世界卫生组织生存质量测定量表【模板范本】.doc

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1、世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL00)姓名_ 性别_ 年龄_指导语：这份问卷是要了解您对自己的生活质量、健康状况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案.所有问题都请您按照自己的标准，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。下列问题是问前两星期中的某些事情,诸如快乐或满足之类积极的感受。问题均涉及前两个星期。1、您对自己的疼痛或不舒服担心吗？1。根本不担心2.很少担心3。担心（一般)4.比较担心5.极担心2、您在对付疼痛或不舒服时有困难吗？1。根本没困难2。很少有困难3。有困难(一般）4。

2、比较困难5。极困难3、您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1。根本不妨碍2。很少妨碍3。有妨碍(一般)4.比较妨碍5.极妨碍4、您容易累吗？1.根本不客易累2.很少容易累3。容易累(一般）4。比较容易累5.极容易累5、疲乏使您烦恼吗？1.根本不烦恼2。很少烦恼3。烦恼（一般)4.比较烦恼5.极烦恼6、您睡眠有困难吗？1。根本没困难2.很少有困难3。有困难(一般）4。比较困难5。极困难7、睡眠问题使您担心吗?1。根本不但心2.很少担心3.担心（一般)4。比较担心5.极担心8、您觉得生活有乐趣吗?1.根本没乐趣2。很少有乐趣3.有乐趣（一般）4.比较有乐趣5。极有乐趣9、您觉得未来会好吗?1。

3、根本不会好2。很少会好3。会好(一般)4。会比较好5.会极好10、在您生活中有好的体验吗？1.根本没有2。很少有3。有（一般）4。比较多5。极多11、您能集中注意力吗？1。根本不能2.很少能3。能（一般）4.比较能5.极能12、您怎样评价自己？1。根本没价值2.很少有价值3.有价值（一般)4.比较有价值5.极有份值13、您对自己有信心吗？1。根本没信心2。很少有信心3。有信心（一般)4。比较有信心5。极有信心14、您的外貌使您感到压抑吗？1.根本投压抑2。很少有压抑3.有压抑(一般)4.比较压抑5.极压抑15、您外貌上有无使您感到不自在的部分？1.根本没有2.很少有3.有(一般)4.比较多5。

4、极多16、您感到忧虑吗?1。根本没忧虑2。很少有忧虑3。有忧虑(一般)4。比较忧虑5。极忧虑17、悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗？1.根本没妨碍2。很少有妨碍3。有妨碍(一般）4。比较妨碍5.极妨碍18、忧郁的感觉使您烦恼吗？1。根本不烦恼2。很少烦恼3。烦恼（一般）4。比较烦恼5.极烦恼19、您从事日常活动时有困难吗？1。根本没困难2。很少有困难3.有困难（一般）4.比较困难5。极困难20、日常活动受限制使您烦恼吗?1。根本不烦恼2。很少烦恼3.烦恼(一般)4。比较烦恼5.极烦恼21、您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗?1.根本不需要2.很少需要3。需要(般）4.比较需要5.极需要2

5、2、您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1.根本不需要2.很少需要3.需要(般）4。比较需要5。极需要23、您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗？1。根本不依赖2。很少依赖3.依赖（一般)4。比较依赖5。极依赖24、生活中，您觉得孤单吗?1.根本不孤单2.很少孤单3。孤单（一般）4.比较孤单5.极孤单25、您在性方面的需求得到满足吗？1。根本不满足2.很少痛足3。满足（一般）4.多数满足5.完全满足26、您有性生活困难的烦恼吗？1.根本没烦恼2。很少有烦恼3。有烦恼（一般)4.比较烦恼5.极烦恼27、日常生活中您感受安全吗？1.根本不安全2.很少安全3.安全(-般)4。比较安全5。极安全28、您

6、觉得自己居住在一个安全和有保障的环境里吗？1。根本没安全保障2。很少有安全保障3。有安全保障（一般)4.比较有安全保障总有安全保障29、您担心自己的安全和保障吗？1.根本不担心2.很少担心3。担心（一般)4。比较担心5.极担心30、您住的地方舒适吗？1.根本不舒适2。很少舒适3.舒适（一般）4.比较舒适5.极舒适31、您喜欢自己住的地方吗？1.根本不喜欢2。很少喜欢3。喜欢（一般）4.比较喜欢5。极喜欢32、您有经济困难吗?1.根本不困难2。很少有困难3.有困难(一般)4。比较困难5.极困难33、您为钱财担心吗？1.根本不但心2。很少担心3。担心（一般）4。比较担心5.极担心34、您容易得到好

7、的医疗服务吗？1.根本不容易得到2。很少容易得到3。容易得到(一般）4。比较容易得到5。极容易得到35、您空闲时间享受到乐趣吗？1.根本没乐趣2。很少有乐趣3.有乐趣(一般)4.比较有乐趣5。极有乐趣36、您的生活环境对健康好吗？1.根本不好2。很少好3.好（一般)4。比较好5。极好37、居住地的噪声问题使您担心吗？1。根本不担心2.很少担心3。担心(一般)4.比较担心5.极担心38、您有交通上的困难吗？1.根本没困难2。很少有困难3.有困难（一般）4.比较困难5。极困难39、交通上的困难限制您的生活吗？1.根本没限制2.很少有限制3.有限制(一般)4.比较限制5。极限制下列问题是问过去两星期

8、内您做某些事情的能力是否安全“完全、十足”，问题均涉及前两星期。40、您有充沛的精力去应付日常生活吗？1.根本没精力2.很少有精力3.有精力(一般)4。多数有精力5.完全有精力41、您觉得自己的外形过得去吗？1.根本过不去2。很少过得去3。过得去(一般）4。多数过得去5.完全过得去42、您能做自己日常生活的事情吗?1.根本不能2.很少能3。能(一般)4。多数能5.完全能43、您依赖药物吗？1。根本不依赖2.很少依赖3.依赖（一般)4。多数依赖5。完全依赖44、您能从他人那里得到您所需要的支持吗？1。根本不能2.很少能3.能（一般）4。多数能5.完全能45、当需要时您的朋友能依靠吗？1。根本不能

9、依靠2。很少能依靠3。能依靠(一般)4.多数能依靠5。完全能依靠46、您住所的质量符合您的需要吗?1.根本不符合2。很少符合3.符合（一般)4.多数符合5.完全符合47、您的钱够用吗？1.根本不够用2。很少够用3。够用(-殷）4.多数够用5.完全够用48、在日常生活中您需要的信息都齐备吗?1。根本不齐备银少齐备3.齐备（一般)4。多数齐备5.完全齐备49、您有机会得到自己所需要的信息吗？1。根本没机会2.很少有机会3。有机会（一般)4.多数有机会5.完全有机会50、您有机会进行休闲活动吗？1。根本没机会2。很少有机会3。有机会(一般)4.多数有机会5.完全有机会51、您能自我放松和自找乐趣吗？

10、1。根本不能2。很少能3.能（一般)4.多数能5.完全能52、您有充分的交通工具吗?1.根本没有2.很少有3.有（一般）4.多数有5。完全有下面的问题要求您对前两星期生活的各个方面说说感觉是如何的“满意、高兴或好”，问题均涉及前两星期。53、您对自己的生存质量满意吗？1。很不满意2。不满意3。即非满意也非不满意4.满意5。很满意54、总的来讲,您对自己的生活满意吗？1。很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5。很满意55、您对自己的健康状况满意吗?1。很不满意2。不满意3.即非满意也非不满意4.满意5。很满意56、您对自己的精力满意吗？1.很不满意2.不满意3。即非满意也非不满意4.

11、满意5.很满意57、您对自己的睡眠情况满意吗？1.很不满意2。不满意3.即非满意也非不满意4.满意5。很满意58、您对自己学习新事物的能力满意吗？1.很不满意2.不满意3。即非满意也非不满意4。满意5。很满意59、您对自己作决定的能力满意吗？1.很不满意2.不满意3。即非满意也非不满意4。满意5。很满意60、您对自己满意吗？1。很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4。满意5。很满意61、您对自己的能力满意吗？1。很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4。满意5。很满意62、您对自己的外形满意吗?1。很不满意2。不满意3.即非满意也非不满意4。满意5.很满意63、您对自己做日常生活事情的能

12、力满意吗？1。很不满意2.不满意3。即非满意也非不满意4.满意5.很满意64、您对自己的人际关系满意吗？1。很不满意2.不满意3。即非满意也非不满意4.满意5.很满意65、您对自己的性生活满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5。很满意66、您对自己从家庭得到的支持满童吗？1。很不满意2.不满意3。即非满意也非不满意4。满意5.很满意67、您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?1。很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4。满意5.很满意68、您对自己供养或支持他人的能力满意吗？1.很不满意2。不满意3。即非满意也非不满意4.满意5。很满意69、您对自己的人身安全和保障满意

13、吗？1.很不满意2。不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意70、您对自己居住地的条件满意吗？1。很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意71、您对自己的经济状况满意吗？1。很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意72、您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？1。很不满意2。不满意3.即非满意也非不满意4。满意5.很满意73、您对社会福利服务满意吗？1。很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4。满意5。很满意74、您对自己学习新技能的机会满意吗？1。很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4。满意5。很满意75、您对自己获得新信息的机会满意吗?1.很不

14、满意2.不满意3.即非满意也非不满意4。满意5.很满意76、您对自己使用空闲时间的方式满意吗?1。很不满意2.不满意3。即非满意也非不满意4.满意5。很满意77、您对周围的自然环境(比如；污染、气候、噪声、景色）满意吗？1.很不满意2。不满意3.即非满意也非不满意4。满意5。很满意78、您对自己居住地的气候满意吗？1。很不满意2。不满意3.即非满意也非不满意4。满意5.很满意79、你对自己的交通情况满意吗？1。很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4。满意5.很满意80、您与家人的关系愉快吗？1。很不愉快2.不愉快3.即非愉快也非不愉快4.愉快5.很愉快81、您怎样评价您的生存质量？1.很差

15、2。差3.不好也不差4.好5。很好82、您怎样评价您的性生活?1。很差2。差3。不好也不差4.好5。很好83、您睡眠好吗?1.很差2。差3。不好也不差4。好5。很好84、您怎样评价自己的记忆力?1。很差2。差3。不好也不差4.好5.很好85、您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量？1.很差2。差3。不好也不差4。好5。很好下列问题有关您感觉或经历某些事情的“频繁程度”,问题均涉及前两星期.86、您有疼痛吗？1.没有疼痛2。偶尔有疼痛3。时有时无4.经常有疼痛5.总是有疼痛87、您通常有满足感吗?1。没有满足感2。偶尔有满足感3.时有时无4。经常有满足感5。总是有满足感88、您有消极感受吗？（如

16、情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）1。没有消极感受2。偶尔有消极感受3。时有时无4.经常有消极感受5.总是有消极感受以下问题有关您的工作，这里工作是指您所进行的主要活动。问题均涉及前两星期。89、您能工作吗？1。根本不能2.很少能3。能(一般）4.多数能5。完全能90、您觉得您能完成自己的职责吗?1.根本不能2。很少能3。能（一般）4。多数能5。完全能91、您对自己的工作能力满意吗？1。很不满意2。不满意3.即非满意也非不满意4。满意5.很滴意92、您怎样评价自己的工作能力？1.很差2。差3.不好也不差4。好5。很好以下问题问的是您在前两星期中“行动的能力如何，这里指当您想做事情或需要做事情的时候移

17、动身体的能力。93、您行动的能力如何？1。很差2.差3。不好也不差4.好5。很好94、行动困难使您烦恼吗？1。根本不烦恼2.很少烦恼3.烦恼(一般）4。比较烦恼5。极烦恼95、行动困难影响您的生活方式吗?1.根本不影响2.很少影响3.影响(一般）4.比较影响5。极影响96、您对自己的行动能力满意吗？1。很不满意2。不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意以下问题有关您个人信仰，以及这些如何影响您的生存质量。这些问题有关宗教、神灵和其它信仰，这些问题也涉及前两个星期。97、您的个人信仰增添您生活的意义吗？1。根本没增添2.很少有增添3。有增添(一般）4.有比较大增添5.有极大增添98、您觉

18、得自己的生活有意义吗？1。根本没意义2.很少有意又3.有意义（一般）4.比较有意又5.极有意义99、您的个人信仰给您力量去对待困难吗？1。根本没力量2。很少有力量3.有力量（一般)4。有比较大力量5.有极大力量100、您的个人信仰帮助您理解生活中的困难吗?1。根本没帮助2。很少有帮助3.有帮助（一般)4。有比较大帮助5。有极大帮助附加问题:101、家庭摩擦影响您的生活吗？1.根本不影响2.很少影响3。影响(一般)4.有比较大影响5。有极大影响102、您的食欲怎么样?1。很差2.差3。不好也不差4.好5。很好如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康。社会关系和周围环境等方面)给自己的生存质量打一个总分,您打多少分？(满分为00分） 分