病例报告表.pdf
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1、 第 1 页页 ，共 107 页页 脂质体多柔比星治疗的淋巴瘤患者发生间质性肺炎脂质体多柔比星治疗的淋巴瘤患者发生间质性肺炎 的危险因素研究的危险因素研究 病例报告表病例报告表封面封面 版 本 号 ：版 本 号 ： Ver 3.0 制定日期：制定日期： 2020 年年 02 月月 18 日日 中心名称：中心名称： 患者住院号：患者住院号： 患者姓名：患者姓名： 联系电话：联系电话： 第 2 页页 ，共 107 页页 知情同意知情同意 签署知情同意书日期：签署知情同意书日期： 入选标准入选标准 入选标准项目入选标准项目 是是 否否 1、 组织学病理学确诊为非霍奇金淋巴瘤患者 2、 年龄18 岁且
2、80 岁 3、 ECOG 评分 2 分 4、 淋巴瘤初始治疗患者 5、 现化疗方案中包含多柔比星脂质体注射液 6、 既往无恶性肿瘤病史且无同时发生其他肿瘤 7、 患者或其法定代理人必须在进行任何研究特殊检查或程序前提供书面知情同意 任何选择为任何选择为“否否”，则该患者不能入选，则该患者不能入选 年月日 第 3 页页 ，共 107 页页 排除标准排除标准 排除标准项目排除标准项目 是是 否否 1、 妊娠阳性患者 2、 具有严重感染或传染性疾病患者 3、 其他并发且不受控制的被研究者认为将影响患者对研究参与的医学状况 任何选择为任何选择为“是是”，则该患者不能入选，则该患者不能入选 注：未入选的
3、患者，后续表格无需填写。注：未入选的患者，后续表格无需填写。 第 4 页页 ，共 107 页页 人口学资料及疾病诊断人口学资料及疾病诊断 诊断日期：诊断日期： 出生日期：出生日期： 性别：性别： 男 女 身高：身高： cm 体重：体重： kg 吸烟史：吸烟史： 否 是 吸烟_年，每天_包 药物过敏史：药物过敏史： 否 是 药物名称药物名称：_ ECOG 评分：评分： 0 分 1 分 2 分 淋巴瘤手术史：淋巴瘤手术史： 无 有 手术名称手术名称：_ 拍照上传入院记录拍照上传入院记录 年月日年月日 第 5 页页 ，共 107 页页 既往既往/伴随疾病伴随疾病 既往是否患过或当前是否存在以下疾病：
4、既往是否患过或当前是否存在以下疾病： 是是 否否 若若“是是”，请填写下表：，请填写下表： 拍照上传入院记录拍照上传入院记录 具体疾病名称具体疾病名称 诊断日期诊断日期 当前是否痊愈当前是否痊愈 如是，痊愈日期如是，痊愈日期 近近 3 个月是否用药个月是否用药 呼吸道超敏反应性疾病 1 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 呼吸道超敏反应性疾病 2 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 呼吸道超敏反应性疾病 3 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日
5、 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 呼吸道超敏反应性疾病 4 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 呼吸道超敏反应性疾病 5 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 自身免疫性疾病 1 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 自身免疫性疾病 2 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 自身免疫性疾
6、病 3 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 自身免疫性疾病 4 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 自身免疫性疾病 5 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 肺部疾病 1 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 肺部疾病 2 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|
7、_|日 是 否 肺部疾病 3 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 肺部疾病 4 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 肺部疾病 5 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 慢性疾病 1 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 慢性疾病 2 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_
8、|月|_|_|日 是 否 慢性疾病 3 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 慢性疾病 4 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 慢性疾病 5 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 第 6 页页 ，共 107 页页 淋巴瘤疾病特征（基线期）淋巴瘤疾病特征（基线期） 临床分期：临床分期： I 期 II 期 III 期 IV 期 累及器官数目：累及器官数目： 累及器官名称：累及器官名称：（拍
9、照上传（拍照上传 PET-CT 或全身或全身 CT 报告报告） 肝 肾 脾 胃 骨骼 骨髓 皮肤 其他: B 症状：症状： 无 有 组织学亚型：组织学亚型：（拍照上传病理报告拍照上传病理报告） 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 黏膜相关淋巴组织淋巴瘤/边缘区淋巴瘤 外周 T 细胞淋巴瘤 血管免疫母细胞型淋巴瘤 ALK 阴性间变大细胞淋巴瘤 ALK 阳性间变大细胞淋巴瘤 结外 NK/T 细胞淋巴瘤-鼻型 侵袭性 NK/T 细胞白血病 伯基特淋巴瘤 其他_ 第 7 页页 ，共 107 页页 体格检查（基线期）体格检查（基线期） 手异常：手异常： 是 否 具体详情（皮肤改变，疼痛
10、等？）：具体详情（皮肤改变，疼痛等？）：_ 足异常：足异常： 是 否 具体详情（皮肤改变，疼痛等？）：具体详情（皮肤改变，疼痛等？）：_ 淋巴结异常：淋巴结异常： 是 否 拍照上传入院记录 第 8 页页 ，共 107 页页 治疗前实验室检查（第一次治疗）治疗前实验室检查（第一次治疗） 肺功能检查肺功能检查（所有项目必填）（所有项目必填） 呼吸系统阳性症状：呼吸系统阳性症状： 无 呼吸困难 发烧 胸痛 咳嗽 血痰 其他 详细描述：_ 肺功能实验室检查肺功能实验室检查（以下检查可直接拍照上传）（以下检查可直接拍照上传）： 胸部断层扫描（CT） 详细描述 _ V T (潮 气 量 ， L ) _ B
11、 F ( 呼 吸 频 率 ， l / m i n ) _ MV(分钟通气量，L/min) _ I C ( 深 吸 气 量 ， L ) _ E R V ( 补 呼 气 量 ， L ) _ VC max(最大肺活量，L) _ F V C ( 用 力 肺 活 量 ， L ) _ F E V 1 ( 1 秒 呼 出 量 ， L ) _ FEV1 % FVC(1 秒呼出量/用力肺活量比值，%) _ FEV1/VC max (%)(1 秒呼出量/ 最 大 肺 活 量 比 值 ， % ) _ FEV3 % FVC (3 秒呼出量/用力 肺 活 量 比 值 ， % ) _ P E F ( 呼 气 峰 流 速
12、， L / s ) _ MEF 75(用力呼气 75%的流量，L/s) _ MEF 50(用力呼气 50%的流_ 第 9 页页 ，共 107 页页 量，L/s) MEF 25(用力呼气 25%的流量，L/s) _ MMEF 75/25(呼出气体 25%-75%肺容积平均流速（呼气中期流速） ，L/s) _ FEF50/FIF50 (50%FVC 时的用力呼气流量/在 50%FIVC 时用力吸气流速,%) _ V backextrapol. % FVC ( 外 推 容 量 比 , % ) _ MVV(最大自主通气量， L/min) _ FEV 1*30(1 秒呼出量*30，L/min) _ DL
13、co-SB(一氧化碳弥散功能，m m o l / m i n / k P a ) _ DLco/VA(一氧化碳弥散功能/肺 泡 通 气 量 比 值 ，m m o l / m i n / k P a / L ) _ V A ( 肺 泡 通 气 量 , L ) _ T L C - S B ( 肺 总 量 ， L ) _ FRC-SB(功能残气量，L) _ R V - S B ( 残 气 容 积 ， L ) _ RV/TLC (%)-SB(残气容积/肺总量比值，%) _ 心功能检查心功能检查（以下各项检查可直接拍照上传）（以下各项检查可直接拍照上传） 心 电 图 描 述 _ 第 10 页页 ，共 1
14、07 页页 心 脏 超 声 描 述 _ 肺 动 脉 压 力 ： _ L V E F （ % ） _ 血常规检查血常规检查（以下检查可直接拍照上传，上传后即可知道每个中心指标正常范围）（以下检查可直接拍照上传，上传后即可知道每个中心指标正常范围） 白细 胞计数 （109/L） _ 红细胞计数（101 2/L） _ 血 红 蛋 白 （ g / L ） _ 血小 板计数 （ 109/ L） _ 淋巴细胞计数（109/L） _ 单核细胞计数（109/L） _ 中性粒细胞计数（109/L） _ 嗜酸性粒细胞计数（106/L） _ 生化检查生化检查（以下检查可直接拍照上传）（以下检查可直接拍照上传） 前
15、白 蛋 白 （ m g / L ） _ 丙 氨 酸 转 氨 酶 （ U / L ） _ 天冬氨酸氨基转移酶（U/L） _ 总 胆 红 素 （ m o l / L ） _ 碱 性 磷 酸 酶 （ U / L ） _ 总 蛋 白 （ g / L ） _ 白 蛋 白 （ g / L ） _ 尿 素 氮 （ m m o l / L ） _ 肌 酐 （ m o l / L ） _ 尿 酸 （ m o l / L ） _ 第 11 页页 ，共 107 页页 乳 酸 脱 氢 酶 （ U / L ） _ 血 2 微球蛋白（g/L） _ 尿 B2 微球蛋白（g/L） _ P r o - B N P （ p g
16、/ m l ） _ 疾病治疗（第一次治疗）疾病治疗（第一次治疗） （若药物使用情况在出院小结中已经明确写明，可直接拍摄患者出院小结） 抗淋巴瘤药抗淋巴瘤药 给药方式给药方式 每 日每 日剂 量剂 量1 剂量剂量单位单位2 用法用法 (如如 biw) 开始用药日开始用药日期期 结 束 用 药结 束 用 药日期日期 是 否 有 剂 量 调是 否 有 剂 量 调整， 若是， 请提供整， 若是， 请提供原因原因 口服 舌下 直肠 肌注 静脉 皮下 呼吸道给药 经皮给药 |_|_|_|_|年 |_|_| 月|_|_|日 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是，原因：_ 否 口服 舌下 直肠 肌
17、注 静脉 皮下 呼吸道给药 经皮给药 |_|_|_|_|年 |_|_| 月|_|_|日 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是，原因：_ 否 口服 舌下 直肠 肌注 静脉 皮下 呼吸道给药 经皮给药 |_|_|_|_|年 |_|_| 月|_|_|日 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是，原因：_ 否 口服 舌下 直肠 肌注 静脉 皮下 呼吸道给药 经皮给药 |_|_|_|_|年 |_|_| 月|_|_|日 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是，原因：_ 否 第 12 页页 ，共 107 页页 口服 舌下 直肠 肌注 静脉 皮下 呼吸道给药 经皮给药 |_|_|
18、_|_|年 |_|_| 月|_|_|日 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是，原因：_ 否 口服 舌下 直肠 肌注 静脉 皮下 呼吸道给药 经皮给药 |_|_|_|_|年 |_|_| 月|_|_|日 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是，原因：_ 否 注： 1.每日剂量填写每日总剂量； 2.剂量单位按以下代号选择：1.mg；2.ml；3.g；4.L；5.IU；6.U；7.ug；8.滴；9.片；10.丸；11.粒；12.袋；13.支；14.瓶；15.盒；16.剂；上述范围之外的单位则直接注明。 （若药物使用情况在出院小结中已经明确写明，可直接拍摄患者出院小结） 合并用药合
19、并用药 给药方式给药方式 每日每日 剂量剂量1 剂量剂量 单位单位2 用法用法 （如（如 biw） 开始用药日期开始用药日期 结束用药日结束用药日期期 是否有剂是否有剂量调整，量调整，若是，请若是，请提供原因提供原因 长效粒细胞集落刺激因子 口服 冲服 雾化 皮下注射 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是，原因：_否 乙酰半胱氨酸 口服 冲服 雾化 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是，原因：_否 其他药物 1（名称） 口服 冲服雾化 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日
20、 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是，原因：_否 其他药物 2（名称） 口服 冲服 雾化 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是，原因：_ 否 注： 1.每日剂量填写每日总剂量； 第 13 页页 ，共 107 页页 2.剂量单位按以下代号选择：1.mg；2.ml；3.g；4.L；5.IU；6.U；7.ug；8.滴；9.片；10.丸；11.粒；12.袋；13.支；14.瓶；15.盒；16.剂；上述范围之外的单位则直接注明。 （若药物使用情况在出院小结中已经明确写明，可直接拍摄患者出院小结） 后续治疗均可以复制前一次治疗后续治疗
21、均可以复制前一次治疗 治疗后随访（第一次治疗）治疗后随访（第一次治疗） 非药物治疗非药物治疗名称名称 治疗目标治疗目标 开始治疗日期开始治疗日期 结束日期结束日期 仍在治疗仍在治疗 淋巴瘤 合并治疗 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 淋巴瘤 合并治疗 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 是 否 是否就诊：是否就诊： 是，就诊日期： 失访（至少经过 3 次电话联系确认） 本次是否疗效评估：本次是否疗效评估： 是 否 （上传影像评估报告，如 CT，PET-CT 等） CR： 是
22、 否 详细描述详细描述：_ PR： 是 否 详细描述详细描述：_ SD： 是 否 详细描述详细描述：_ PD： 是 否 详细描述详细描述：_ 疾病状态：疾病状态： 进展 未进展 生存状态：生存状态： 失访 生存 死亡 如果选择“失访”或“死亡”完成本次访视内容及研究总结页后结束研究。 呼吸系统阳性症状呼吸系统阳性症状（除了选“无”外，选择其他选项时建议肺功能检查，但（除了选“无”外，选择其他选项时建议肺功能检查，但 CT 必须做）必须做） 无 呼吸困难 发烧 胸痛 咳嗽 血痰 其他 详细描述详细描述：_ 是否发生间质性肺炎：是否发生间质性肺炎： 是，（拍照上传 CT 报告及影像） 否 间质性肺
23、炎原因间质性肺炎原因（若无间质性肺炎则不需要填写）（若无间质性肺炎则不需要填写）： 感染 病原菌名称（或填写“不明”）病原菌名称（或填写“不明”）：_ 淋巴瘤进展 年月日年月日 第 14 页页 ，共 107 页页 药物 其他原因 详细描述：详细描述：_ 间质性肺炎治疗方案间质性肺炎治疗方案（若无间质性肺炎则不需要填写）（若无间质性肺炎则不需要填写）：_ 间质性肺炎转归间质性肺炎转归（若无间质性肺炎则不需要填写）（若无间质性肺炎则不需要填写）： 呼吸系统阳性症状缓解 影像学改善 未愈 上次访视至今，是否发生心脏事件（若有，拍照上传心超、心电图等资料）上次访视至今，是否发生心脏事件（若有，拍照上传
24、心超、心电图等资料） LVEF（%） 具体数值：具体数值：_ 心力衰竭 1 2 3 4 5 转归：转归：_ 心包炎 1 2 3 4 5 转归：转归：_ 心肌炎 1 2 3 4 5 转归：转归：_ 限制性心肌病 1 2 3 4 5 转归：转归：_ 室性心律失常 1 2 3 4 5 转归：转归：_ 室上性心动过速 1 2 3 4 5 转归：转归：_ 心房颤动 1 2 3 4 5 转归：转归：_ 上次访视至今，是否发生手足综合征上次访视至今，是否发生手足综合征 手足综合征 1 2 3 4 5 转归：转归：_ 上次访视至今，是否发生白细胞及粒细胞减少上次访视至今，是否发生白细胞及粒细胞减少 白细胞下降
25、（109/L） 1 2 3 4 5 转归：转归：_ 中性粒细胞下降（109/L） 1 2 3 4 5 转归：转归：_ 上次访视至今，是否发生以下淋巴瘤治疗相关其他不良反应上次访视至今，是否发生以下淋巴瘤治疗相关其他不良反应 不良事件名称不良事件名称 严重程度（填写标准参考附表）严重程度（填写标准参考附表） 转归转归 恶心 1 2 3 4 5 呕吐 1 2 3 4 5 食管炎 1 2 3 4 5 腔粘膜炎 1 2 3 4 5 淋巴细胞计数下降（109/L） 1 2 3 4 5 血红蛋白下降（g/L） 1 2 3 4 5 血小板下降（109/L） 1 2 3 4 5 周围运动神经病变 1 2 3
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