呼和浩特市因病或非因工劳动能力鉴定申请表.doc
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因病或非因工劳动能力鉴定申请表姓 名出生年月近期一寸彩照性 别联系电话身份证号伤病发生时 间主要诊断（疾病名称）人员类别单位在职人员 个体灵活就业人员 勾选单位在职人员后，*为必填内容*工作单位*联系人电话*单位地址伤病情况及医疗经过(简要描述)本人或近亲属签字年 月 日*单位意见（签字、盖章）年 月 日
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