据能食与否辨阳明腑实燥结的轻重治疗【提要】据能食与否辨阳明腑实燥结的轻重治疗【解析】【解析】但鞕耳但鞕耳陽陽明明病病讝語讝語便便硬则谵语硬则谵语日晡所發潮熱日晡所發潮熱有潮熱有潮熱阳阳明明腑腑实实反反不能

40、不能食者食者胃中必有燥胃中必有燥屎五六枚也屎五六枚也宜大承氣湯峻下宜大承氣湯峻下若能食者若能食者燥结轻浅燥结轻浅用小承气汤轻下用小承气汤轻下 燥结腑实重证燥结腑实重证 11/3/202245陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】217汗出，讝語者，以有燥屎在胃中，此爲風也。汗出，讝語者，以有燥屎在胃中，此爲風也。須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之愈，宜大承氣湯。亂，以表虛裏實故也。下之愈，宜大承氣湯。【提要】表里同病，先汗后下的治法。【提要】表里同病，先汗后下的治法。11/3/202246陕西中医学院 董

41、正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】【原文】220二陽倂病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，二陽倂病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。【提要】二阳并病转属阳明腑实的证治。【提要】二阳并病转属阳明腑实的证治。【解析】【解析】宜大承氣湯宜大承氣湯二陽倂病二陽倂病太陽證罷太陽證罷太阳阳明并病太阳阳明并病但见阳明病但见阳明病但發潮熱但發潮熱手足漐漐手足漐漐汗出大便汗出大便難而讝語難而讝語下之則愈下之則愈11/3/202247陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】【原文】238陽明病，下之，

42、心中懊憹陽明病，下之，心中懊憹 而煩，胃中有燥屎者，而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。燥屎者，宜大承氣湯。【提要】阳明病下后可攻与不可攻的证治。【提要】阳明病下后可攻与不可攻的证治。【解析】【解析】不可攻之不可攻之陽陽明明病病下之下之心中心中懊憹懊憹 而煩而煩腹满硬痛拒按不腹满硬痛拒按不大便潮热谵语苔大便潮热谵语苔黄燥脉沉有力等黄燥脉沉有力等胃中有燥屎者胃中有燥屎者-可攻可攻宜宜大承氣湯大承氣湯腹微滿腹微滿初頭鞕初頭鞕後必溏後必溏下后燥屎虽去下后燥屎虽去形邪热未尽热形邪热未尽热壅气滞兼脾虚壅气滞兼脾虚

43、 11/3/202248陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】【原文】239病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。此有燥屎，故使不大便也。【提要】辨阳明腑实燥屎内结证。【提要】辨阳明腑实燥屎内结证。【解析】【解析】不大便五六日不大便五六日繞臍痛繞臍痛煩躁發作有時者煩躁發作有時者病人病人此有燥屎，故使不大便也此有燥屎，故使不大便也若有燥屎者，宜大承若有燥屎者，宜大承氣湯。氣湯。（238）11/3/202249陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】【原文】241大下後，六七日不

44、大便，煩不解，腹滿痛者，此大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。湯。【提要】阳明病下后燥屎复结的证治。【提要】阳明病下后燥屎复结的证治。【解析】【解析】此有燥屎也此有燥屎也大下後大下後阳明阳明腑实腑实重证重证六七日不六七日不大便煩不大便煩不解腹滿痛解腹滿痛所以然者本所以然者本有宿食故也有宿食故也宜大承氣湯宜大承氣湯提示重视提示重视热病后期热病后期调养护理调养护理 11/3/202250陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】【原文】242病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不

45、病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。【提要】燥屎内结而喘冒不能卧者可用攻下。【提要】燥屎内结而喘冒不能卧者可用攻下。【解析】【解析】有燥有燥屎也屎也病病人人小便不利小便不利大便乍難乍易大便乍難乍易時有微熱時有微熱喘冒不能臥喘冒不能臥宜大承氣湯宜大承氣湯燥屎内结燥屎内结腑气不通腑气不通热结旁流热结旁流浊热上逆浊热上逆 通里攻下通里攻下导热泻实导热泻实 11/3/202251陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】【原文】252傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大

46、便難，身微熱者，此爲實也。急下之，證，大便難，身微熱者，此爲實也。急下之，宜大承氣湯。宜大承氣湯。【提要】伤寒目中不了了、晴不和，治当急【提要】伤寒目中不了了、晴不和，治当急下存阴。下存阴。11/3/202252陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【解析】急下之急下之傷傷寒寒六七日六七日無表裏證無表裏證此爲實也此爲實也宜宜大承氣湯大承氣湯目中目中不了了不了了睛不和睛不和大便難大便難身微熱身微熱外无恶寒发热等表证外无恶寒发热等表证内无腹满硬痛谵语等内无腹满硬痛谵语等阳明燥热极盛阳明燥热极盛燔灼脏腑精气燔灼脏腑精气（大便干硬难下）（大便干硬难下）阳阳明明燥燥热热亢亢极极真真阴阴欲

47、欲竭竭 荡涤燥热釜底抽荡涤燥热釜底抽薪以存欲竭阴津薪以存欲竭阴津 11/3/202253陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】253陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。【提要】阳明腑实，发热汗多者，治当急下存阴。【解析】陽明病陽明病腑实证腑实证日晡所日晡所發潮熱發潮熱手足漐漐汗出手足漐漐汗出 腹部胀腹部胀满硬痛满硬痛拒按不拒按不大便等大便等典型典型發熱發熱汗多汗多而今而今邪热炽盛邪热炽盛充斥内外充斥内外燥结里实燥结里实津液将竭津液将竭 急下之急下之宜宜大承氣湯大承氣湯急下燥热急下燥热以存阴津以存阴津 不典型不典型11/3/20

48、2254陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证【原文】254發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。【提要】发汗后成阳明腑实重证，治当急下存阴。【解析】发汗不当或误汗，津伤热炽而燥结成实；传变迅速，病势急迫发汗不当或误汗，津伤热炽而燥结成实；传变迅速，病势急迫 太阳病太阳病阳明病阳明病發汗發汗不解不解腹滿痛者腹滿痛者伴不大便身热谵语伴不大便身热谵语舌红苔黄燥或焦黄舌红苔黄燥或焦黄 腹满硬腹满硬痛拒按痛拒按急早攻下急早攻下以泻下燥以泻下燥热结实而热结实而保存阴津保存阴津 宜大承氣湯宜大承氣湯急下之急下之11/3/202255陕西中医学院 董

49、正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证252、253、254条辨阳明三急下证，叙证不同，条辨阳明三急下证，叙证不同，但皆具燥热亢极，阴津欲竭之特点。欲挽将竭之但皆具燥热亢极，阴津欲竭之特点。欲挽将竭之阴津，必须釜底抽薪，急用峻下之法，直折燥热阴津，必须釜底抽薪，急用峻下之法，直折燥热之锐势，才能达急下存阴之目的。之锐势，才能达急下存阴之目的。三条中除三条中除252条属危重证之外，后两条似不甚急条属危重证之外，后两条似不甚急重，但热盛燥结里实速耗津液之势已经显露，故重，但热盛燥结里实速耗津液之势已经显露，故当急下。若此时，仍因循等待痞满燥坚实俱全才当急下。若此时，仍因循等待痞满燥坚实俱全才考虑用

50、下法，或犹豫徘徊而不敢急下，都会坐失考虑用下法，或犹豫徘徊而不敢急下，都会坐失良机，使燥热燔灼，燎原莫制，真阴竭尽，病必良机，使燥热燔灼，燎原莫制，真阴竭尽，病必不治。不治。体现了张仲景体现了张仲景“治未病治未病”、防微杜渐的治疗学思、防微杜渐的治疗学思想。想。11/3/202256陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病本证阳明病本证阳明三急下：阳明三急下：邪热邪热内盛内盛多汗多汗化燥化燥迫津迫津外泄外泄伤津伤津固表敛汗固表敛汗滋阴润燥滋阴润燥通里攻下通里攻下釜底抽薪釜底抽薪扬汤止沸扬汤止沸急急下下燥燥热热保保存存阴阴津津燥热燥热11/3/202257陕西中医学院 董正华第二节第二节 阳明病