建设工程质量检测机构资质申请表（延期）.doc

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1、附件二建设工程质量检测机构资质延期申请表机构名称： 填报日期： 年 月 日 中华人民共和国建设部制填 表 须 知一、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、 本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、 申请时需要提供的材料：1.检测机构资质申请表一式二份；2.工商营业执照原件及复印件；3.与所申请检测资质范围相对应的省级以上计量认证证书及计量认证证书附表原件及复印件；4.原工程质量检测机构资质证书正、副本复印件（新设立检测机构免）5.单位负责人及专职技术负责人、质量负责人的任

2、职文件、个人简历、身份证、学历证、职称证、检测机构自行组织培训或自行委托其他单位培训的技术人员培训合格证明材料；6.注册工程师职称证、执业资格证、注册证原件及复印件；7.技术人员的职称证书、身份证、检测机构自行组织培训或自行委托其他单位培训的证明材料、劳动合同和社会保险证明材料的原件及复印件；8.主要检测仪器、设备清单及其计量检定/校准合格证复印件；9.检测机构管理制度及质量控制措施（应符合现行房屋建筑和市政基础设施工程质量检测技术管理规范的要求并且含主要检测参数模拟原始记录和检测报告各一份）五、填写时如需加页，应用A4型纸。六、本表一式三份，省、自治区、直辖市建设行政主管部门、当地建设行政主

3、管部门、检测机构各存一份。一、检测机构法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的建设工程质量检测机构资质申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为，资质申报资料的执业人员未同时在其它企业执业。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日二、机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传 真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关注册资金经济性质计量认证证书号发证机关法定代表人职务

4、职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）申请检测范围地基基础工程检测 (第 项） 主体结构工程检测 (第 项） 建筑幕墙工程检测 (第 项） 钢结构工程检测 (第 项） 见证取样检测 (第 项）备注三、法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实 本人签字： 年 月 日四、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何

5、校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字： 年 月 日五、检测类别、内容及相对应资质的检测人员情况表检测类别与申请资质相关的主要检测人员情况姓名职称证、注册证类别及证书编号专业学历检测上岗证号检测年限备注主体结构现场检测XXX工程师B08103011400000051土木工程本科0743002201110XXX结构工程师S1443013130,工程师B08103011400000033土木工程本科074300220023XXX工程造价专科074300220154XXX建筑工程技术专科07430

6、0220015XXX交通工程本科 074300220203XXX助理工程师C08041140100000037工民建本科 07430022006 14XXX土木工程本科074300220174XXX工程师B08103011400000034道路与桥梁本科07430022007 8XXX工程师B08073011600000033建筑工程本科07430022008 9XXX建筑工程技术本科074300220032检测类别与申请资质相关的主要检测人员情况姓名职称证、注册证类别及证书编号专业学历检测上岗证号检测年限备注地基基础检测XXX工程师B08103011400000051土木工程本科074300

7、2201110XXX建筑工程专科074300220015XXX工程师B08113011400000012土木工程专科074300220188XXX土木工程本科074300220174XXX工程师B08103011400000034道路与桥梁本科 074300220077XXX工程师B08073011600000033建筑工程本科 074300220089XXX高级工程师 A081310000000000378土木工程本科 0743002201316XXX高级工程师 A080710000000000599土木工程本科 074300220127XXX助理工程师 C08031140100000023

8、土木工程本科0743002201415XXX岩土工程师AY064300166,工程师B08103011400000033桥梁与隧道工程博士073101340091注：1、检测类别应填写：见证取样检测、地基基础检测等名称,每类检测资质均应单独填写此表。2、本表所列检测人员数量必须满足建设工程质量检测管理办法规定的要求。3、其他应说明的情况也可标注备注栏中。六、本机构专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码取得检测证书类别从事检测工作年限七、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度