医疗机构执业许可证有效期延续申请书.doc

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1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位 泉州经济技术开发区崇祥社区卫生服务站 (章)法定代表人 乐朝榕(主要负责人) (章)登记号 PDY00161DB2001(医疗机构代码)申 请 日 期 ： 2013年01月05日福建省卫生厅制填 表 说 明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证有效期延续时专用。2医疗机构代码 由登记机关按卫生部关于下发的通知（卫办发2002117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 3表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5表1服务对象 填写要求同4。6表

2、1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管部门的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。7. 表2在诊疗科目代码强的括号内用“”方式填报。8. 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏标明“门诊”字样。9. 表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并与备注栏注明“颈椎病专科”。10. 表3 在每项空格中填写相

3、应项目的人数。11表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。职工总数应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12.表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员记入“行政后勤人员”中。13.表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。14.表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。 “其他卫生技术人员

4、”包括防疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.表3-2管理人员 医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类记入“管理人员”的各项中，财务人员除外。16其他人员 医疗设备修配、卫生宣传等技术工作的人员。17.表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18. 表4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.表5出院人数 指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等肺病人等。20.表5

5、平均开放病床数 以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365/366天）除所得的商数。21.表5实际占用总床日数 指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数的总和。包括实际占用的临时床在内。22.表5实际开放总床日数 指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之和，不论该床是否被病人占用。23.表5出院者占用总床日数 指出院者住院日数的总和。24表5出院者平均住院日数计算公式: 出院者占用总床日数/出院人数25.表5床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数26.表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数/实际开放总床日数27表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总

6、数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 28表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 29. 表5 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日表1 医疗机构简况医疗机构名称：泉州经济技术开发区崇祥社区卫生服务站开业日期 ： 2003年7月 3日登记号(医疗机构代码) PDY00161DB2001所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其它 (2 )隶属 中央属 省

7、、自治区、直辖市属 直辖市地区、省辖市、地区(盟属)关系 省辖市区地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇)属村属其它 ( 9 )主管单位名称：泉州经济技术开发区社会事业局经营性质：政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性 (2)服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 (1)医疗机构地址：泉州经济技术开发区德泰路崇祥街98号电话：传真：邮政编码 ：法定代表人姓名：乐朝榕 性别：男主要负责人姓名：乐朝榕 性别：男出生年月：1968.06专业：临床医学出生年月：1968.06专业：临床医学职务：负责人 职称：主治医师职务：负责人 职称：主治医师最高学历：大学本科最高学历：大学本科占地面积

8、：120建筑面积：230 建筑面积中220 资金总计：30万元固定资金： 20万元流动资金：10万元注册资金：30万元服务方式 门诊 床位数：3张牙科诊椅数：0张备注：表2 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目 备注代码诊疗科目 备注01预防保健科07.儿科07.01 新生儿专业02全科医疗科07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业03.内科07.04 小儿呼吸专业03.01 呼吸内科专业07.05 小儿心脏病专业03.02 消化内科专业07.06 小儿肾病专业03.03 神经内科专业07.07 小儿血液病专业03.04 心血管内科专业07.08 小儿神经病学专业03.0

9、4.01 心血管病介入07.09 小儿内分泌专业03.05 血液内科专业07.10 小儿遗传病专业03.05.01造血干细胞移植07.11 小儿免疫专业03.05.02造血干细胞采集07.12 其他03.06 肾病内科专业03.07 内分泌专业08.小儿外科03.08 免疫学专业08.01 小儿普通外科专业03.09 变态反应学专业08.02 小儿骨科专业03.10 老年病专业08.03 小儿泌尿外科专业03.11 其他08.04 小儿胸心外科专业04.外科08.05 小儿神经外科专业04.01 普通外科专业08.06 其他04.01.01肝脏移植项目04.01.02胰腺移植项目09.儿童保健

10、科04.01.03小肠移植项目09.01 儿童生长发育专业04.02 神经外科专业09.02 儿童营养专业04.03 骨科专业09.03 儿童心理卫生专业04.04 泌尿外科专业09.04 儿童五官保健专业04.04.01肾脏移植项目09.05 儿童康复专业04.05 胸外科专业09.06 其他04.05.01肺脏移植项目04.06 心脏大血管外科专业10.眼科04.06.01心脏移植项目 04.07 烧伤科专业11.耳鼻咽喉科04.08 整形外科专业11.01 耳科专业04.09 其他11.02 鼻科专业 11.03 咽喉科专业05.妇产科11.04 其他05.01 妇科专业 05.02 产

11、科专业12.口腔科05.03 计划生育专业12.01 口腔内科专业05.04 优生学专业12.02 口腔颌面外科专业05.05 生殖健康与不孕症专业12.03 正畸专业05.06 其他12.04 口腔修复专业 12.05 口腔预防保健专业06.妇女保健科12.06 其他06.01. 青春期保健专业 06.02. 围产期保健专业13.皮肤科06.03. 更年期保健专业13.01 皮肤病专业06.04. 妇女心理卫生专业13.02 性传播疾病专业06.05. 妇女营养专业13.03 其他06.06. 其他代码诊疗科目 备注代码诊疗科目 备注14.医疗美容科30.医学检验科14.01 美容外科30.

12、01 临床体液、血液专业14.02 美容牙科30.02 临床微生物学专业14.03 美容皮肤科30.03 临床化学检验专业14.04 美容中医科30.04 临床免疫、血清学专业30.05 其他15.精神科15.01 精神病专业31.病理科15.02 精神卫生专业 15.03 药物依赖专业32.医字影像科15.04 精神康复专业32.01 X线诊断专业15.05 社区防治专业32.02 CT诊断专业15.06 临床心理专业32.03 磁共振成像诊断专业15.07 司法精神专业32.04 核医学专业15.08 其他32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业16.感染性疾病科32.07 脑电及

13、脑血流图诊断专业16.01 肠道传染病专业32.08 神经肌肉电图专业16.02 呼吸道传染病专业32.09 介入放射学专业16.03 肝炎专业32.10 放射治疗专业16.04 虫媒传染病专业32.11 其他16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业50.中医科16.07 其他50.01 内科专业50.02 外科专业17.结核病科50.03 妇产科专业 50.04 儿科专业18.地方病科50.05 皮肤科专业 50.06 眼科专业19.肿瘤科50.07 耳鼻咽喉科专业 50.08 口腔科专业20.急诊医学科50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业21.康复医学科50.11 肛

14、肠科专业 50.12 老年病科专业 22.运动医学科50.13 针炙科专业 50.14 推拿科专业23.职业病科50.15 康复医学专业23.01 职业中毒专业50.16 急诊科专业23.02 尘肺专业50.17 预防保健科专业23.03 放射病专业50.18 其他23.04 物理因素损伤专业 23.05 职业健康监护专业51.民族医学科23.06 其他51.01 维吾尔医学 51.02 藏医学24.临终关怀科51.03 蒙医学 51.04 彝医学25.特种医学与军事医学科51.05 傣医学51.06 其他26.麻醉科 52.中西医结合科27.疼痛科表3 人 员 情 况职工总数：11其中卫生技

15、术人员数：10其他技术人员数：1行政后勤人员数：其中执业医师数：4 执业助理医师数： 注册护士数：4中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其他2西医医生主任医师副主任医师主治医师医师医士11中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士1西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士1护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士4放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫生技术人员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教管理人员

16、主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任医师副主任医师主治医师医师医士1主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财务人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生： 表4 仪器设备情况名 称数 量名 称数 量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（

17、4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上（7）500mA X光机（16）血液透析机（8）800mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA X光机普通设备1、 血常规2、 尿常规3、 心电图4、 显微镜等常规检查设备5、 红外线治疗仪6、 X光片读片器7、 雾化器注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表5 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人 次急诊诊疗人 次入院人次出 院人 次平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数 出院者占用总床日床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次

18、收 入来 源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他支出 （万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购 置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经 费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他表6 受理、审查、核准执业许可证有效期延续受 理人 员意 见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查、核实）人员意见签字： 年 月 日 签字： 年 月 日表7 核准执业许可证有效期延续事项登记号： 核准执业许可证有效期延续事项名 称：地 址：法定代表人(主要负责人)：所有制形式：服务对象：服务方式：注册资金（资本）：诊疗科目：床位(牙椅)：备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日