三级传染病医院评审标准与评审细则(院感部分).doc

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1、 三级传染病医院评审标准与评审细则说明第三章 患者安全与职业防护四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评审要点PSG.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。PSG.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。【B】符合“C”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并手卫生依从性95%。PSG.4.2医

2、护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。PSG.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。3.洗手正确率85%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率90%。【A】符合“B”，并1.不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。十一、防范与减少职业暴露评审标准评审要点PSG.11.1医院应建立职业暴露应急预案。PSG.11.1.1贯彻与

3、执行劳动法等国家法律法规的要求，建立职业暴露应急预案。【C】1.有职业安全防护应急预案。2.医院医护人员熟悉应急预案。【B】符合“C”，并职能部门对职业暴露工作进行监管、总结、反馈。【A】符合“B”，并对职业暴露应急预案有改进完善。PSG.11.2建立与完善职业安全与伤害的防护制度与措施。PSG.11.2.1建立与完善职业安全与伤害的防护制度与措施。【C】1.有职业安全与伤害防护制度，有具体措施与流程。2.有职业安全监测制度。3.有职业暴露调查分析与对策。【B】符合“C”，并职能部门对职业安全与防护工作有检查、总结、反馈。【A】符合“B”，并进行职业保护总体评价并有改进措施。PSG.11.3建

4、立职业暴露报告、评估及随访制度。PSG.11.3.1建立职业暴露报告、评估及随访制度。【C】1.有员工的个人健康档案。2.有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。3.医务人员熟悉上述制度并执行4.对职业暴露有报告制度、评估及随访制度【B】符合“C”，并职业暴露报告率100%。职业暴露定期随访，随访率100%【A】符合“B”，并主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。PSG.11.4加强医务人员职业安全防护培训，上岗前有职业安全防护教育。PSG.11.4.1加强医务人员职业安全防护培训。【C】1.有医务人员职业安全防护培训计划。2.对不同岗位

5、医务人员进行安全防护培训。3.上岗前有职业安全防护教育。【B】符合“C”，并职能部门对培训工作有检查、总结。【A】符合“B”，并医务人员职业安全防护培训达标率95%。PSG.11.5医院对医务人员职业暴露有心理咨询和健康教育。PSG.11.5.1医院对医务人员职业暴露有心理咨询和健康教育。【C】1.医院对医务人员不同职业暴露有心理健康防护，并有专人进行心理咨询。2.对医务人员不同职业暴露进行健康教育。【B】符合“C”，并职能部门对心理咨询与健康教育工作有检查、总结、反馈。【A】符合“B”，并医务人员主动参与此项工作，并有持续改进。第四章 医疗质量安全管理与持续改进六、住院诊疗管理与持续改进MQ

6、I .6.8.3新生儿室感染管理符合规范。【C】1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2.工作流程符合医院感染控制原则。3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并持续改进有效果。七、手术治疗管理与持续改进MQI.7.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。并由院感及临床药学管理部门负责监测、评价，并有记录。MQI .7.5.1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制

7、度。【C】1.根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2.对相关人员进行培训。3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。【B】符合“C”，并1.类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范。MQI .7.9手术废弃物按照医疗废物管理条例分类，包装分色、识别标识进行处理。MQI .7.9.1手术废弃物按照医疗废物管理条例分类，包装分色、识别标识进行处理。【C】1.有手术室的医疗废物管理制度，制定详细的手术室医用废物分类、回收管理

8、制度2. 对手术废物包装分色、识别标识进行科学处理，尤其死婴、残肢及废弃的手术标本，交接要有双方签字。3.专人负责，全程管理。【B】符合“C”，并1. 有专门管理机构对此项工作负责并制定有相关管理流程及监管措施。2.对在职护士有计划的进行医疗废物的相关知识及医院感染知识的培训并定期检查，组织考核。【A】符合“B”，并对手术废弃物进行有效管理，并持续改进。八、麻醉管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进评审标准评审要点MQI.9.1医院仪器设备、医院感染控制流程及专业人员资质应符合重症医学科建设与管理指南（试行）与传染病医院防护消毒隔离的基本要求。（重点）MQI .9.1.1重症医学科仪器设备

9、、医院感染控制流程及专业人员资质应符合重症医学科建设与管理指南（试行）与传染病医院防护消毒隔离的要求。【C】1.重症医学科仪器设备、医院感染控制流程及专业人员资质应符合重症医学科建设与管理指南（试行）与传染病医院防护消毒隔离的要求。2.信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。【B】符合“C”，并1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。【A】符合“B”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。MQI.9.

10、4有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。MQI .9.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并1.科室有对抗菌药

11、物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。2.有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。【A】符合“B”，并医院感染得到有效控制。十、传染病疫情管理与持续改进评审标准评审要点MQI.10.1执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。MQI.10.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理委员会。（4）有传染病防治工作

12、领导组织。2.依据传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.承担传染病预防与控制工作。4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。【B】符合“C”,并传染病防治与医院感染管理部门管理人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。【A】符合“B”,并有持续改进工作，并有成效。MQI.10.2感染性疾病科或传染病科设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。MQI .10.2.1感染性疾病科或传染病科设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者【

13、C】1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病科，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。（1）感染性疾病科或传染病门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。（2）感染性疾病科或传染病的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。（3）有感染性疾病科或传染病患者就诊流程规定并公示。（4）有完善的感染性疾病科或传染科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。（5）感染性疾病科或传染病病科医师具有感

14、染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。【B】符合“C”,并感染性疾病科或传染病科建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验、放射检查室、药房。【A】符合“B”,并感染性疾病科或传染病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格 。MQI.10.2.2对感染性疾病科或传染病科工作人员进行岗前培训。【C】1.有感染性疾病科或传染病工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规

15、章、工作制度。 （2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。【B】符合“C”,并工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。【A】符合“B”,并根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。十三、分娩质量管理及持续改进MQI .13.2分娩室设置符合医院感染管理规范的要求。MQI.13.2.1分娩室设置符合医院感染管理规范的要求。【C】1.分娩室布局合理，严格划分无菌区、清洁区、缓冲区、污染区，区域之间标志明显，符合医院感染管理规范要求。2.设立隔离产房。3.分娩室根据医院

16、隔离技术规范实施隔离消毒。【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并持续改进有效。十四、介入诊疗质量管理与持续改进MQI .14.3.3有消毒隔离制度。【C】1.介入手术室（导管室）应纳入全院感染管理和监测范围。2.按照相关规定，对介入手术室（导管室）实施定期监测并有记录。3.对相关人员有培训与教育。4.相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓，并执行。【B】符合“C”，并院科按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题与缺陷有整改措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定。十五、血液净化质量管理与持续改进评审标

17、准评审要点MQI.15.3执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。MQI.15.3.3执行医院感染管理的相关制度与流程。【C】1.有医院感染管理的相关制度。2.有传染病患者隔离制度与具体措施。3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。【B】符合“C”，并1.主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。2.建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。【A】符合“B”，并医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。MQI.15.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。【C】1.有

18、接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。3.向患者及家属进行解释说明，签署血液透析知情同意书。【B】符合“C”，并有主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，有持续改进。MQI .15.3.3医疗废弃物管理符合有关规定。【C】1.按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。2.废弃的一次性物品登记后进行毁形

19、、焚烧处理。3.废液排入污水处理系统。4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。【B】符合“C”，并主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评价，有持续改进。MQI.15.5透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。MQI.15.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。【C】1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。2.有完整的水质量监测记录。（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的

20、要求管理。（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。【B】符合“C”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合“B”，并对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。MQI .15.5.2透析液配制符合要求。【C】1.透析液和透析粉符合国标。2.透析液配制有操作常规。【B】符合“C”，并科室按照制度和流程落实监督检查并记录【A】符合“B”，并主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。MQI.15.6执行血液透析器复用操作规范。MQI.15.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。【C】1.

21、对透析器复用有明确的管理制度和流程。2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。（2）艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。（3）丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。4.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。【B】符合“C”，并1.复用登记记录完整，复用案例与透析器可追

22、溯。2.科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。十六、内窥镜检查和治疗的质量控制与持续改进评审标准评审要点MQI.16.1内窥镜诊治设置布局、设备符合医院感染管理法规的要求。配有清洗消毒室及内镜贮藏室,检查室内配有常规的急救药品及器材，相关医务人员有接受急救培训的记录。MQI.16.1.1内窥镜诊治设置布局、设备符合医院感染管理法规的要求。配有清洗消毒室及内镜贮藏室,检查室内配有常规的急救药品及器材，相关医务人员有接受急救培训的记录。【A】1.清洗消毒室与诊疗室分开设置，通风良好。2.清洗消毒室配备相应清洗消毒设备

23、（1）基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪（硬镜必备）、擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械等。（2）清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂等。（3）不同部位内镜的清洗消毒设备与储镜柜分开。3.诊疗室设置合理配备基本设施（1）设有诊疗床、吸引器、治疗车等。（2）不同部位内镜的诊疗工作分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行。4.检查室内配有常规的急救药品及器材。【B】符合“C”，并1.组织相关医务人员接受急救培训并有相关记录。2.进行急救演练。【A】符合“B”，并急救工作持续改进。MQI.16.2有内镜操作技术规范、操作规程、签发报告准

24、入制度、一次性医疗用品管理制度、内镜设备定期校正及管理制度。MQI.16.2.1有内镜操作技术规范、操作规程、签发报告准入制度、一次性医疗用品管理制度、内镜设备定期校正及管理制度。【C】1.有内镜操作技术规范、操作规程、签发报告准入制度、一次性医疗用品管理制度、内镜设备定期校正及管理制度。2.有相关工作记录及监管记录。【B】符合“C”，并主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有效。MQI.16.3有内镜检查和治疗的质量控制及评价指标。MQI.16.3.1有内镜检查和治疗的质量控制及评价指标。【C】1.有内镜检查和治疗的质量控制指标，纳入质量管理体系。2

25、.有内镜检查和治疗的质量评价指标，纳入质量管理体系。【B】符合“C”，并职能部门对内镜检查和治疗进行监管，对相关指标进行评价，有检查记录和评价记录。【A】符合“B”，并对检查中存在的问题进行整改并取得成效。十八、药事和药物使用管理与持续改进MQI.18.4.2根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。【C】1.有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。

26、3.有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。【B】符合“C”，并1.有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。2.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。3.药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。【A】符合“B”，并抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。十九、临床检验质量管理与持续改进MQI .19.4.2实验室配置充分的安全防护设施。【C】1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充

27、分的个人防护。2.配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3.设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。4.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。5.对相关人员进行培训。【B】符合“C”，并1.根据实验等级设置个人防护，能执行。2.实验室出口处设有专用手部消毒设备。3.各种设施定期维护，保障正常。【A】符合“B”，并实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。MQI .19.4.4实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。【C】1.制订各种传染病职业暴露后应

28、急预案。2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。【B】符合“C”，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。【A】符合“B”，并有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。MQI .19.4.5实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。【C】1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。 2.定期监控各种消毒用品的有效性。3.有标本溢洒处理流程。4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。【B】符合“C”，并1.保留各种消毒记录，记录完整。 2.定期对消毒用品的有效性进行监测。3.主管部门定期检查、分析、反馈、整

29、改。【A】符合“B”，并根据监测结果分析，持续改进消毒管理。 MQI .19.4.6实验室废弃物、废水的处置符合要求。【C】依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。【B】符合“C”，并1.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。2.主管部门有监管记录，有改进措施。【A】符合“B”，并实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。【B】符合“C”，并有主管部门监管的记录。【A】符合“B”，并有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。二十、输血质量管理与持续改进MQI.20.4.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。（重点）【C】1.有控制

30、输血感染的方案：。（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。 （2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。 （3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100。（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程

31、落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。二十二、病理质量管理与持续改进MQI.22.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。MQI .22.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。【C】1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。 3.病理取材应按照“P2”级实验室设

32、计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。 【B】符合“C”，并 主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。【A】符合“B”，并环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。二十三、临床营养质量管理与持续改进MQI .23.1.3营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。【C】1.各项规章制度齐全。如查房、会诊制度及值班、交接班制度，食品卫生相关制度，医院感染管理制度，设备维护维修制度，工作人员职业道德、行

33、为规范与考核制度等。2.监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等。3.若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。4.对各级人员进行岗位培训。【B】符合“C”，并1.制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序。2.配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。3.若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。4.制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。【A】符合“B”，并有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作。二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进本标准用于脑

34、电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室等特殊检查部门。MQI .25.3符合环境保护、医院感染管理规范的要求。MQI .25.3.1特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。 【C】1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。2.符合医院感染管理感染的要求，措施到位。（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废弃物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。3.特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合

35、格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。4.所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。5.有主管的职能部门监管。6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。3.科室对存在问题与缺陷改进措施落实。【A】符合“B”，并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。第五章 护理管理与质量持续改进五、特殊护理单元质量管理与监测评审标准评审要点NQI.5.2.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。NQI.5.2.4.1根

36、据医院感染管理办法、医院手术部（室）管理规范（试行）、医务人员手卫生规范、医疗废弃物管理条例等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。【C】1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6.有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理

37、制度。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率85%，记录存在问题与缺陷。【B】符合“C”，并1.医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。2.护理人员手卫生规范落实到位，执行率90%。3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。【A】符合“B”，并1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2.手卫生的执行率95%。NQI.5.3有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部

38、有监测改进效果的记录。NQI.5.3.1建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。NQI.5.3.1.1建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。【C】1.消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。【B】符合“C”，并1.辅助区域包括工作人

39、员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2.根据医院消毒供应中心（CSSD）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。【A】符合“B”，并1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2.感染控制制度与措施的执行率100%。NQI.5.3.2实施

40、集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。NQI.5.3.2.1实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。【C】1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。【B】符合“C”，并1.在相关职能部门的领导下开展工作。 2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清

41、洗、消毒及灭菌）完成。3.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。【A】符合“B”，并相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。NQI.5.3.4建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。NQI.5.3.4.1建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。【C】1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。2.专人负责质量监测工作。【B】符合“C”，并清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。【A】符合“B”，并1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。2.相

42、关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。NQI.5.4.4有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位。NQI.5.4.4.1对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。【C】1.有医务人员手卫生规范的培训。2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。3.有传染病患儿消毒隔离制度。4.护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。【B】符合“C”，并1.洗手和干手设施完好，护理人员洗手符合规范要求。2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监测。3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标

43、识清晰。4.有工作人员手细菌培养监测，并达标。5.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。【A】符合“B”，并对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率95%，有持续改进的具体措施并记录。 第八章 医院感染及消毒隔离管理 一、医院感染管理符合医院感染管理办法和医院感染监测规范评审标准评审要点IDI.1.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。IDI.1.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上

44、专业技术职称。2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配

45、置满足临床需求。2.无重大医院感染责任事件。IDI.1.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并1.主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。IDI.1.2开展医院感染防控知识的培训与教育。IDI.1.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【C】1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，根据不同人员设计相